Anda di halaman 1dari 2

KLINIK KECANTIKAN

MANJA BEAUTY CARE

JLSUDIRMAN NO 06 BIRUGO, BUKITTINGGI

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : ......................................................

NAMA : ...............................................................................

TTL : ...............................................................................

JENIS KELAMIN : ................................................................................

PEKERJAAN : ................................................................................

ALAMAT : ................................................................................

TEKANAN DARAH : SUHU :

NADI : TINGGI BADAN :

REPIRASI : BERAT BADAN :

Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan hasil pemeriksaan tersebut dapat dinyatakan
bahwa : .......................................................................................................................................

Surat keterangan sehat ini dipergunakan untuk : .........................................................................

Bukittinggi,...............

Dokter pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai