II.

SKENARIO

SKENARIO 2

4.1 Skenario 3

Ada apa dengan Anakku

An. Bogi, laki-laki berusia 14 tahun, diantar ke IGD RS UIN oleh ibunya dengan keluhan nyeri
pada buah zakar bagian kanan. Nyeri dirasakan mendadak, spontan dan terus menerus setelah
bangun tidur. Nyeri dirasakan terutama saat duduk atau saat buah zakar disentuh. Pasien juga
mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang menjalar dari nyeri pada buah zakar. Pasien
mengeluhkan mual dan muntah, terutama saat makan. Riwayat BAB normal, riwayat BAK
tidak ada keluhan. Riwayat demam tidak ada.

Riwayat kelahiran : lahir kurang bulan (8 bulan 2 minggu), berat badan lahir sesuai masa
kehamilan. Lain-lain dalam batas normal

Pemeriksaan fisik didapatkan :

keadaan umum tampak sakit sedang, VAS 5

GCS 456 TD 105/70 Nadi 98x/m RR 16x/m.

Kepala Leher : an-/- ict -/- pembesaran KGB -

Thorax : Rh -/- Wh -/- suara vasicular

Abdomen : Round, soefl, defans muscular -, McBurney Point Pain –

Genitalia : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum
kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan dengan posisi
sumbu panjang testis kanan lebih horizontal. Scrotum kanan terasa nyeri saat
disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal
(Phren test). Pemeriksaan refleks kremaster -/+. Transiluminasi -

Extremitas : no edema

1
 Pemeriksaan Laboratorium :

Dokter merencanakan tindakan operasi (eksplorasi testis dextra kp orchidopexy destra kp

orchidectomy D), dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat menyebabkan
kemandulan apabila tidak dioperasi.

Keyword : nyeri buah zakar, lahir kurang bulan, skrotum asimetris, phren test+

4.1.1 Tujuan Pembelajaran tutorial scenario 3

Adapun tujuan pembelajaran yang ingin dicapai dari skenario 3 blok urogenital adalah
sebagai berikut :
1. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor resiko torsio testis
2. Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme terjadinya torsio testis
3. Mahasiswa mampu menjelaskan kriteria diagnosis yang meliputi gejala tanda ,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang torsio testis

2
 4. Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosis banding torsio testis
5. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan awal torsio testis
6. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi torsio testis

2.1.2 Penjabaran seven jumps dalam skenario 3

Langkah 1 :
Phren test : pemeriksaan fisik untuk membedakan antara nyeri testis yang disebabkan oleh
proses infeksi ataukah torsio testis. Hasil test dinyatakan : pada phren test nyeri menetap
atau nerkurang. Nyeri dapat berkurang bila skrotum diangkat ke atas karena pengangkatan
ini akan mengurangi regangan pada testis dan funiculus spermaticus yang sedang meradang
karrena proses infeksi atau inflamasi, sehingga jika pada pemeriksaan phren test nyeri
berkurang maka akan mengarah ke arah infeksi, namun jika nyeri menetap maka curiga
suatu torsia dimana pada torsio nyeri Karena peluntiran pada neurovascularpada funiculus
spermaticus.
Transiluminasi : Penerawangan pada isi skrotum. Pemeriksaan penerawangan dilakukan
pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Jika isi skrotum
tampak menerawang berarti berisi cairan kistus dan dikatakan sebagai transiluminasi positif
atau diafanoskopi positif. Dan sebaliknya
Refleks kremaster : Menggoreskan paha bagian dalam bawah, positif bila skrotum sisi yang
sama naik / kontriksi ( sesuai dengan dermatom L 1-2 )
Eksplorasi testis: Dilakukan untuk melihat testis secara langsung melalui pembedahan
terbuka, tindakan ini bersifat diagnostik dan terapeutik. Diagnostic artinya merupakan
tindakan untuk memastikan apakah ankut skrotum berasal dari peluntiran funiculus
spermaticus ataukah karena infeksi. Prosedur ini dikerjakan ketiga diagnose masih samar-
samar atau secara jelas mengarah ke torsio testis
Orchidopexy : operasi untuk mengkoreksi dan memfiksasi tetstis pada tunica dartos,
dikerjakan jika saat eksplorasi testis, didapatkan testis viable
Orchidectomy : yaitu mengangkat testis diindikasikan pada testis yang tidak viable.
Langkah 2 : Merumuskan Permasalahan Sesuai Skenario
1. Kenapa timbul nyeri buah zakar?
2. Kenapa reflex kremaster hilang?
3. Kenapa pada phren test nyeri menetap?

