Panduan Indikator Mutu PMKP
Panduan Indikator Mutu PMKP
NOMOR : …………………………………………
TENTANG
keselamatan pasien.
sakit.
Sunan Kalijaga
Rumah Sakit,
MENETAPKAN :
ini.
keselamatan pasien.
Ditetapkan di : Demak
Tanggal : 2016
KABUPATEN DEMAK
NOMOR :
TANGGAL :
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
penting.
tersebut.
penilaianakreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
inputdan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar
danprosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri
telahditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar
ukuryang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan
memecahkanmasalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit,
tidak dapatdiketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output
yang baikpula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan
Sakit(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI)
edisike 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan
Pasien(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang
ada,yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian
MeasuresVersion 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan
pelayananyang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau
seluruhlapisan masyarakat.
muturumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan.
Alatukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Sunan Kalijaga dapat seperti
buku panduanini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Sunan Kalijaga.
2. Tujuan khusus :
indicator mutu.
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
(empat) kriteria:
yang akandinilai.
akan datang.
perlubanyak.
B. Mutu
C. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau
D. Indikator Mutu
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
menilai mutu atau kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di
rumah sakit.
Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone. Sedangkan
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai
Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung
klinis).
Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan
melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa
Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu
atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
Measure.
Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka
pemberian aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI,
Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah
baring stadium dua atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien
Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit,
data, PIC, standar dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan
indikator mutu.
L. Dimensi Mutu
M. Definisi Operasional
O. Periode Analisa
yangdikumpulkan.
P. Numerator/ Pembilang
Q. Denumerator/ Penyebut
R. Sumber Data
S. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan
rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
T. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai
kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
BAB III
RUANG LINGKUP
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
kepada direksi.
1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 16 indikator mutu (11 indikator mutu
utama
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 52 indikator mutu yang terdiri dari
31 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan
publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik rumah sakit
dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan
indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi.
operasi
5 Pengurangan resiko infeksi Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
terkaitpelayaan kesehatan
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh di rawat inap
Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
2007:90)
informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
maupun lisan.
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
eksternal
b. Publikasi data
diketahui
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa
100%.
Jumlah Temuan
_____________ X 100%
Total Sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
mencapai >90%.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai
pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada
memastikanreliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa
ditetapkan.
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai
keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan
yangtelah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau
melaluibencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
adalah:
sakit
c. Hubungan kompetitif
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan :plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses
Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading
unitterkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang
telahdidapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
2008).
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu
siklus kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do,
yaitu:
2. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam
3. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
4. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
SPO dan informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data
yang di input apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga
5. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
monitoring dan evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang
berkaitan dengan proses PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat
memonitoring dan mngevaluasi suatu progam yang berjalan sesuai
Q. Pelaporan Ke Direksi
dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi
TATALAKSANA
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit
pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat
jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,
high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.
Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun dengan
laporan.
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Standar
Penanggungjawab
Jabatan
Tanda Tangan
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
2. Pelayanan laboratorium
4. Prosedur bedah
12.2. Angka Pemberian Relievers (pelega) pada pasien ashma anak selama
dirawat
12.3 Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
IGD
undangan
3. Manajemen Resiko
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien
dan staf.
TBK
inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian form assesment risiko
jatuh di rawat inap
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pengkajian resiko jatuh
dengan bukti pengisian form assesment risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap dilakukan pengkajian risiko jatuh
dengan menggunakan form assesment risiko jatuh
sebesar ≥ 85%
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien form assesment risiko jatuh yang
terisi lengkap dan benar
Denumerator Jumlah pasien yang dirawat inap dalam bulan
tersebut
Sumber Data (inklusi dan Rekam medis
eksklusi)
Standar ≥ 85%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rawat Inap dan Kepala Ruang
Rawat Inap
eklamsia
VII. RADIOLOGI
1. Kepuasan Pelanggan
X. FARMASI
XI. GIZI
Rumah Sakit
Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat
website (IT Blog), media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik
Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang
pelaksanaan indikator mutu utama pada unit terkait.Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu
setiap 1 (satu) bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan,
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/
data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
UNIT:……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING :…… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :…… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE :…… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Semarang,
……………………………….2014
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Indikator Mutu Unit unit
DOKUMENTASI
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada
dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan,
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak
lanjut.
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
table umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
terentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time
BAB V
Dewan
Pengawas
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait,
unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/
kasi/kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada
pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada
komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
dewan pengawas setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut
BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
masa yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu.Upaya
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan
dalam persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai
instrumen mutu.
Demak, 2016
DAFTAR PUSTAKA
Sakit.
Kemenkes RI 2012.
Yogjakarta 2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
UNIT : ……
JUDUL INDIKATOR AREA : …… (Misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD
dalam 24 jam – Area Klinis
BULAN : ……
TAHUN : ……
AREA MONITORING : …… (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : …… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : …… (Populasi >1000, sampel 10%; populasi ≥100, sampel
30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Tabulasi Jumlah Indikator
(sesuai dengan formula) Denumerator (sesuai dengan
formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
……
31
Jumlah
Demak, ………………………….2016
Penanggungjawab
Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi - Penanggung jawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ unit
Indikator Mutu Unit
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
LAMPIRAN 3
FORM C.
KESELAMATAN PASIEN
UNIT :…
JUDUL INDIKATOR: …
CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna Merah
Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 4
FORM D.
PASIEN
CAPAIAN BULAN KE
NO U JL JIM F T I II III ∑HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
NB: Warna ungu
Keterangan :
U : Unit ΣHCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Demak, tanggal………………………………………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua/wakil/sekertaris/anggota)
LAMPIRAN 5
INDIKATOR MUTU
AREA: