LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG MAWAR RSUP SANGLAH

OLEH :
NI MADE AYU PUSPA DEWI
NIM. 1902621002

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian
Stroke atau penyakit serebrovaskular mengacu pada setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system
suplai arteri otak(Sylvia A. Price, 2006).
Pada stroke non hemoragik suplai darah ke bagian otak terganggu akibat aterosklerosis
atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Penyumbatan bisa terjadi di
sepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak)
bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya aliran
darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam
darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. (Black & hawks 2005)
Stroke Iskemik yang terjadi sebagai akibat dari adanya sumbatan pada arteri sehingga
menyebabkan penurunan suplay oksigen pada jaringan otak ( iskhemik ) hingga
menimbulkan nekrosis. 87% kasus stroke disebabkan kerena adanya sumbatan yang
berupa thrombus atau embolus. Trombus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari
pembuluh darah otak. Embolus adalah gumpalan/sumbatan yang berasal dari tempat
lain, misalnya jantung atau arteri besar lainnya. Faktor lain yang berpengaruh adalah
denyut jantung yang irreguler (atrial fibrillation) yang merupakan tanda adanya
sumbatan dijantung yang dapat keluar menuju otak. Adanya penimbunan lemak pada
pembuluh darah otak (aterosklerosis) akan meningkatkan resiko terjadinya stroke
iskhemik (Price & Wilson, 2006).
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik adalah gangguan peredaran darah pada otak
yang dapat berupa penyumbatan pembuluh darah arteri sehingga menimbulkan infark
atau iskemik. Umumnya terjadi pada saat penderita istirahat. Tidak terjadi perdarahan
dan kesadaran umumnya baik (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).

2
 Gambar 1. Iskemia Jaringan Otak karena penyumbatan pembuluh
darah oleh thrombus

2. Epidemiologi
Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika Serikat. Angka
kematian setiap tahun akibat stroke baru atau rekuren adalah lebih dari 200.000. insiden
stroke secara nasional diperkirakan adalah 750.000 per tahun, dengan 200.000
merupakan stroke rekuren. Dua per tiga kasus stroke terjadi pada orang yang berusia
lebih dari 65 tahun. Berdasarkan data dari seluruh dunia, statistiknya bahkan lebih
mencolok yaitu bahwa penyakit jantung koroner dan stroke adalah penyebab kematian
tersering pertama dan kedua dan menempati urutan kelima dan keenam sebagai
penyebab kecacatan. (Sylvia A. Price, 2006 ).
Diperkirakan stroke iskemik terjadi 85% dari jumlah stroke yang ada. Kejadian stroke
terutama stroke iskemik pada populasi kulit putih dengan rerata 100 sampai 200 per
100.000, meningkat 300 sampai 500 per 100.000 penduduk pada kelompok umur 45
sampai 84 tahun (Fisher & Bogousslavsky, 1999). Studi yang dilakukan oleh WHO
pada 10 negara di dunia, ditemukan bahwa terjadi peningkatan secara bermakna angka
kematian akibat stroke (Fisher & Bogousslavsky, 1999). Di Amerika Serikat, stroke
yang kebanyakan adalah stroke iskemik merupakan penyebab kematian ketiga setelah
jantung koroner dan kanker. Diperkirakan bahwa 550.000 orang penduduk Amerika
Serikat meninggal setiap tahunnya akibat stroke (Black & Hawks 2005). Stroke di
Indonesia merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker.
Menurut survey tahun 2004, stroke merupakan pembunuh nomor satu di Rumah Sakit
Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia. Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang
terkena stroke (Misbach & Kalim, 2006).

3
3. Etiologi
Pada stroke iskemik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke
otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari
dinding arteri dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih
kecil.Arteri karotis dan arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat
karena adanya bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering terjadi pada
penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan penderita kelainan katup jantung
atau gangguan irama jantung (terutama fibrilasi atrium).
Emboli lemak jaringan menyebabkan stroke. Emboli lemak terbentuk jika lemak dari
sumsum tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung di
dalam sebuah arteri. Stroke juga bisa terjadi bila suatu peradangan atau infeksi
menyebabkan menyempitnya pembuluh darah yang menuju ke otak. Obat-obatan
(misalnya kokain dan amfetamin) juga bisa mempersempit pembuluh darah di otak dan
menyebabkan stroke. Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan
berkurangnya aliran darah ke otak, yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke
bisa terjadi jika tekanan darah rendahnya sangat berat dan menahun. Hal ini terjadi jika
seseorang mengalami kehilangan darah yang banyak karena cedera atau pembedahan,
serangan jantung atau irama jantung yang abnormal (Price & Wilson, 2006).
1) Tombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)  oklusi vaskuler hampir
selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit, dan
leukosit. Thrombus yang lepas dan menyangkal pembuluh darah lebih distal disebut
embolus
a. Aterosklerosis
b. Vaskulitis : arteritis temporalis, poliarteritis nodosa
c. Robeknya arteri : karotis, vertebralis (spontan atau traumatik)
d. Gangguan darah : polisitemia, hemoglobinopati (penyakit sel sabit)
2) Embolisme (bekuan darah atau material lain)  kelainan dari arteri ukuran besar atau
sedang yang disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intracranial oleh
emboli jantung. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin,
trombosit, udara, tumor, metastase, bakteri, benda asing
a. Sumber di jantung : fibrilasi atrium, infark miokardium, penyakit jantung rematik,
penyakit katup jantung, katup prostetik, kardiomiopati iskemik.
4
 b. Sumber tromboemboli aterosklerotik di arteri : bifurkasio karotis komunis, arteri
vertebralis distal.
c. Hiperkoagulasi : kontrasepsi oral, karsinoma.
i. Vasospasme serebrum setelah PSA
ii. Iskemik (penurunan aliran darah ke otak)
iii. Faktor risiko :
3) Spasme pembuluh darah cerebral yaitu terjadi penurunan aliran darah ke area otak
tertentu yang bersifat sementara. Biasanya sebagai akibat dari spasme pembuluh darah
otak.
4) Faktor Risiko Stroke
Tidak dapat Potensial dim
Dapat dimodifikasi
dimodifikasi odifikasi
Usia Hipertensi Obesitas
Jenis Kelamin Diabetes mellitus Inavtivitas fisik
Ras Hiperkolesteolrmia Hiperhomosisteinemia
Hereditas Atrial fibrilasi Kondisi hiperkoagulitas
Merokok Kontrasepsi oral
terapihormonal pengganti
Stenosis karotis Proses inflamasi
(asimptomatik)
Penyakit sel sabit Alkohol berlebih
Abuse obat-obatan

