PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGURAN TENGAH
Jln. Sumur Batu Harapan Jaya Kec. Bunguran Tengah Kab. Natuna
Prov.Kepulauan Riau
Kode Pos : 29783 Email: pkm_bungteng@ymail.com

DAFTAR TILIK SOP PENATALAKSANAAN RUJUKAN KEBIDANAN

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksasnaan :

Uraian kegiatan ya tidak ketr

No.
1. Apakah Bidan/ petugas ruang bersalin
memeriksa keadaan pasien ?
2. Apakah Bidan / petugas menjelaskan dan
meminta persetujuan pasien / keluarga pasien
dan diminta memlilih rumah sakit tujuan ?
3. Apakah petugas menghubungi rumah sakit
tujuan ?
4. Apakah petugas membuat surat rujukan ?
5. Apakah petugas meminta keluarga untuk
melengkapi administrasi ?
6. Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?
7. Apakah pasien dirujuk dengan di dampingi
petugas ?
8. Apakah setelah kembali dari rumah sakit,
petugas membuat laporan ?
Jumlah

Cr.........................

Pelaksana / auditor
(......................................)