3
 4. Kenapa hasil laboratorium relatif normal?
5. Kenapa dokter menyarankan operasi?

Langkah 3 : Brainstorming

1. Kenapa timbul nyeri buah zakar ?

Jawab : nyeri buah zakar bersumber dari peluntiran buah zakar, terjadinya proses
inflamasi. Inflamasi merupakan respon dari suatu organisme terhadap patogen dan
alterasi mekanis dalam jaringan, berupa rangkaian reaksi yang terjadi pada tempat
jaringan yang mengalami cedera, seperti karena terbakar, atau terinfeksi. Radang atau
inflamasi adalah satu dari respon utama sistem kekebalan terhadap infeksi dan iritasi.
Inflamasi distimulasi oleh faktor kimia (histamin,bradikinin, serotonin, leukotrien, dan
prostaglandin) yang dilepaskan oleh sel yang berperan sebagai mediator radang di dalam
sistem kekebalan untuk melindungi jaringan sekitar dari penyebaran infeksi.20 Radang
mempunyai tiga peran penting dalam perlawanan terhadap infeksi: memungkinkan
penambahan molekul dan sel efektor ke lokasi infeksi untuk meningkatkan performa
makrofag menyediakan rintangan untuk mencegah penyebaran infeksi mencetuskan
proses perbaikan untuk jaringan yang rusak. Salah satu parameter yang digunakan untuk
melihat tingkat inflamasi adalah dengan penilaian gambaran histopatologi. Pada kasus
torsio testis dikenal dengan sistem scoring berdasarkan kriteria Cosentino.

4
2. Kenapa reflex kremaster hilang?
Jawab :

Karena saraf pada funiculus ikut terpeluntir

3. Mengapa pada phren test nyeri menetap?

Jawab :

Saat dilakukan phren test, peluntiran pada vaskuler tetap ada sehigga tidak memeberikan
perubahan nyeri

4. Mengapa hasil laboratorium relative normal?

Jawab :

Karena tidak terjadi infeksi sehingga tidak ditemukan leukositosis. Demikian juga tidak
ditemukan leukosituria, bakteriuria ataupun eritrosituria. Dimana semua parameter lab
ini hamper selalu meningkat pada kasus infeksi (epididymitis atau orchitis)

5. Kenapa dokter menyarankan operasi?

Jawab :

Untuk dilakukan koreksi berupa orchidopexy pada testis ipsilateral yang masih viable
atau orchidectomy jika tidak viable. Untuk dilakukan orchidopexy pada testis
kontralateral, bertujuan untuk mencegah terjadinya torsio pada tetis kontralateral dimasa
depan

5
Langkah 4 : Melakukan inventarisasi permasalahan secara sistematis, penjelasan
lebih mendalam dan jika mungkin melakukan analisis serta membuat peta masalah

Bogi Etiologi

14 tahun Factor resiko

Nyeri buah zakar

Tampak sakit sedang

 scrotum kiri tampak lebih besar dibanding

Lahir kurang bulan scrotum kanan, Kriteria dx
 Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan
dengan posisi sumbu panjang testis kanan
lebih horizontal.
 (Phren test).
 Refleks kremaster -/+
 Transiluminasi -

tindakan operasi (eksplorasi testis dextra kp orchidopexy

destra kp orchidectomy D) tatalaksana

kemandulan komplikasi

Dokter merencanakan dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat

menyebabkan kemandulan apabila tidak dioperasi.