4. Patofisiologi Terjadinya Penyakit

Darah merupakan suatu suspensi yang terdiri dari plasma dengan berbagai macam sel di
dalamnya. Dalam keadaan fisiologik, jumlah darah yang mengalir ke otak adalah 50-60
ml/100gram otak/menit atau 700 -840 ml/menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi aliran
darah otak adalah :
a. Faktor sistemik
 TD sistemik normalnya naik turun karena adanya termoregulasi
 Diameter pembuluh darah resistensi vascular terbesar terjadi di pembuluh
darah kecil lumen menyempit akan mengganggu aliran darah otak

5
  Kualitas darah :
 Viskositas darah  Hct naik, viskositas darah naik resistensi serebrovaskuler
naik  aliran darah otak turun
 Eritrosit  peningkatan agregasi RBC dan penurunan deformitas eritrosit
 Platelet
b. Faktor intrinsik
 Autoregulasi  kemampuan pembuluh darah arteriol otak untuk
mempertahankan aliran darah otak meskipunterjadi perubahan pada tek perfusi
otak. Autoregulasi baik bila systole 60-200, diastole 60-120
c. Faktor biokmiawi
 CO2 naikvasodilatasiresistensi serebral turun ALIRAN DARAH OTAK
naik
 O2 turun <50 mmhg  vasodilatsi  ALIRAN DARAH OTAK naik
 H+ turun(asidosis) daerah iskemik akan berubah jadi infark
 Ion K  mencapai ruang ekstravaskuler saat aktivasi kortikal dan mencapai
otot-otot PD melalui difusi  bertanggung jawab trhp peningkatan perfusi
regional

Gambar 2. Trombus yang menyumbat aliran pembuluh darah

Iskemik stroke atau stroke non hemoragik dapat terjadi akibat iskemia pada jaringan
otak yang disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau
embolus. Thrombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada
dinding pembuluh darah, sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke daerah
thrombus menjadi berkurang, menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks

6
iskemia yang akhirnya terjadi infark pada jaringan otak. Emboli disebabkan oleh
embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri karotis. Terjadinya blok
pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang cepat dan terjadi
gangguan neurologis fokal (Price & Willson, 2006).
Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu bagian otak dan
mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. Ischemic cascade adalah suatu rangkaian
reaksi biokimia yang terjadi setelah sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Iskemi
sangat berbahaya bagi sel dan jaringan, terutama sel saraf yang tidak memiliki cadangan
energi yang banyak. Jaringan otak akan berhenti berfungsi jika tidak mendapat oksigen
lebih dari 60-90 detik. Ketika pembuluh darah serebral terhambat, otak akan
kekurangan energi, sehingga harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya
iskemi. Proses ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi
sel. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu dengan adanya asam
laktat. Area iskemi ini disebut "ischemic penumbra".
ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa
sehingga sel tidak melaksanakan proses yang seharusnya dilakukan seperti contohnya
pompa ion yang penting untuk kehidupan sel. Hal tersebut menyebabkan
ketidakseimbangan jumlah neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan
salah satu penyebab kerusakan sistem saraf. Konsentrasi glutamat di luar sel saraf
seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi oleh pompa ion. Pompa
ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan reuptake glutamat tidak berjalan dengan
lancar. Glutamat bekerja pada reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk
menghasilkan influks kalsium ke dalam sel. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi
enzim yang bisa menghancurkan protein, lipid, dan materi nuklear sel. Influks kalsium
juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel semakin kehilangan energi dan
memicu kematian sel melalui apoptosis. Iskemi juga menginduksi produksi radikal
bebas oksigen dan zat reaktif lain. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak berbagai
sel dan jaringan, termasuk jaringan endotelium pembuluh darah.
Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. Namun, jaringan otak sangat
rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak memiliki cadangan nutrisi yang
banyak dan sangat tergantung pada respirasi aerob. Selain mengakibatkan kerusakan
sel otak, iskemi dan infark dapat merusak struktur dari jaringan otak, sawar darah otak,
dan pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang merupakan enzim
yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat menghancurkan kolagen, asam
7
 hialuronat, dan berbagai elemen dari jaringan konektif. Adanya zat-zat yang bisa
menghancurkan jaringan sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Sawar darah otak
yang rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar seperti albumin
dapat masuk ke dalam otak. Albumin dapat menarik air ke jaringan otak dari pembuluh
darah melalui osmosis yang disebut juga vasogenic edema. Edema ini akan
menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Zat lain
yang muncul saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel.
Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat memperparah cedera
yang disebabkan infark.

5. Klasifikasi Stroke
Stroke dapat diklasifikasikan menjadi 2 :
a. Stoke iskemik non hemoragik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi atau
bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
b. Stroke hemoragik adalah terjadi apabila lesi vascular intra sereberum mengalami
rupture sehingga terjadi pendarahan ke dalam ruang sub araknoid atau langsung ke
jaringan otak.
Stroke hemoragik dibagi 2 :
 Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
 Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang
sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak)
Stroke non hemoragik berdasarkan manifestasi klinik:
1. Serangan Iskemik Sepintas / Transient Ischemic Attack (TIA)
Gejala neurologic yang timbyl akibat gangguan peredaran darah di otak akan
menghilang dalam waktu 24 jam.
2. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas / Reversible Ischemic Neurological Deficit
(RIND)
Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu 24 jam, tapi tidak
lebih dari seminggu
3. Stroke Progresif (Progressive Stroke/ Stroke In Evaluation)
Gejala neurologic makin lama makin berat.
4. Stroke komplet (Completed Stroke / Permanent Stroke)
Kelainan neurologic sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.

8
 Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :

 Stroke Trombotik: proses terbentuknya thrombus yang membuat penggumpalan.

