CHECKLIST RENCANA Nama :

PASIEN PULANG Tgl lahir :

RS PMC No RM :

PERSIAPAN RENCANA PASIEN PULANG Nama & TTD

A o Edukasi kesehatan mengenai perawatan di rumah (

Hygiene,perawatan luka,Perawatan NGT/ Catheter,
Pencegahan infeksi,Pembatasan aktivitas, alat bantu
yang di perlukan,diet,tanda dan gejala yang perlu di
waspadai.

B Persiapan Pemulangan ( dilakukan oleh perawat )

o Hasil Pemeriksaan penunjang medis

o Obat Pulang

o Alat bantu/peralatan kesehatan yang dibawa pulang

...............
o Rencana kontrol ,tanggal................( sertakan kartu
kontrol )

o Ringkasan keperawatan dan atau Resume medis

yang sudah terisi

o Alat transportasi untuk pulang (ambulance/mobil

pribadi )

o Kelengkapan administrasi

o Return Obat Pasien

o Inventaris Ruangan