LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Bernadetta Christy
082011101009

Dokter Pembimbing:
dr. Arief Suseno, Sp.PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JEMBER
2013
I. Identitas

Nama : Ny. Lindawati

Usia : 31 thn
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Kopang Krajan RT 1/1 Darsono Arjasa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Madura
Tgl MRS : 26 Maret 2013
Tgl pemeriksaan : 28 Maret 2013

II. ANAMNESIS
 Keluhan umum : demam
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam dirasakan
hilang timbul dan tidak meningkat saat sore hari. Demam disertai menggigil tetapi tidak
berkeringat. Keesokan harinya demam turun sendiri tanpa diberi obat dan pasien juga tidak
menggigil. Hari ketiga pasien mengeluh demam lagi dan mengigil seperti sebelumnya dan
mengeluh perut bagian ulu hati terasa sakit. Saat sebelum demam pasien mengeluh badannya
terasa lemas dan terasa linu. Pasien tidak mengeluh batuk dan pilek saat demam terjadi. Lalu
ibu pasien membwa pasien ke IGD dr.Soebandi dan diberi obat maag. Pasien merasa
keluhannya tidak berkurang setalah minum obat lalu hari itu juga ke puskesmas dan rawat
inap di sana selama 2 hari. Karena tidak membaik pasien dirujuk ke RSD dr.Soebandi.
Pasien menceritakan bahwa sebelumnya pada akhir tahun 2012 pasien bepergian ke
Irian Jaya selama 2 bulan ke tempat suaminya. Suaminya bekerja sebagai pegawai tambang
emas. Suami dan pasien tinggal di camp yang disediakan untuk para pegawai. Camp berada
di tengah hutan. Terdiri atas kamar, 2 kamar mandi dan 1 dapur. Kamar berbentuk barak
yang terdiri atas 6 kasur. Pasien mengatakan setiap harinya banyak nyamuk dan ketika tidur
tidak memakai tirai tetapi memakai lotion anti nyamuk (autan).
 Bulan Februari awal pasien mengeluh badannya tiba-tiba menggigil dan demam.
Sebelum demam pasien mengeluh kepalanya terasa pusing tetapi tidak mual dan tidak
muntah. Lalu pasien dibawa ke rumah sakit terdekat. Pasien dirawat selama 1 minggu dan
pasien didiagnosis menderita malaria tropika.Pasien mendapat obat kina yang diminum 2x
sehari. Setelah dirawat selama seminggu pasien memutuskan untuk kembali ke Jember.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

malaria (+), HT (-), DM (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
alergi (-)
 Riwayat Pengobatan :
kina 2x1

 Riwayat Sosio Ekonomi

• Pasien tinggal di rumah bersama ibu, kakak dan seorang anak perempuannya
yang berumur 3 tahun. ukuran 11x7x4 m2 dengan 2 buah kamar tidur, dapur, ruang
tamu dan 1 kamar mandi dalam satu bangunan. Rumah berdinding tembok semen,
berlantai semen, atap genting,terdapat ventilasi pada tiap ruangan, pencahayaan
cukup. Sumber air menggunakan air sumur untuk minum, mandi, mencuci baju, dan
lain-lain.
• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Suaminya bekerja di Irian Jaya
sebagai penambang emas dan telah bekerja selama 6 bulan. Pendapatan sebulan
sekitar Rp. 2.500.000. Tiap bulan suami pasien mengirim uang sebesar 1.500.000,00
kepada pasien.
• Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan cukup baik
 • Anamnesis Sistem
– Sistem Serebrospinal : demam, pusing
– Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan
– Sistem Pernafasan : tidak ada keluhan
– Sistem Fonasi : tidak ada keluhan
– Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
– Sistem Urogenital : tidak ada keluhan
– Sistem Integumen : tidak ada keluhan
– Sistem Muskuloskeletal : lemas dan linu-linu
• Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal yaitu demam dan pusing
serta gangguan di sistem muskuloskeletal yaitu lemas dan linu-linu

III.PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : cukup
• Kesadaran : composmentis
• Vital sign
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu Axilla : 37,8 ˚ C
• Status Gizi
BB sekarang : 55 kg
TB sekarang : 156 cm
IMT : 22, 6 %
Kesan status gizi baik
Kulit Turgor kulit normal,
tidak ada nodul,
ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-) ikterik (-).
Kelenjar limfe tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan

Tulang Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang

Sendi Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda- tanda perad

Pemeriksaan Khusus

1. Kepala
– Bentuk : simetris
– Ukuran : normosephal
– Rambut : hitam,lurus, panjang 5 jari dibawah bahu
– Mata : konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/- , Reflek cahaya +/+
Diameter pupil 3mm/3mm; isokor
– Hidung : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
– Telinga : sekret (-), bau (-), perdarahan (-)
– Mulut : dbn
– Lidah : dbn

2. Leher

• Bentuk : simetris
• Kelenjar limfe : perbesaran (-)

Kesan terdapat anemis

3. Thorax
– Cor:
I: ictus cordis tidak tampak
P: ictus cordis tidak teraba
P: redup di ICS VI MCL sinistra – ICS VII AAL sinistra
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/-

Pulmo :
ventral Dorsal

I : simetris, I: simetris,
retraksi -/- retraksi -/-
P : fremitus raba +/+ P: fremitus raba +/+
P : sonor +/+ P: sonor +/+
A: Ves +/+, A: Ves +/+,
Rh -/-, Wh -/- Rh -/-, Wh -/-
4. Abdomen:

I : flat
A: BU(+) N (7x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, Lien teraba (skala scuffner 3), ren tak teraba

5. Extremitas

Akral hangat + +
+ +

Edema - -
- -
JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,0 11,4-15,1 gr/dl
Lekosit 3,4 4,3-11,3 x 10
Hematokrit 19,4 40-47 %
Trombosit 136 150-450 x 10
Malaria P.falcifarum Negatif
P. vivax
FAAL HATI
Bilirubin direk 0,54 0,2-0,4 mg/dl
Bilirubin total 0,96 ,1,2 mg/dl

SGOT 28 10-31 U/L

SGPT 24 9-36 U/L
Albumin 3,1 3,4-4,8 gr/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135,0 135-155 mmol/L
Kalium 3,56 3,5-5,0 mmol/L
Chlorida 101,7 90-110 mmol/L
Calcium 1,96 2,15-2,57 mmol/L
Magnesium 0,88 0,77-1,03 mmol/L
Fosfor 1,05 0,85-1,60 mmol/L
FAAL GINJAL
Kreatinin serum 0,9 0,5-1,1 mg/dL
BUN 7 6-20 mg/dL
Urea 15 10-50 mg/dL
Asam urat 2,5 2,0-5,7 mg/dL
KADAR GULA DARAH
Sewaktu 135 < 200 mg/dL
RESUME

• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam disertai
menggigil dan pusing. Sebelum demam mengeluh badan lemas dan linu. Demam
dikeluhkan hilang timbul tiap 2 hari sekali.
 • Riwayat bepergian ke Irian Jaya akhir tahun 2012. Di Irian Jaya pernah demam
menggigil juga dan dirawat di Rumah Sakit selama 7 hari dan didiagnosis Malaria
Tropika. Pasien mendapat obat kina diminum 2 kali sehari.

DIAGNOSIS
Malaria Tropika + Malaria Tertiana (Double Infection)

DIAGNOSIS BANDING
Demam Tifoid
DHF

PENATALAKSANAAN
Inf RL 20 tpm
inj cefotaxime 3x1 gram (H1)
inj ranitidin 3x1 ampul
inj antrain 2x 1 ampul
inj omeprazole 2x1 ampul
p/o kina 2x1
Jika Hb < 10 transfusi PRC

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

Follow up hari 2 MRS (Rabu, 27 Maret 2013)

S) pusing 5. Extremitas
O) KU : cukup Kes : composmentis Akral hangat + +
v/s TD : 80/50 mmHg RR : 18x/mnt + +
N : 80x/mnt Tax : 35,8˚C Edema - -
K/L : a/i/c/d = +/-/-/- - -
Thorax :COR A) Obs. Febris e.c Malaria + anemia
I: ictus cordis tidak tampak P) Inf RL 20 tpm
P: ictus cordis tidak teraba inj cefotaxime 3x1 gram (H2)
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj ranitidin 3x1 ampul
VII AAL sinistra inj antrain 2x 1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- inj omeprazole 2x1 ampul
Pulmo : p/o kina 2x1
I : simetris, retraksi -/- transfusi PRC 1 kolf
P: fremitus raba +/+
P: sonor +/+
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
4. Abdomen:
I : flat
A: BU(+) N (7x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 3), ren tak
teraba

Follow up hari 3 MRS (28 Maret 2013)

S) pusing, menggigil 5. Extremitas
O) KU : cukup Kes : composmentis Akral hangat + +
v/s TD : 100/60 mmHg RR : 20x/mnt + +
N : 80x/mnt Tax : 38,1 ˚ C Edema - -
K/L : a/i/c/d = +/-/-/- - -
Thorax :COR A) Malaria + anemia
I: ictus cordis tidak tampak P) Inf RL 20 tpm
P: ictus cordis tidak teraba inj cefotaxime 3x1 gram (H3)
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj ranitidin 3x1 ampul
VII AAL sinistra inj antrain 2x 1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- inj omeprazole 2x1 ampul
Pulmo : p/o cloroquin 4-0-0 (HI &HII)
I : simetris, retraksi -/- 2-0-0 (HIII)
P: fremitus raba +/+ kina 3x1
P: sonor +/+ Primakuin 1x 50 mg
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
4. Abdomen:
I : flat
A: BU(+) N (9x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 3), ren tak teraba
Follow up hari 4 MRS (29 Maret 2013)

S) pusing, tidak menggigil lagi 5. Extremitas

O) KU : cukup Kes : composmentis Akral hangat + +
v/s TD : 90/60 mmHg RR : 18x/mnt + +
N : 72x/mnt Tax : 36˚C Edema - -
K/L : a/i/c/d = +/-/-/- - -
Thorax :COR A) Malaria + anemia
I: ictus cordis tidak tampak P) Inf RL 20 tpm
P: ictus cordis tidak teraba inj cefotaxime 3x1 gram (H4)
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj ranitidin 3x1 ampul
VII AAL sinistra inj antrain 2x 1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- inj omeprazole 2x1 ampul
Pulmo : p/o cloroquin 4-0-0 (II)
I : simetris, retraksi -/- kina 3x1
P: fremitus raba +/+ Primakuin 1x 50 mg
P: sonor +/+ transfusi PRC 1 kolf
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
4. Abdomen:
I : flat
A: BU(+) N (7x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba
Follow up hari 5 MRS (30 Maret 2013)

S) Pusing berkurang 5. Extremitas

O) KU : cukup Kes : composmentis Akral hangat + +
v/s TD : 100/70 mmHg RR : 16x/mnt + +
N : 62x/mnt Tax : 35,9˚C Edema - -
K/L : a/i/c/d = +/-/-/- - -
Thorax :COR A) Malaria + anemia
I: ictus cordis tidak tampak P) Inf RL 20 tpm
P: ictus cordis tidak teraba inj cefotaxime 3x1 gram (H5)
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj ranitidin 3x1 ampul
VII AAL sinistra inj antrain 2x 1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- inj omeprazole 2x1 ampul
Pulmo : p/o cloroquin 2-0-0 (III)
I : simetris, retraksi -/- kina 3x1
P: fremitus raba +/+ Primakuin 1x 50 mg
P: sonor +/+ transfusi PRC 1 kolf
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- usul : stop antrain
4. Abdomen:
I : flat
A: BU(+) N (7x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba

Follow up hari 6 MRS (31 Maret 2013)

S) pusing 5. Extremitas
O) KU : cukup Kes : composmentis Akral hangat + +
v/s TD : 110/70 mmHg RR : 20x/mnt + +
N : 72x/mnt Tax : 36,5˚C Edema - -
K/L : a/i/c/d = -/-/-/- - -
Thorax :COR A) Malaria
I: ictus cordis tidak tampak P) Inf RL 20 tpm
P: ictus cordis tidak teraba inj cefotaxime 3x1 gram (H6)
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj ranitidin 3x1 ampul
VII AAL sinistra inj antrain 2x 1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- inj omeprazole 2x1 ampul
Pulmo : p/o kina 3x1
I : simetris, retraksi -/- Primakuin 1x 50 mg
P: fremitus raba +/+
P: sonor +/+
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
4. Abdomen:
I : flat
A: BU(+) N (7x/menit)
P: Tympani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 2), ren tak teraba