Trombotik dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang
kecil. Pada pembuluh darah besar trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang
diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu, trombotik juga
diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low density Lipoprotein
(LDL). sedangkan pada pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan
hipertensi dan merupakan indicator penyakit aterosklerosis.
 Stroke Embolik: Tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah.Stroke emboli
terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas.
Sehingga, terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak
bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
 Hipoperfusion Sistemik: Berkurangnya aliran darah ke seluruh bagian tubuh karena
adanya gangguan denyut jantung (Corwin, 2009).

6. Manifestasi Klinis
No Defisit neurologi Manifestasi
1. Defisit lapang penglihatan a) Tidak menyadari orang atau objek,
a) Homonimus mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan
Hemlanopsia menilai jarak
b) Kehilangan penglihatan b) Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
perifer. menyadari objek atau batas objek.
c) Diplopia c) Penglihatan ganda
2. Defisit Motorik a) Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi
a) Hemiparesis yang sama.
b) Hemiplegia b) Paralisis wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang
c) Ataksia sama.
d) Disatria c) Berjalan tidak mantap, tidak mampu
e) Disfagia menyatukan kaki.
d) Kesulitan dalam membentuk kata
e) Kesulitan dalam menelan.
3. Defisit sensori : Parastesia Kesemutan

9
 4. Defisit verbal a) Tidak mampu membentuk kata yang dapat
a) Fasia ekspresif dipahami
b) Fasia reseptif b) Tidak mampu memahami kata yang
c) Afasia global dibicarakan, mampu berbicara tapi tidak masuk
akal
c) Kombinasi afasia reseptif dan ekspresif
5. Defisit kognitif Kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan lapang perhatian, tidak mampu
berkonsentrasi, dan
perubahan penilaian.
6 Defisit Emosional Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
. depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan
perasaan isolasi.

Manifestasi stroke non hemoragik sangat beragam, tergantung dari arteri serebral yang
terkena dan luasnya kerusakan jaringan serebral. Manifestasi klinik yang sering terjadi
diantaranya adalah kelemahan pada alat gerak, penurunan kesadaran, gangguan penglihatan,
gangguan komunikasi, sakit kepala dan gangguan keseimbangan. Tanda dan gejala ini
biasanya terjadi secara mendadak, fokal dan mengenai satu sisi (Lemone & Burke, 2008).
Geoffrey, et al (2008) menemukan bahwa sebagian besar pasien paska serangan stroke
memiliki keterbatasan gerak, gangguan penglihatan, gangguan bicara dan gangguan
kognitif. Selain aspek fisik ditemukan pula bahwa pasien paska serangan stroke mengalami
gangguan psikologis seperti depresi, cemas, ketakutan dan menarik diri dari kehidupan
sosial.
Menurut Hickey (1997) tanda dan gejala stroke iskemik dihubungkan dengan bagian arteri
yang terkena sebagai berikut:
a. Arteri karotis interna
lokasi lesi yang paling sering biasanya pada bifurkasio arteri karotis komunis yang
bercabang menjadi arteri karotis interna dan karotis eksterna. Dapat timbul berbagai
sindroma dan polanya tergantung dari jumlah sirkulasi kolateral yang terbentuk. Gejala
yang sering ampak adalah (1). Paralisis pada wajah, tangan dan kaki bagian sisi yang
berlawanan; (2). Gangguan sensori pada wajah, tangan dan kaki bagian yang berlawanan

10
 dan (3). Afisia jika yang terkena adalah daerah hemisfer dominan (hemisfer kiri)
khususnya area Broca’s atau Werhnic’s atau kedua-duanya.

b. Arteri serebri anterior

Arteri ini paling jarang terkena dan bila terkena akan menimbulkan gejala sebagai
berikut; (1). Paralisis pada kaki sisi yang berlawanan; (2). Gangguan keseimbangan; (3).
Gangguan sensori pada kaki dan jari daerah berlawanan daerah terkena (4). Gangguan
kognitif; dan (5). Inkontinensia urin.
c. Arteri serebri posterior
Gejala yang sering muncul pada kelompok ini khususnya dalam lobus otak tengah dan
thalamus adalah 1. Gangguan kesadaran sampai koma; 2. kerusakan memori’ dan 3.
Gangguan penglihatan.
d. Arteri Serebri Media
Gejala dominan yang ditunjukan bila terkena pada daerah ini adalah 1. Hemiplegia
kontralateral pada kedua ekstremitas; 2. Kadang-kadang hemianopia kontralateral
(kebutaan) dan 3. Afasia global (kalau hemisfer domunan yang terkena) yaitu gangguan
semua fungsi yang ada hubungannya dengan percakapan dan komunikasi.

7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada stroke dapat dilakukan dengan berbagai cara,
yaitu :
a. Keadaan umum
 Kesadaran: umumnya mengalami penurunan kesadaran
 Suara bicara: kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara.
 Tanda-tanda vital: tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.
b. Pemeriksaan integument
 Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke harus bed rest 2-3 minggu
 Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
c. Pemeriksaan kepala dan leher
 Kepala : bentuk normocephalik
 Muka : umumnya tidak simetris yaitu miring ke salah satu sisi

11
  Leher : kaku kuduk jarang terjadi.

d. Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara
nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat
kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.
g. Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi:
 Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.
 Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
 Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
 Pemeriksaan reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa
hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis
(Doenges E, Marilynn,2000).

8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan pungsi lumbal : menunjukkan adanya tekanan
normal dan biasanya ada trombosis, emboli cerebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunukkan adanya hemoragic subarachnoid atau
perdarahan intrakranial. Kadar protein total meninggkat pada kasus trombosis
sehubungan dengan adanya proses inflamasi
b. Pemeriksaan radiology :
- Angiografi cerebral : membantu menentukan penyebab srtoke secara spesifik, seperti
perdarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau ruptur
- CT Scan : Menunjukkan adanya edema hematoma, iskemia dan adanya infark.

12
 - MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragic, mal formasi
arteriovena (MAV)
- Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis, arteriosklerotik)
- EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
- Sinar-X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombisis serebral, klasifikasi partial dinding aneurisma pada perdarahan
subarachnoid.
- CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat
di ventrikel atau menyebar ke permukaan otak (Muttaqin, 2008:140).
- MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan besar /
luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

9. Diagnosis / Kriteria Diagnosis

 Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis
 Sistem skor untuk membedakan jenis stroke
- Skor stroke siriraj : (2,5Xderajat kesadaran)+(2Xvomitus)+(2Xnyeri
kepala)+(0,1Xtekanan diastolik)-(3Xpertanda ateroma)-12.
- Skor >1 : perdarahan suprapentorial
- Skor-1s.d 1 : perlu CT-Scan
- Skor <-12 : infark serebri
- Derajat kesadaran : 0=kompos mentis, 1=somnollen, 2=sopor/koma
- Vomitus : 0=tidak ada, 1= ada
- Nyeri kepala : 0=tidak ada, 1= ada
- Ateroma : 0=tidak ada, 1= salah satu atau lebih, diabetes, angina, penyakit
pembuluh darah
 Pemeriksaan tambahan/Laboratorium
Pemeriksaan Neuro-Radiologik
Computerized Tomography Scanning (CT-Scan), sangat membantu diagnosis dan
membedakannya dengan perdarahan terutama pada fase akut. Angiografi serebral

13
 (karotis atau vertebral) untuk mendapatkan gambaran yang jelas tentang pembuluh
darah yang terganggu, atau bila scan tak jelas. Pemeriksaan likuor serebrospinalis,
seringkali dapat membantu membedakan infark, perdarahan otak, baik perdarahan
intraserebral (PIS) maupun perdarahan subarakhnoid (PSA). Pungsi Lumbal
menunjukan adanya tekanan normal. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung
darah menunjukan adanya perdarahan. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami
infark, hemoragik. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena. Sinar
X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,
Marilynn,2000).
 Pemeriksaan lain-lain
Pemeriksaan untuk menemukan faktor resiko, seperti: pemeriksaan darah rutin (Hb,
hematokrit, leukosit, eritrosit), hitung jenis dan bila perlu gambaran darah. Komponen
kimia darah, gas, elektrolit, Doppler, Elektrokardiografi (EKG).

10. Pentalaksanaan
1) Non Farmakologi/Konservatif
Vital Sign Monitoring, khususnya tekanan darah dan jalan nafas
 Manajemen jalan nafas
Beberapa kondisi pasien pada fase akut stroke didapatkan adanya hipoksemia.
Penyebab hipoksemia adalah sangat kompleks, misalnya akibat penyakit paru atau
jantung, penurunan fungsi ventilasi, kejang umum epilepsi, sumbatan jalan nafas,
gagal jantung, dan penurunan kemampuan perubahan gas pada paru yang
disebabkan oleh pneumonia, atelektasis, dan emboli pulmonum.
 Manajemen Hipertensi dan tekanan intrakranial
Selama masa stroke akut, kebanyakan pasien mengalami peningkatan tekanan darah
(>140/90 mmHg). Walaupun mekanisme peningkatan tekanan darah selama fase
akut stroke belum diketahui secara pasti, tetapi beberapa faktor diduga berperanan
misalnya : aktivasi sistem neuro-endokrin (kortikotropik, simpatis, renin–
angiotensin), peningkatan cardiac output, kenaikan tekanan darah sekunder oleh
karena adanya peningkatan tekanan intracranial, nyeri, dan retensi urin.
 Manajemen nutrisi dan Monitoring cairan
Menurut penelitian Davaks, malnutrisi merupakan faktor independen bagi
prognosis buruk pada pasien stroke. Hasil penelitian yang sama oleh Gariballa dan

14
 kawan-kawan bahwa status nutrisi mempengaruhi perburukan pasien secara
signifikan selama periode tertentu.
2) Farmakologi
 Antihipertensi
Obat-obat antihipertensi diberikan bila TDS lebih dari 160 mmHg dan TDD lebih
dari 90 mmHg atau MAP diatas 130 mmHg,jenis Obat antihipertensi yang dapat
dipakai adalah Labetalol (IV) 0,5-2 mg/menit sampai mencapai maksimal 20
mg/jam atau esmolol infuse dosisnya 50-200 mcg/kg/menit
 Terapi trombolis
Satu-satunya obat yang diakui oleh the US Food dan Drug Administration (FDA)
untuk terapi stroke iskemik akut adalah activator plasminogen jaringan (TPA)
bentuk rekombinan. Setelah disetujui pada bulan juni 1996 TPA dapat digunakan
pada penderita stroke akut dengan syarat-syarat tertentu baik I.V maupun intra
arterial dalam waktu kurang dari 3 jam setelah onset stroke. Diharapkan dengan
pengobatan ini, terapi penghancuran thrombus dan reperfusi jaringan otak terjadi
sebelum ada perubahan irreversible pada otak yang terkena terutama daerah
penumbra.
 Pengobatan anti-platelet pada stroke akut
Pengobatan dengan obat antiplatelet pada fase akut stroke, baru-baru ini sangat
dianjurkan. Uji klinis aspirin pada IST ( International Stroke Trial) dan CAST (
Chinese Aspirin Stroke Trial ) memberitakan bahwa pemberian aspirin pada fase
akut menurunkan frekuensi stroke berulang dan menurunkan mortalitas penderita
stroke akut.

11. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi:
a. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi. Fungsi otak
bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke jaringan. Pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta hematokrit.
b. Penurunan aliran darah serebral, penurunan aliran darah selebral bergantung pada
tekanan darah, curah jantung, dan integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat
(cairan intravena) akan membantu penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran
darah serebral.

15
 c. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau dapat
berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal (Smeltzer & Bare,
2001).