Langkah 5 : Merumuskan tujuan pembelajaran

1. Mahasiswa mampu menjelaskan anatomi dan histologi testis

2. Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme terjadinya torsio testis

3. Mahasiswa mampu menjelaskan faktor resiko torsio testis

6
 4. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan fisik untuk menegakkan diagnosa
torsio testis

5. Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang untuk mengakkan

diagnosa torsio testis

6. Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosis banding torsio testis

7. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan torsio testis

8. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi torsio testis

Langkah 6 : Self Directed Learning

Langkah 7 : Menjelaskan tujuan pembelajaran dan membuat peta konsep

Peta konsep

Alur Pengelolaan Pasien ( untuk blok system)

S = Subjective
Keluhan utama : Nyeri buah zakar kanan
Riwayat Penyakit sekarang :
Nyeri dirasakan mendadak, spontan dan terus menerus setelah bangun tidur. Nyeri
dirasakan terutama saat duduk atau saat buah zakar disentuh.

7
Riwayat lain2 : Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang menjalar
dari nyeri pada buah zakar. Pasien mengeluhkan mual dan muntah, terutama saat
makan. Pasien lahir prematur
O = Objective
Pemeriksaan fisik didapatkan :
keadaan umum tampak sakit sedang, VAS 5
GCS 456 TD 105/70 Nadi 98x/m RR 16x/m.
Kepala Leher : an-/- ict -/- pembesaran KGB -
Thorax : Rh -/- Wh -/- suara vasicular
Abdomen : Round, soefl, defans muscular -, McBurney Point Pain –
Genitalia : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum
kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan dengan
posisi sumbu panjang testis kanan lebih horizontal. Scrotum kanan
terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scrotum
diangkat/digerakkan ke proksimal (Phren test). Pemeriksaan refleks
kremaster -/+. Transiluminasi -
Extremitas : no edema
A1 = Initial Assessment
Epididimitis akut.
Hernia skrotalis inkarserata
Hidrokel terinfeksi
Tumor testis
Edema skrotum
P1= Planning diagnostic
stetoskop Doppler
ultrasonografi Doppler
sintigrafi testis
A2= Assessment
Torsio Testis
P2= Plan
 Detorsi manual
 Operasi (Orkidopeksi, orkidektomi)

8
4.1.3 Dasar teori

TUJUAN PEMBELAJARAN & KATA KUNCI

TINJAUAN PUSTAKA
LO : Mahasiswa mampu memahami struktur anatomi dan histologi testis

Kata Kunci : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum
kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan dengan posisi sumbu panjang
testis kanan lebih horizontal.

 Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang
dewasa adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah
testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Di luar
tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan
parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada di sekitar testis
memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati rongga abdomen untuk
mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. Secara histopatologis, testis
terdiri atas ± 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Di dalam
tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogonia dan sel Sertoli, sedang di antara
tubuli seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogonium pada proses
spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makan
pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel-sel interstisial testis
berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron..

9
  Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan
mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-sel
spermatozoa bersamasama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan
menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan cairan-cairan
dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat membentuk
cairan semen atau mani.
 Vaskularisasi Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang arteri, yaitu (1) arteri
spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, (2) arteri deferensialis cabang
dari arteri vesikalis inferior, dan (3) arteri kremasterika yang merupakan cabang
arteri epigastrika. pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk
pleksus Pampiniformis. Pleksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan
dikenal sebagai varikokel.

LO : Mahasiswa mampu menjelaskan mekanisme terjadinya torsio testis

Kata Kunci : nyeri pada buah zakarnya kanan. Nyeri dirasakan mendadak setelah bangun
tidur. Nyeri dirasakan menjalar kebagian perut disertai mual dan mulas
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibat terjadinya
gangguan aliran darah pada testis. Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang
berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada masa pubertas
(12-20 tahun). Di samping itu tidak jarang janin yang masih berada di dalam uterus atau
bayi baru lahir menderita torsio testis yang tidak terdiagnosis sehingga mengakibatkan
kehilangan testis baik unilateral ataupun bilateral.

Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaan anterior dan lateral, testis
dan epididimis dikelilingi oleh tunika vaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan
viseralis yang langsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalah lapisan parietalis
yang menempel ke muskulus dartos pada dinding skrotum. Pada masa janin dan neonatus
lapisan parietal yang menempel pada muskulus dartos masih belum banyak jaringan
penyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalis mudah sekali bergerak dan
memungkinkan untuk terpluntir pada sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis

10
pada keadaan ini disebut torsio testis ekstravaginal. Terjadinya torsio testis pada masa
remaja banyak dikaitkan dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yang
seharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaan anterior dan lateral testis,
pada kelainan ini tunika mengelilingi seluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi
epididimis ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan
mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis dan menggantung pada funikulus
spermatikus. Kelainan ini dikenal sebagai anomali bellclapper. Keadaan ini akan
memudahkan testis mengalami torsio intravaginal..

Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testis mendekati dan menjauhi
rongga abdomen guna mempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistem
penyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio jika bergerak secara
berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang berlebihan itu, antara
lain adalah perubahan suhu yang mendadak (seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan
yang berlebihan, batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yang mengenai
skrotum. Terpluntirnya funikulus spermatikus menyebabkan obstruksi aliran darah testis
sehingga testis mengalami hipoksia, edema testis, dan iskemia. Pada akhirnya testis akan
mengalami nekrosis.

LO :Mahasiswa mampu menjelaskan faktor resiko torsio testis

Kata Kunci : Riwayat kelahiran lahir kurang bulan (8 bulan 2 minggu)

Penyebab dari keadaan torsio adalah tidak adekuatnya fiksasi dari testis dan epididymitis ke
skrotum atau dikenal dengan istilah bell clapper deformity. Bell clapper deformity adalah
satu-satunya kelainan anatomi yang menjadi faktor risiko kejadian torsio testis. Namun,
belum diketahui secara pasti apakah keadaan ini berkaitan dengan kelainan perkembangan
embrional dari skrotum, funikulus spermatikus, dan testis atau berkaitan mesorchium yang
panjang atau kriptokismus testis. 12. Kontraksi otot kremaster yang berlebihan juga dapat
menyebabkan testis dapat mengalami torsio. Keadaan-keadaan yang menyebabkan
pergerakan yang berlebihan itu antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak atau
trauma yang mengenai skrotum.13 Selain berkaitan dengan kelainan anatomi, dalam
beberapa penelitian terkini menyebutkan bahwa faktor keturunan juga diperkirakan memiliki
pengaruh sebesar 11.4% terhadap risiko terjadinya torsio testis. Faktor hormonal INSL3 dan
reseptor RXLF2 telah diduga menjadi gen penyebab munculnya keadaan torsio testis.

11
 Keberadaan hormon dan reseptor ini menyebabkan atrofi testis yang berisiko tinggi
terjadinya torsio testis secara tiba-tiba.

LO : Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis torsio

testis

Kata kunci : Pemeriksaan refleks kremaster -/+. Transiluminasi -

Pasien mengeluh nyeri hebat di daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti
pembengkakan pada testis. Keadaan itu dikenal sebagai akut skrotum. Nyeri dapat menjalar
ke daerah inguinal atau perut sebelah bawah sehingga jika tidak diwaspadai sering
dikacaukan dengan apendisitis akut. Pada bayi gejalanya tidak khas yakni gelisah, rewel atau
tidak mau menyusui. Pada pemeriksaan fisis, testis membengkak, letaknya lebih tinggi dan
lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Kadang-kadang pada torsio testis yang baru
saja terjadi, dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus. Keadaan ini
biasanya tidak disertai dengan demam. Pemeriksaan sedimen urine tidak menunjukkan
adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamasi,
kecuali pada torsio testis yang sudah lama dan telah mengalami keradangan steril.
Pemeriksaan penunjang yang berguna untuk membedakan torsio testis dengan keadaan akut
skrotum yang lain adalah dengan memakai: stetoskop Doppler, ultrasonografi Doppler, dan
sintigrafi testis yang kesemuanya bertujuan menilai adanya aliran darah ke testis. Pada torsio
testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis,
terjadi peningkatan aliran darah ke testis.

LO : Mahasiswa mampu menjelaskan diagnosis banding torsio testis

Kata Kunci : scrotum kiri tampak lebih besar dibanding scrotum kanan, warna scrotum
kanan dan kiri sama. Scrotum kanan terlihat lebih tinggi dan dengan posisi sumbu panjang
testis kanan lebih horizontal. Scrotum kanan terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap
saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal (Phren test). Pemeriksaan refleks kremaster
-/+. Transiluminasi -

1. Epididimitis akut. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis.
Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah
dari uretra, ada riwayat coitus suspectus (dugaan melakukan senggama dengan bukan
isterinya), atau pernah menjalani kateterisasi uretra sebelumnya. Jika dilakukan
elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang

12
 sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pasien epididimitis
akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan sedimen urine
didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria.
2. Hernia skrotalis inkarserata, yang biasanya didahului dengan anamnesis didapatkan
benjolan yang dapat keluar dan masuk ke dalam skrotum.
3. Hidrokel terinfeksi, dengan anamnesis sebelumya sudah ada benjolan di dalam
skrotum
4. Tumor testis. Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam
testis.
5. Edema skrotum yang dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya
pembuntuan saluran limfe inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang
tidak diketahui sebabnya (idiopatik)

Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan torsio testis

Detorsi Manual
Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis ke asalnya, yaitu dengan jalan
memutar testis ke arah berlawanan dengan arah torsio. Karena arah torsio biasanya ke
medial maka dianjurkan untuk memutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidak
terjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial. Hilangnya nyeri setelah detorsi
menandakan bahwa detorsi telah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetap
dilaksanakan.
Operasi
Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan posisi testis pada arah yang
benar (reposisi) dan setelah itu dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio
masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis. Jika testis masih hidup, dilakukan
orkidopeksi (fiksasi testis) pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis
kontralateral. Orkidopeksi dilakukan dengan mempergunakan benang yang tidak diserap
pada 3 tempat untuk mencegah agar testis tidak terpluntir kembali, sedangkan pada testis
yang sudah mengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis (orkidektomi) dan
kemudian disusul orkidopeksi pada testis kontralateral. Testis yang telah mengalami
nekrosis jika tetap dibiarkan berada di dalam skrotum akan merangsang terbentuknya
antibodi antisperma sehingga mengurangi kemampuan fertilitas dikemudian hari.

13
 LO : Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi torsio testis

Kata Kunci : dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut dapat menyebabkan
kemandulan apabila tidak dioperasi.

Terdapat banyak kemungkinan yang dapat terjadi akibat komplikasi dari torsio testis.
Komplikasi tersebut dapat berupa kematian jaringan testis, infeksi, gangguan fertilitas, dan
gangguan kosmetik. Fungsi dari sistem eksokrin dan endokrin juga mengalami penurunan
sebagai akibat dari torsio testis. Penurunan fungsi ini diukur dari adanya abnormalitas analisa
semen yang dapat dipicu oleh karena adanya injuri yang berulang, keadaan patologi yang
terjadi di funikulus spermatikus karena torsio testis, atau dapat juga karena perubahan
patologi di kontralteral testis akibat retensi dari testis yang mengalami torsio. Gangguan
fertilitas sebagai akibat dari komplikasi selain diakibatkan oleh karena kematian sel dan
jaringan testis juga diduga dikarenakan oleh mekanisme autoimun yang menyerang tubulus
seminiferous. Manifestasi dari proses ini akan menurunkan fertilitas dari testis

2.1.4 Daftar pustaka scenario 1

1. B Purnomo. 2003. Dasar-dasar urologi. Sagung seto : Jakarta

14