Hasil Laboratorium tanggal 31 Maret 2013

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 13,9 11,4-15,1 gr/dl

Lekosit 7,6 4,3-11,3 x 10

Hematokrit 42,6 40-47 %

Trombosit 1275 150-450 x 10

Follow up hari 7 MRS (1 April 2013)

S) - 5. Extremitas
O) KU : cukup Kes : Akral hangat + +
composmentis + +
v/s TD : 100/80 mmHg RR : 18x/mnt Edema - -
N : 64x/mnt Tax : 36,4˚C - -
K/L : a/i/c/d = -/-/-/- A) Malaria + anemia
Thorax :COR P) Inf RL 20 tpm
I: ictus cordis tidak tampak inj cefotaxime 3x1 gram (H7)
P: ictus cordis tidak teraba inj ranitidin 3x1 ampul
P:redup di ICS VI MCL sinistra – ICS inj antrain 2x 1 ampul
VII AAL sinistra inj omeprazole 2x1 ampul
A: S1S2 tunggal, reguler, e/g/m : -/-/- p/o kina 3x1
Pulmo : Primakuin 1x 50 mg
I : simetris, retraksi -/- pasien KRS
P: fremitus raba +/+ obat pulang :
P: sonor +/+ kina 3x1
A: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- primakuin 1x 50 mg
4. Abdomen: usul :KRS
I : flat
A: BU(+) N (9x/menit)
P: Timpani
P: Soepel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba,
Lien teraba (skala scufner 2), ren tak
teraba
PEMBAHASAN
textbook Kondisi pasien

Anamnesis Anamnesis
Gejala utama (cardinal signs) à trias febris paroksismal
malaria: anemia
Febris paroksismal Gejala ringan
Anemia Gejala prodormal : menggigil (+)
Splenomegali
Gejala bervariasi ringan-berat
Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Anemia anemia
Splenomegali Splenomegali
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium laboratorium
Tetes tebal-tipis
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Pembagian menurut tempat bekerja obat: Inf RL 20 tpm
Tissue schizontocide inj cefotaxime 3x1 gram
 Utk stad pre eritrositik à inj ranitidin 3x1 ampul
mencegah siklus eritrositik inj antrain 2x 1 ampul
 Juga efektif utk bentuk inj omeprazole 2x1 ampul
hipnosoit p/o cloroquin 2-0-0 (II)
Blood schizontocide kina 3x1

 Plg banyak digunakan Primakuin 1x 50 mg

 Utk semua bentuk eritrositik transfusi PRC

 Klorokuin, Kuinine, Fansidar,

dsb
Gametocytocide
Sporontocide
Antirelapse

PENDAHULUAN
 • Malaria adalah penyakit protozoa yang disebarkan melalui gigitan nyamuk
Anopheles. Protozoa penyebab malaria adalah genus plasmodium yang dapat
menginfeksi manusia .
• Diduga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar mengikuti gerakan migrasi
manusia melalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara.
• Nama malaria mulai dikenal sejak zaman kekaisaran Romawi, dan berasal dari kata
Italia malaria atau “udara kotor” dan disebut juga demam Romawi.

Epidemiologi
• Penyakit infeksi yang tergolong tertua
• Mal-area : udara buruk
• Dikenal sejak 2700- 400 SM
• Kosmopolitan à menyerang berjuta-juta penduduk
• Angka kematian ± 1.5 – 2.7 juta/tahun

PATOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIK
• Bervariasi, ringan – berat
• Gejala utama (cardinal signs) à trias malaria:
• Febris paroksismal
• Anemia
• Splenomegali
• Gejala-2 prodromal: tidak selalu ada ≈ masa inkubasi intrinsik
• Masa inkubasi tergantung beberapa faktor (agent + host)
 Berbeda utk msg-2 spesies:
• P. vivax + ovale : 13-17 hari
• P. falciparum : ± 12 hari
• P. malariae : 28-30 hari

• Berdasarkan waktu :
• Malaria akut
• Malaria kronik
• Berdasarkan manifestasi klinik:
• Malaria tanpa penyulit
– Pl. vivax / low parasitaemia
– Dg. Dx dan penanganan yg tepat à prognosis baik
• Malaria dengan penyulit (berat) àWaspadai bila:
– Pl. falciparum
– > 5% RBC terinfeksi
– > 10% PRBC = double infection
– Banyak schizon

TIPE DEMAM
DIAGNOSIS

• history of being in endemic area

• symptoms: fever, chills, headache, malaise
• splenomegaly, anemia
• microscopic demonstration of parasite (blood smear)
• antigen detection (ParaSight-F, OptiMal)
PENATALAKSANAAN

Skizintosida
Fase jaringan
sporozoit eksoeritrositik Pirimetamin
Proguanil
ookista ((HEPAR)
Tetrasiklin
hipnosoit Primakuin

N
ookinet Y
M Skizintosida
darah
A Klorokuin
A
Sporontosida SIKLUS Kuinin
Pirimetamin N
M Kuinidin
Proguanil U ERITROSITIK Meflokuin
Primakuin U Halofantrin
S (SEL DARAH
K Artemisinin
Sigot MERAH) Sulfadoksin
I Pirimetamin
A

Gametositosida : Primakuin
 Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang
menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum dengan satu atau lebih komplikasi
berikut :
• Malaria serebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30
menit serangan kejang
• Academia / asidosis à pH darah <7,25 atau plasma bicarbonate <15mmol/l
• Anemia berat à Hb <5 g/dl atau Hct <15%
• Gagal ginjal akutà urin <400ml/24jam pada dewasa, 12ml/kgBB pada anak-anak
• Edema paru non kardiogenik / ARDS
• Hipoglikemi à gula darah <40mg/dl àkarena terapi n parasit ambil glukosa
• Gagal sirkulasi / syok
• Perdarahan spontan dari hidung, gusi, saluran cerna dan atau disertai kelainan
laboratorik adanya DIC
• Kejang berulang >2x/24jam
• Makroskopik hemoglobinuri à karena infeksi malaria akut
• Diagnose post-mortem ditemukan parasit yang padat pada pembuluh kapiler pada
jaringan otak

Malaria serebral
• GCS ≤7dengan keadaan soporous.
• Penurunankesadaran menetap >30menit.
• Bila >3 komplikasi organ maka prognosa kematian >75%.
Gagal ginjal akut (GGA)
Dialysis merupakan pilihan pengobatan untuk menurunkan mortalitas
Kelainan hati (malaria biliosa)
Jaundice / ikterus sering dijumpai pada malaria falsifarum
Demam kencing hitam (black water fever)
hemolisis (penghancuran sel darah merah)
hemoglobinuria (adanya darah dalam urine), dan gagal ginjal
Malaria dalam Kehamilan
• Lebih sering terjadi
Malaria lebih sering terjadi dalam kehamilan daripada populasi umum. Penyebabnya
kemungkinan karena adanya imunosupresi dan hilangnya acquired immun selama kehamilan
• Gejala lebih Atipik
Dalam kehamilan, malaria cenderung menampakkan gejala atipik yang mungkin
disebabkan adanya perubahan hormonal, imunologis dan hematologis selama kehamilan.
• Lebih Berat
Disebabkan perubahan hormonal dan imunologis koloni parasit cenderung membesar
10 kali lilpat sehingga semua komplikasi P.falciparum lebih sering terjadi selama kehamilan.
• Lebih Fatal
P.falciparum malaria dalam kehamilan cenderung lebih berat, dengan tingkat
infeksius l3% lebih tinggi daripada saat tidak hamil
• Terapi harus selektif
Sejumlah anti malaria merupakan kontra indikasi diberikan saat hamil dan seringkali
menimbulkan efek samping yang berat. Oleh karena itu terapinya sering sulit, terutama
infeksi malaria berat yang disebabkan P. falciparum.
• Masalah lain
Penanganan komplikasi malaria sering sulit karena pengaruh perubahan fisiologis
selama kehamilan. Harus dilakukan pengawasan ketat terhadap pemberian cairan, kontrol
suhu dll. Keputusan untuk terminasi kehamilan juga sering dipersulit oleh risiko kematian
janin, pertumbuhan janin terhambat dan ancaman persalinan prematur.