12. Prognosis
Prognosis stroke non hemoragik dipengaruhi oleh sifat dan tingkat keparahan defisit
neurologis yang dihasilkan. usia pasien, penyebab stroke, gangguan medis yang terjadi
bersamaan juga mempengaruhi prognosis. Secara keseluruhan, kurang dari 80% pasien
dengan stroke bertahan selama paling sedikit 1 bulan, dan didapatkan tingkat
kelangsungan hidup dalam 10 tahun sekitar 35%. pasien yang selamat dari periode akut,
sekitar satu setengah samapai dua pertiga kembali fungsi independen, sementara sekitar
15% memerlukan perawatan institusional. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi
500.000 penduduk terkena serangan stroke, dan sekitar 25% atau 125.000 orang
meninggal dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Sebanyak 28,5% penderita
stroke meninggal dunia, sisanya menderita kelumpuhan sebagian maupun total. Hanya
15% saja yang dapat sembuh total dari serangan stroke dan kecacatan.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Setelah melakukan anmnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis, pemeriksaan
fisik sebaiknya dilakukan secara persistem dengan focus pemeriksaan fisik yang terarah
dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
a. Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang mengalami gangguan bicara
yaitu sulit dimngerti kadang tidak bisa bicara dan pada tanda-tanda vital : tekanan
darah meningkat dan denyut nadi bervariasi
b. Pengkajian berdasarkan 11Pola Fungsi Gordon, yaitu:
1) Pola pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pada pengkajian ini ditanyakan apakah pasien merokok, alergi obat,
minum - minuman beralkohol. Pada pasien stroke biasanya menderita obesitas
dan hipertensi

16
2) Pola nutrisi dan metabolisme
 Nafsu makan hilang.
 Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
 Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.
 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
 Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring)
 Obesitas (faktor risiko).
3) Pola eliminasi
 Inkontinensia, anuria
 Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus(ileus paralitik)
4) Pola aktivitas dan latihan
 Kesulitan dalam beraktivitas, seperti kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralysis.
 Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
5) Pola tidur dan istirahat
 Perubahan tingkat kesadaran.
 Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan umum.
 Gangguan penglihatan.
6) Pola kognitif perseptual
 Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
 Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati.
 Penglihatan berkurang.
 Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral (sisi yang sama).
 Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
 Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif.

17
  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral).
 Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).
 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya.
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil.
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik.
 Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral.
7) Pola persepsi dan konsep diri
Pada pasien dengan penyakit stroke akan mengalami peningkatan rasa
kekhawatiran klien tentang penyakit yang dideritanya serta pada pasien akan
mengalami harga diri rendah.
8) Pola hubungan dan peran.
Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
9) Pola reproduksi seksual
Pada pasien dengan stroke akan mengalami masalah pada pola seksual dan
reproduksinya karena mereka mengalami kelemahan fisik dan gangguan fungsi
kognitif.
10) Pola penanggulangan stress
Stress dapat dialami pasien karena proses penyakit dan kurang pengetahuan
tentang proses penyakit dan prognosisnya.
11) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena nyeri kepala, pusing, kelemahan, gangguan motorik sehingga terganggu
aktivitas beribadah pasien

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aterosklerosis
aortic
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan
dispnea, pernapasan cuping hidung

18
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular, ditandai
dengan kesulitan membolak-balik posisi, keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik dasar.
4) Gangguan menelan berhubungan paralisis serebral ditandai dengan kurang kerja
lidah untuk emmbentuk bolus, bibir tidak menutup rapat
5) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan defek anatomis ditandai dengan
kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa, kesulitan mengekspresikan
pikiran secara verbal.
6) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan gangguan neuromuscular
ditandai dengan ketidakmampuan mengakses kamar mandi
7) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.
8) Risiko cedera berhubungan dengan disfungsi sensorik

19
 3. Rencana Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Evaluasi

No
Keperawatan
1. Risiko Setelah diberikan perawatan S:
NIC Label: Cerebral Perfusion NIC Label: Cerebral Perfusion
Ketidakefektifan selama …x 24 jam perfusi jaringan Keluhan pusing klien
Promotion Promotion
perfusi jaringan otak otak klien kembali baik dengan berkurang. O :
1. Berkonsultasi dengan dokter 1. HOB yang optimal dapat
berhubungan kriteria hasil : TIK klien berkisar 0-10
untuk menentukan posisi HOB menurunkan TIK.
dengan NOC label: Tissue Perfussion: mmHg.
(head of Bed) klien yang optimal. 2. Mengurangi hipertensi
aterosklerosis aortik Cerebral Tekanan sistolik berkisar
2. Memberikan agen penambah dengan memperbesar volume
110-140 mmHg
1. TIK klien berkisar 0-10
volume intravaskuler. darah.
Tekanan diastolic berkisar
mmHg.
3. Memonitor TIK klien dan respon 3. Memastikan keadaan TIK
70-100
2. Tekanan sistolik berkisar
neurologis. dan status neurologis klien.
A:
110-140 mmHg.
P :
3. Tekanan diastolic berkisar
70-100.
4. Keluhan pusing klien
berkurang.
5. Muntah klien berkurang.

2. Hambatan Mobilitas NOC Label:Body positioning : S: Klien mengatakan dapat

NIC Label : Exercise Therapy : Joint NIC Label : Exercise Therapy :
Fisik berhubungan Mobility menggerakkan tubuhnya
Mobility Joint Mobility
dengan stroke Setelah diberikan intervensi O:
1. Menentukanketerbatasangerakan 1. Untuk memudahkan
hemoragik ditandai keperawatan selama … x 24 jam Klien dapat berpindah dari
sendikliendan efekpada memberikan terapi yang tepat
dengan keterbatasan diharapkan klien dapat mengubah satu sisi ke sisi yang lain
fungsinya. bagi klien
posisi dan bermobilisasi dengan ketika sedang berbaring

20
 pergerakan otot dan atau tanpa bantuan orang lain 2. Menentukan kesiapanklienuntuk 2. Untuk mempersiapkan Klien dapat berpindah dari
sendi. dengan kriteria hasil : terlibat dalam kegiatanatau kliensebelum memulai keadaan berbaring menjadi
protokollatihan latihan duduk ataupun sebaliknya
1. Klien dapat berpindah dari
3. Menjelaskanalasan untukjenis 3. Untuk menambah Dapat menggerakan otot
satu sisi ke sisi yang lain
latihandan protokolkepada pengetahuan klien dan Dapat menggerakan sendi
ketika sedang berbaring
klien/keluarga klien. keluarga tentang manfaat A:
2. Klien dapat berpindah dari
4. Berkolaborasi dengan terapi latihan P:
keadaan berbaring menjadi
fisikdalam mengembangkan dan 4. Untuk mempercepat proses
duduk ataupun sebaliknya
melaksanakan program latihan penyembuhan klien
3. Dapat menggerakan otot
pada klien.
4. Dapat menggerakan sendi

3 Gangguan menelan Setelah diberikan asuhan

NIC label: Swallowing Theraphy NIC label: Swallowing S : Klien mengatakan sudah
berhubungan keperawatan selama …x 24jam
Theraphy bisa menelan makanan
1. Monitor konsistensi cairan
paralisis serebral kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
sedikit demi sedikit,klien
makanan berdasarkan pada 1. Agar memudahkan klien
ditandai dengan dengan kriteria hasil:
mengatakan nafsu makan
kemampuan menelan untuk menelan makanannya
kurang kerja lidah NOC label: Swallowing Status
mulai meningkat
2. Lakukan perawatan mulut sesuai 2. Meningkatkan nafsu makan
untuk emmbentuk
1. Mampu mengirim bolus ke O : Mampu menelan
kebutuhan klien
bolus, bibir tidak
hipofaring dengan refleks makanan, kebutuhan nutrisi
3. Posisikan kepala sedikit fleksi 3. Memudahkan klien untuk
menutup rapat
menelan adekuat
kedepan saat menelan makanan menelan makanan
2. Mampu membersihkan O:
4. Jelsakan rasional dari latihan atau 4. Agar klien memahami tujuan
rongga mulut P:
aktivitas menelan kepada klien dari latihan menelan
3. Mampu meningkatkan upaya
dan keluarga 5. Untuk mempercepat proses
menelan
5. Kolaborasi dengan anggota tim penyembuhan klien
4. Berkurangnya
kesehatan lain dalam
ketidaknyamanan menelan
kelangsungan rencana rehabilitasi
klien

21
 NOC label: Nutritional Status NIC label: Nutrition Therapy NIC label: Nutrition Therapy

1. Pemasukan nutrisi yang 1. Lakukan pengkajian lengkap 1. Dapat mengetahui status

adekuat mengenai nutrisi klien nutrisi klien sehingga dapat
2. Jumlah cairan dan makanan 2. Monitor intake makanan/cairan melakukan intervensi yang
yang diterima sesuai dengan dan hitung intake kalori harian tepat
kebutuhan tubuh 3. Mengatur lingkungan menjadi 2. Mengetahui intake kalori
3. Nilai laboratorium dalam menyenangkan dan rileks apabila terjadi kekurangan
rentang normal, protein total 4. Pilih supplement nutrisi 3. Memberikan lingkungan
6-8 gr%, albumin 3,5-5 gr%, jikadiperlukan yang nyaman pada klien
Globulin 1,5-3 gr& HB 5. Anjurkan klien untuk memilih untuk makan
tidakkurangdari 10gr% makanan yang lunak, tidak 4. Untuk meningkatkan asupan
4. Membran mukosa dan berbumbu, dan tidak asam nutrisi klien
konjungtiva tidak pucat 6. Monitor hasil pemeriksaan 5. Mencegah terjadinya
laboratorium, jika diperlukan. perdarahan pada esophagus
7. Pastikan diet makanan tinggi serat 6. Mengetahui status nutrisi
untuk mencegah konstipasi. klien sehingga dapat
8. Tentukan kebutuhan pengunaan diberikan diet yang tepat.
NGT. 7. Klien stroke umumnya
mengalami konstipasi.
8. Penggunaan NGT pada klien
stroke yang mengalami
gangguan menelan.

4 Hambatan Setelah dilakukan tindakan dan

NIC label: Comunication NIC label: Comunication S: -
komunikasi verbal pemberian asuhan keperawatan
enhancement: hearing deficit: enhancement: hearing deficit: O: Klien mampu
berhubungan selama …x24 jam diharapkan
mengucapkan kata-kata
dengan defek klien mampu berbicara lebih jelas
dengan lebih jelas

22
 anatomis ditandai dari sebelumnya dengan kriteria 1. Mengajarkan klien dengan 1) Apabila klien sudah Penggunakan bahasa klien
dengan kesulitan hasil: penggunaan kata-kata yang mengetahui kata-kata yang lebih jelas
mengekspresikan NOC label: Comunication, sederhana terlebih dahulu sederhana, klien dapat A: tujuan dan kriteria hasil
pikiran secara verbal expressive: 2. Membantu klien mendengarkan menggunakannya sehari-hari. tercapai, masalah
pembicaraan yang jelas dengan 2) Dengan mendengarkan keperawatan teratasi
1. Klien mampu mengucapkan
frekuensi yang teratur pembiaraan secara teratur P: lanjutkan intervensi
kata-kata dengan lebih jelas
3. Berikan umpan balik posistif klien akan mampu menambah
2. Penggunakan bahasa klien lebih
terhadap usaha klien kosa kata yang dapat
jelas
digunakan dalam kehidupan
sehari-hari
3) Memberikan semangat kepada
klien agar tidak mudah
menyerah dan berkecil hati
serta agar klien merasa
dihargai atas usaha yang telah
dilakukan

5 Defisit perawatan
Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Bathing NIC Label: Bathing S: Klien mengatakan
diri : mandi
keperawatan selama 3x 24 jam, mampu membersihkan
1. Bantu klien dengan mandi di 1. Untuk memfasilitasi klien
berhubungan
diharapkan kebutuhan kebersihan tubuh secara mandiri
tempat tidur dan meminimalisasi
dengan gangguan
diri klien terpenuhi dengan O: Klien dapat
2. Cuci rambut bila diperlukan dan pergerakan klien
neuromuscular
kriteria hasil : membersihkan tubuh
diinginkan 2. Menjaga kebersihan rambut
ditandai dengan
bagian atas
NOC Label : self –care :bathing 3. Tawarkan mencuci tangan setelah klien
ketidakmampuan
Klien dapat membersihkan
BAB dan BAK dan sebelum 3. Mencegah penyebaran bakteri
mengakses kamar 1. Klien dapat membersihkan
tubuh bagian bawah
makan melalui tangan
mandi tubuh bagian atas
Klien dapat mengeringkan
4. Monitor kondisi kulit saat mandi 4. Mencegah kulit kering serta
badannya
komplikasinya

