MAKALAH FARMASI KOMUNITAS DAN KLINIS

PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
MUHAMMAD IQBAL (16160039)
ULFA RAFLIS (16160046)
VILIA RAHMATILLAH (16160047)
MEISKA ZULIANDA PUTRI (16160050)
SITI NURHAYATI (16160055)

PROGRAM STUDI SI F
ARMASI UNIVERSITAS DHARMA ANDALAS
PADANG
2019
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, atas segala limpahan rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan baik. Salawat dan
salam tak lupa pula kami sanjungkan atas kehadirat Nabi Muhammad saw. Yang telah
memandu umatnnya dari jalan yang gelap gulita menuju cahaya Islam yang terang
benderang.

Makalah ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas matakuliah Farmasi Komunitas dan
Klinis.

Kami menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan dan tuntunan
Allah SWT dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini kami
menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang
membantu dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh dari
kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, kami telah berupaya
dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan
baik dan oleh karenanya, kami dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima
masukan, saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. kami berharap semoga makalah
ini dapat bermanfaat.

Padang, 11 Oktober 2019

Penulis
 DAFTAR ISI

A. Kata Pengantar ................................................................................. ……… i

B. Daftar isi ............................................................................................ ……… ii
BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................... ……… 1

1.1 Latar Belakang .................................................................................... ……... 1

1.2 Rumusan masalah .............................................................................. …….... 2
13. Tujuan ................................................................................................. …….... 2
BAB II PEMBAHASAN ......................................................................... ……… 3

2.1 Pengertian dari problem oriented medical record (POMR)............... ……… 3

2.2 Bagian utama dari problem oriented medical record (POMR) ……….......... 3
2.3 Kelebihan dan kekurangan dari problem oriented medical record (POMR)… 3
BAB III PENUTUP ................................................................................. ……… 10

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................. ……… 11

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Seperti kita ketahui bahwa di dalam rekam medis memuat data yang sangat
banyak dan beragam jenisnya, sehingga di dalamnya terkandung berbagai aspek.
Aspek-aspek tersebut antara lain yaitu aspek administrasi, legal, financial, riset,
pendidikan dan aspek dokumentasi. Formulir rekam medis dapat diaplikasikan baik
secara manual/hardcopy maupun secara computer/elektronik harus
mempertimbangkan berbagai aspek yang melekat di dalam rekam medis. Dapat
diartikan, bahwa dalam mendesain formulir rekam medis, kita harus
mempertimbangkan mulai dari bagaimana mengoleksi data, hingga bagaimana kita
menyimpan rekam medis nantinya dengan baik dan aman dengan tidak
mengesampingkan satupun dari aspek yang ada di dalamnya. Sehingga apabila
nantinya rekam medis diperlukan untuk kepentingan aspek terkait, sudah dapat
digunakan secara optimal.
Catatan medic berdasarkan masalah adalah merupakan system atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya. Tidak pernah ada kata benar atau
salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit, yang ada hanyalah
keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan tidak logis yang dikeluarkan
dengan hati-hati atau tidak hati-hati(weed, 1968).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi problem oriented medical record (POMR)?

2. Apa bagian utama dari problem oriented medical record (POMR) ?
3. Apa saja kekurangan dan kelebihan dari problem oriented medical record (POMR)?
1.3 Tujuan

1. Mengetahui definisi dari problem medical record (POMR)

2. Mengetahui bagian utama dari problem oriented medical record (POMR)
 3. Mengetahui kekurangan dan kelebihan dari problem oriented medical record
(POMR)
BAB II

PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Problem oriented medical record (POMR) adalah merupakan system atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.
POMR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed
(1950-1960), biasanya POMR ini juga disebut dengan rekam medis yang berorientasi
dengan masalah. Konsep dari POMR itu sendiri yaitu pendekatan dengan segala
permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki
metode yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka
system ini dianggpa sebagai system ilmiah untuk pendidikan dan juga penelitian.
Rekam medis yang berorientasi dengam masalah ini sangat banyak digunaka oleh
Negara-negara yang lainnya.
POMR adalah metoda penulisan atau pancatatan segala sesuatu yang
berhubungan dengan masalah setiap pasien dengan mengikuti struktur tertentu yang
harus dilakukan pada waktu mengelola pasien, sejak mulai dirawat sampai sembuh,
pulang atau meninggal. Pada system POMR setiap pasien mempunyai satu record
dengan memuat seluruh observasi dan informasi/data yang berhubungan dengan
masalah pasien yang spesifik. System POMR ini dapat dikatakan suatu pencatatan
media secara ilmiah dan dapat diharapkan dapat menunjang pelaksanaan pemecahan
ilmiah. Tercantum plan/rencana yang harus memmuat pemeriksaan, pengelolaan, dan
perawatan sesuai rencana edukasi. Penulisa rencana harus dimuat standard diagnose
dan standard terapi, sehingga bias dipakai untuk menilai mutu pelayanan.
Tujuan dari POMR adalah untuk mencatat riwayat kesehatan pasien dan
keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada, serta memperoleh
keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan permasalahan kesehatan pasien dan
keluarganya dalam waktu singkat.
2.2 BAGIAN-BAGIAN UTAMA POMR

A. Data Base (basis data)

Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi
pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak. Informasi atau data
mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu :

1. Data social atau informasi umum dari pasien. Mengenai informasi mengenai data
social dari pasien yang isinya menyangkut kelompok demografi seperti nama,
agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi bersifat umum yang
dilakukan pada setiap orang adalah sekrening pada bayi yang baru lahir,
pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia seperti misalnya EKG, dll.
2. Data medis atau informaso khusus terhadap masalah. Informasi lebih spesifik
adalah sesuai dengan masalah yang ada pada setiap pasien itu sendiri. Dari
keluhan utama yang dikemukakan oleh pasien, oleh sebab itu perlu pengetahuan
yang memadai untuk menemukan hematomegali. Pada anamneses dilengkapi
selengkap-lengkapnya sehingga anamneses yang dilakukan untuk mendapat
informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada dan masalah yang
timbul selanjutnya.

Basis data yang lengkap mengandungkeluhan utama, riwayat penyakit, review

penyakit, review system, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga yang
relevan , riwayat psikososial, dan pengobatan, diskripsi hasil pemeriksaan fisik dan
laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data dikumpulkan sebelum daftar masalah
dibuat. Basis data harus dibuat seobjektif mungkin.

B. Problem list (daftar masalah)

Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekammedik yang
berorientasi pada masalah. Problem list bukanlah merupakan suatu komposisi yang
bersifat statis atau tetap melainkan suatu “table of contens” yang dinamis dari grafik
 pasie yang dapat diupdate setiap saat. Ketelitian mengenai jenis masalah, catatan
kemajuan yang beorientasi masalaj dan kesimpulannya secara langsung berhubungan
dengan ketelitian dan integritas diamana masalah pertama kali diindentifikasikan.
Tidak pernah ada kata benar atau salah dalam keputusa sepihak mengenai kasus yang
sulit, yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau itdak ilmiah dan tidak
logis yang dikeluarkan dengan hati atau tidak hati-hati(weed,196).

Problem list mengacu pada :

1. Medical (biological)
2. Psychiatric
3. Social
4. Demographic
5. Diagnosis
6. Physiologic finding
7. symptom
8. physical finding
9. lab abnormality
10. social issue
11. demographic issue

Berdasarkan sifatnya masalah dapat dibagi menjadi dua macam,yaitu :

1. Masalah Aktif
Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih membutuhkan suatu tindakan
khusus karena akan membawa dampak pada perawatan masa kini ataupun masa yang
akan dating denga factor resiko.

2. Masalah inaktif
Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah yang sekarang
dan masalah yang terjai pada masa lampau kemungkinan bias terjadi kembali atau
kambuh kembali.

Fungsi dari daftar masalah sebagai berikut :

1. Mendaftar atau mencatat masalah yang ada.

2. Mengindikasi suatu masalah yang ada.
3. Pedoman asuhan pasien.
4. Alat komunikasi terhadap sesame tenaga medis, pasien.
C. Initial plans (rencana awal)

Initial plans ini dibuat sat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan
kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahanmasalah yang terjadi pada
pasien saat menjalani pearawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap maupun rawat
jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah diidentifikasi dapat dibuat sebuah
perencanaan. Perencanaan pada pada umum nya dibagi menjadi tiga bagian, yaitu :

a. Diagnostic
Berisi tenatang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan manajemen.
b. Therapeutic
Mengenal rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan.
c. Patient education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada
pasien.

D. Progress Note (catatan perkembangan)

Adalah catatan perkembangan yang berisisi tentang kemajuan keadaan pasien

selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi tentang aktifitas
pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll. Catatan kemajuan pasien
merupakan follow-up untuk semua masalah, karena catatan ini meliputi :

1. Segala sesuatu yang terjadi pada pasien.

2. Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan.
3. Rencana asuahan lanjuan terhadap pasien.

Cacatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP :

1. Subjective (the patients observations)

Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang ditulus
dalam bahasa pasien.
2. Objective (the doctor’s observation and tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seseorang dokter.
 3. Assessment (the doctor’s understanding of the problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang.

4. Plan (goals, action, advice, etc)

Berisi tentang rencana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau perawatan.

1.3. KELEBIHAN DAN KEKURANGAN POMR

a. Kelebihan :

 Dokter menanganai masalah pasien berdasarkan prioritas masalah.

 Memudahlan dalam penelitian masalah tertentu.
 Data tersusun berdasarka masalah yang ada.
 Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
 Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya secara
menyeluruh.

b. Kekurangan :

 Ketidaktelitian yang merugika pelanggan.

 Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali menggunakan
system tersebut.
 Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk melaksanakan POMR
secara terpadu

Problem Oriented Medical Information System (PROMIS)

Meningkatnya peranan rekam medis dalam sistem informasi rumah sakit, maka rekam
medis yang berbasis komputer diharapkan dapat memenuhi permintaan informasi secara
cepat dan akurat. PROMIS merupakan sistem komputerisasi dari POMR, yang banyak
dikaitkan dengan peneliatian ilmiah. PROMIS merupakan program aplikasi komputer untuk
rekam medis yang diterapkan di rawat inap. Para dokter menggunakan terminal komputer
untuk order pemeriksaan laboratorium, menulis obat, dan merekam data anamnesis,hasil
pemeriksaan klinik, catatan kemajuan, dan lain-lain. PROMIS secara aktif membimbing
interaksi dokter dengan data pasien untuk menjamin kelengkapan data dan kesesuaian dengan

konvensi-konvensi yang telah diterima sehingga logika medis dapat diterapkan oleh dokter.
 Keuntungan dengan sistem ini adalah terjaminnya kelengkapan dan keakuratan data
pasien serta akses data yang cepat. Namun, kerugian dari sistem ini adalah tingkat security
program yang mungkin bisa dibobol dan memerlukan biaya yang besar untuk
mewujudkannya.
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Problem oriented medical record (POMR) adalah merupakan system atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah tersebut untuk pemecahan masalahnya.

POMR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed
(1950-1960), biasanya POMR ini juga disebut dengan rekam medis yang berorientasi
dengan masalah. Konsep dari POMR itu sendiri yaitu pendekatan dengan segala
permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena memiliki
metode yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah eksperimental maka
system ini dianggpa sebagai system ilmiah untuk pendidikan dan juga penelitian.
Rekam medis yang berorientasi dengan masalah ini sangat banyak digunaka oleh
Negara-negara yang lainnya.

Dr. Lawrence L. Weed mengemukakan “weed system” yang menjadi inti

POMR, yaitu :

1. Data base (basis data)

2. Problem list (daftar masalah)
3. Initial plans (rencana awal)
4. Progress note (catatan perkembangan)
 DAFTAR PUSTAKA

Materi Pelatihan Menejemen Rekam Medis Rumah Sakit (1999) oleh dr. Sunartini H

Materi/bahan perkuliahan POMR D3 Rekam Medis UGM oleh dr. Arida Oetami, M. Kes
(2006)