23
2. Klien dapat membersihkan
tubuh bagian bawah
3. Klien dapat mengeringkan
badannya
NOC Label Self Care : Hygine
1. Klien mampu membersihkan
telinga secara mandiri
2. Klien dapat mencuci tangan
3. Klien mampu malakukan
perawatan kuku tangan
NOC Label Self care :dressing
1. Memilih pakaian (skala :4)
2. Memakai pakaian pada tubuh
bagian atas (skala : 3)
3. Melepaskan pakaian tubuh
bagian atas (skala : 3)
NOC Label Self care : toileting
1. Merespon ketika kandung
kemih terasa penuh (skala :
4)
2. Merespon ketika usus besar
terasa penuh (skala : 4)
3. Posisikan diri pada toilet atau
commode (skala : 3)
5. Monitor kesanggupan klien ketika
mandi
NIC Label: Nail care
1. Monitor dan bantu pembersihan
kuku sesuai dengan kemampuan
perawatan diri individu
2. Bersihkan bagian bawah kuku
dengan stik orange dan angkat
kutikula dengan stik kutikula
NIC Label : Ear Care
1. Monitor drainase pada telinga
dengan sesuai
2. Mengistrusikan untuk tidak
memasukkan benda asing
ketelinga
3. Bersihkan kanal telinga dengan
menggunakan cottonbud
NIC Label: Self-care Assistance:
Dressing/ Grooming
1. Memberi tahu klien pakaian yang
baik untuk di pilih
2. Membantu klien berpakaian, jika
dibutuhkan
3. Fasilitasi klien cukuran dan sisir
rambut, bila diperlukan
5. Untuk mengetahui sejauh Klien mampu
mana kemampuan klien membersihkan telinga
untuk mandi secara mandiri
Klien dapat mencuci
NIC Label: Nail Care
tangan
1. Untuk mengetahui adanya
Klien mampu malakukan
kelainan pada kuku
perawatan kuku tangan
2. Untuk menjaga kebersihan
A:
area kuku klien
P:
NIC Label : Ear Care
1. Untuk mengetahui adanya
infeksi pada telinga
2. Untuk mencegah terjadinya
infeksi pada telinga
3. Untuk memberihkan telina
dari kotoran atau benda asing
NIC Label : Self-care
Assistance: Dressing/
Grooming
1. Agar klien memakai pakaian
yang nyaman, dan tidak
mengganggu terapi
2. Untuk mencegah hipotermi
24
 4. Menjaga privacy klien saat 3. Untuk membantu klien
berpakaian melakukan perawatan diri
4. Menjaga kenyamanan klien
NIC Label : Self-care Assistance:
Toileting NIC Label: Self care assistance
: toiletting
1. Bantu klien untuk toilet/bedpan/
fracture pan 1. Untuk memenuhi kebutuhan
2. Fasilitasi kebersihan area perineal eliminasi klien
setelah menyelesaikan BAK/BAB 2. Untuk membantu pemenuhan
3. Mengganti pakaian klien setelah fasilitas dalam menjaga
BAB/BAK kebersihan perineal
3. Menjaga kebersihan setelah
BAB/BAK
6 Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan dan NIC Label: Skin Surveillance NIC Label: Skin Surveillance
S: Klien mengatakan tidak
integritas kulit pemberian asuhan keperawatan 1. Inspeksi kulit dan membrane
1. Untuk mengetahui perubahan ada luka di tubuhnya
berhubungan selama …x24 jam diharapkan mukosa dari kemerahan, edema
yang terjadi pada kulit dan O: Lesi pada kulit klien
dengan imobilisasi klien tidak mengalami kerusakan atau drainase
membrane mukosa. dapat teratasi.
fisik. integritas kulit dengan kriteria 2. Observasi ekstremitas seperti
2. Untuk mengetahui tanda- Tidak terlihat adanya
hasil: warna, hangat, bengkak, nadi,
tanda peradangan dan kemerahan pada kulit klien
NOC Label: tissue integrity: tekstur, edema, atau lesi.
infeksi. yang terinfeksi.
skin and mucous membrane 3. Monitor bila terdapat infeksi,
3. Untuk mencegah terjadinya Integritas kulit klien dapat
terutama pada area yang terdapat
1. Lesi pada kulit klien dapat infeksi. membaik disbanding
pembengkakan.
teratasi. 4. Tidak terjadi gangguan kulit keadaan sebelumnya.
4. Instruksikan anggota keluarga
2. Tidak terlihat adanya yang berkepanjangan. A:
tentang tanda dari gangguan kulit
kemerahan pada kulit klien P:
yang sesuai.
yang terinfeksi.
NIC Label: Wound Care

25
3. Integritas kulit klien dapat 1. Monitor karakteristik luka, seperti NIC Label: Wound Care
membaik disbanding keadaan warna, ukuran, ada/tidaknya
1. Untuk mengetahui kondisi
sebelumnya. drainase
luka, ada/tidaknya infeksi
2. Gunakan prinsip steril ketika
2. Untuk mengurangi agen
melakukan perawatan luka
infeksi yang dapat timbul
3. Terapkan salep yang sesuai
3. Untuk mmepercepat
dengan lesi/kulit
penyembuhan luka
4. Terapkan dressing sesuai jenis
4. Untuk mempercepat
luka
penyembuhan dan mencegah
5. Instruksikan klien atau keluarga
infeksi
untuk melihat tanda dan gejala
5. Untuk memantau keadaan
terjadinya infeksi
luka klien secara reguler
6. Ganti dressing bila ada eksudat
6. Untuk menjaga kebersihan
ataupun drainase
dan kenyamanan klien
7. Catat dan bandingkan secara rutin
7. Untuk memantau dan
perubahan yang terjadi pada luka
mengidentifikasi
8. Kolaborasi pemberian antibiotik,
perkembangan keadaan luka
jika diperlukan
klien
NIC Label: Skin Care : Topical 8. Antibiotik berperan
Treatment mengurangi terjadinya
1. Hindari menggunakan linen infeksi
yang bertekstur kasar.
NIC Label: Skin Care : Topical
2. Bersihkan dengan sabun
Treatment
antibacterial yang sesuai.
1. Tekstur linen yang kasar
dapat mengiritasi kulit klien
yang sensitive

26
3. Gunakan antibiotic topical
pada area yang terjangkit
yang sesuai.
4. Gunakan obat topical anti
inflamasi pada area kulit
yang terjangkit yang sesuai.
5. Lakukan pemeriksaan pada
kulit yang dapat berisiko
terjadi gangguan setiap hari.
Skin Care : Topical Treatment
2. Penggunaan sabun
antibakterial yang tidak
sesuai dapat menimbulkan
iritasi kulit
3. Untuk mengurangi infeksi
pada daerah yag gatal
4. Mengurangi oeradangan
yag timbul pada area luka
klien
5. Untuk mencegah timbulnya
gangguan kulit pada daerah
lainnya
1. Tekstur linen yang kasar
dapat mengiritasi kulit
klien yang sensitive
2. Penggunaan sabun
antibakterial yang tidak
sesuai dapat menimbulkan
iritasi kulit
3. Untuk mengurangi infeksi
pada daerah yag gatal
4. Mengurangi oeradangan
yag timbul pada area luka
klien
27
 5. Untuk mencegah timbulnya
gangguan kulit pada daerah
lainnya.
7 Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan NIC Label : Environmental NIC Label : Environmental S: Klien mengatakan
berhubungan keperawatan selama ..x .. jam, Management Management mengetahui faktor cedera
dengan disfungsi diharapkan resiko cedera dapat 1. Atur lingkungan yang aman bagi 1. Mengetahui kondisi dan klien mampu
sensorik. teratasi dengan kriteria hasil: klien. lingkungan klien yang mengontrol pergerakan
NOC Label : Risk Control 2. Pindahkan barang-barang berpotensial mengakibatkan O: Klien mampu
1. Mengetahui faktor-faktor berbahaya dari lingkungan. cedera atau jatuh menyeimbangkan
resiko penyebab cedera. 2. Mempermudah klien dalam pergerakannya
NIC label : Fall Prevention
2. Monitor faktor resiko cedera bejalan, agar mampu A:
1. Mengidentifikasi karakteristik
dari lingkungan. mengontrol dan P:
lingkungan yang dapat
3. Monitor faktor resiko dari menyeimbangkan pergerakan
meningkatkan potensi untuk jatuh
tingkah laku individu klien
2. Memberikan pegangan tangan
NOC label: Coordinated pada klien NIC label : Fall Prevention
Movement 3. Ajarkan klien bagaimana cara jatuh 1. Sebagai pencegahan agar
1. Klien mampu mengontrol yang dapat meminimalkan cedera tidak terjadi trauma yang
pergerakannya 4. Membantu keluarga untuk berat jika klien mengalami
2. Klien mampu mengidentifikasi bahaya/resiko di cedera.
menyeimbangkan rumah 2. Agar keluarga mengetahui
pergerakannya. 5. Memberi tahu cara meningkatkan hal-hal yang bisa menjadi
3. Klien mampu mengontrol keamanan di rumah resiko cedera terhadap klien
kecepatan pergerakannya. 3. Keluarga bisa memberikan
rasa aman pasa pasiean.
NOC label: Fall Prevention
4. Keluarga mengetahui faktor
Behavior
resiko dan penyebab jatuh,

28
 1. Tidak ada factor risiko yang sehingga kejadian jatuh bisa
mengarah kepada cedera ditanggulangi.
2. Terdapat strategi untuk 5. Agar keluarga dapat
mengontrol factor meningkatkan keamanan
3. Gunakan handrail jika klien
diperlukan
8 Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan NIC Label : Respiratory Monitoring NIC label :Respiratory S : Klien tidak merasa sesak
pola nafas keperawatan selama ..x .. jam, 1. Pantau laju, ritme, kedalaman dan monitoring O : Laju pernapasan klien
berhubungan diharapkan status pernapasan usaha dalam pernapasan. 1. Mengetahui status normal (16-20x/menit).
dengan klien mengalami penurunan, 2. Catat pergerakan dada, lihat pernapasan klien agar dapat A:
hiperventilasi dengan kriteria hasil : kesimetrisannya, penggunaaan melakukan intervensi yang P:
ditandai dengan NOC Label : Respiratory Status bantuan otot, dan retraksi otot tepat.
dispnea, pernapasan
1. Laju pernapasan klien normal (16- supraclavicular dan intercostal. 2. Mengetahui adanya
cuping hidung 20x/menit). 3. Pantau pola bernapas klien seperti penggunaan bantuan otot
2. Kedalaman pernapasan klien : bradipnea, takipnea,, pernapasan.
meningkat. hiperventilasi, kussmaul, cheyne- 3. Mengetahui pola pernapasan
3. Tidak ada retraksi dada saat klien stokes, apnea, dan pola ataxic. klien dan melakukan
bernapas. 4. Pantau kelelahan otot diafragma pertimbangan intervensi
(pergerakan paradoxical) terhadap pemberian bantuan
5. Mulai pemberian terapi treatment oksigenasi.
seperti nebulizer jika diperlukan. 4. Memberikan bantuan oksigen
dengan segera akibat klien
mengalami kelelahan otot.
5. Untuk membersihkan jalan
nafas klien dan memperbaiki

29
status pernapasan klien
kembali normal.

30
 DAFTAR PUSTAKA

Black & hawks .2005.Manual Pemberantasan Penyakit Stroke, Edisi 17 Jakarta: Infomedia

Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: buku saku. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Guyton, Arthur C., dkk. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.Edisi 9. Jakarta: EGC
Herdman, T. Heather. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta:
EGC
Joanne McCloskey,dkk.2004.Nursing Intervention Classification (NIC).United States of
America:Mosby.
Joanne, dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC), Fifth Edition. Amerika: Mosby
Moorhead, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fourth Edition. Amerika: Mosby
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Penerbit Salemba Medika
Nanda Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi 10 (2014). Jakarta:EGC

Price, Slyvia A., dan Lorraine M. Wilson. 1995. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit. Edisi 4. Jakarta: EGC.

Price,Sylvia Anderson dan Lorraine McCarty Wilson.2006.Pathophysiology edisi 6.Jakarta:EGC

Smeltzer, Suzanne C. dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner
& Suddarth. Edisi 8.Volume 3. Jakarta: EGC.

Sue Moorhead,dkk. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). United States of America:
Mosby

31