HIPERURISEMIA, GOUT

6:36 PM Interna, kedokteran 1 comment

Oleh Rizka Hanifah

Hiperurisemia adalah istilah kedokteran yang berarti kondisi kadar asam

urat dalam darah melebihi “normal” yaitu lebih dari 7,0 mg/dl. Hiperurisemia
terjadi akibat meningkatnya produksi atau menurunnya pembuangan asam
urat, atau kombinasi dari keduanya. Kondisi menetapnya hiperurisemia
menjadi predisposisi (faktor pendukung) seseorang mengalami radang
sendi (gouty arthritis), batu ginjal, dan gangguan ginjal.3

Etiologi hiperurisemia8
Penyebab hiperurisemia dan gout dapat dibedakan menjadi

hiperurisemia primer, sekunder, dan idiopatik. Hiperurisemia dan gout

primer disebabkan bukan dari penyakit atau penyebab lain sedangkan
hiperurisemia sekunder disebabkan oleh penyakit atau penyebab lain.
Hiperurisemia idiopatik adalah hiperurisemia yang tidak jelas penyebab
primer, kelainan genetik, dan tidak ada kelainan anatomi, fisiologi yang
jelas.

Hiperurisemia primer dapat terjadi akibat produksi yang berlebih atau

sekresi yang berkurang. Produksi berlebih dapat diakibatkan asupan yang
berlebihan (eksogen) atau endogen sedangkan seksresi berkurang
biasanya diakibatkan oleh gangguan sekresi di ginjal. Pada umumnya
penyebab hiperurisemia dan gout adalah sekresi berkurang (80%-90%),
tetapi tidak jarang dikombinasikan dengan asupan purin yang berlebih
(10%-20%). Hiperurisemia karena sekresi yang berkurang
kemungkinan disebabkan oleh faktor genetik.

Kelainan patologi ginjal yang menyebabkan underexcretion belum

ditemukan secara spesifik. Hiperurisemia karena kelainan enzim
spesifik jarang terjadi, biasanya karena peningkatan
Phosporibosylpyrophospate (PRPP) sintase atau defisiensi enzim
HPRT (Hypoxantine Phosporibosyltransferase). Salah satu kelainan
herediter yang menyebabkan produksi asam urat berlebih adalah
defisiensi enzim HPRT (Hypoxantine Phosporibosyltransferase).
Enzim ini berperan dalam mengubah purine bases menjadi purin
nukleotida melalui syntesis de novo. Kelainan ini bersifat pautan-X.
Pada kelainan yang sedang seperti sindrom Kelley-Seegmiller hanya
didapatkan produksi berlebih asam urat, tetapi pada kelainan yang
berat seperti pada sindrom Lesch-Nyhan, akan disertai gangguan
susunan saraf pusat yang mengakibatkan retardasi mental, spasitas
dan korea atetosis. Defisiensi HPRT akan menyebabkan hipoxantine
tidak dapat diubah menjadi IMP sehingga terjadi peningkatan oksidasi
menjadi AU atau dnegan kata lain akan terjadi peningkatan produksi
AU.

Kelainan herediter lain yang juga menyebabkan produksi asam urat

berlebih adalah aktifitas berlebihan dari enzim PRPP-sintase, suatu
kelainan yang juga bersifat pautan-X, dimana wanita pembawa gen ini
bersifat asimtomatik. Enzim ini berperan dalam pembentukan purin
nukleotida melalui syntesis de novo. Hiperurisemia dan gout sekunder
dapat disebabkan oleh peningkatan de novo biosyntesis, peningkatan
degradasi ATP atau pemecahan asam nukleat dan kelainan yang
menyebabkan underexcretion. Kelainan karena de novo syntesis terjadi
karena kekurangan menyeluruh enzim HPRT pada sindrom Lesh-Nyhan,
kekurangan enzim glukosa 6-phospatase, dan kekurangan enzim fruktosa-
1-phospate aldolase. Karena defisiensi enzim glukosa 6-phospatase (G
6-Pase) Glukosa 6-phospate tidak bisa diubah menjadi glukosa,
sehingga terjadi hipoglikemi dan penumpukan Glukosa 6 Phospate
yang menyebabkan peningkatan pembentukan AU. Di lain pihak,
pada glikolisis anaerob, terjadi pemecahan glukosa menjadi G6P
dengan pemecahan ATP dengan hasil lain berupa peningkatan asam
laktat, dll. Peningkatan asam laktat ini menyebabkan hambatan
pengeluaran AU pada ginjal sehingga terjadi underexcretion.

Faktor yang mempengaruhi pengurangan sekresi urat adalah

alkoholisme, obesitas, dan keracunan timah. Pada alkoholisme,
terjasi perubahan keseimbangan antara piruvat dan laktat di dalam
plasma meningkat dan ekspresi urat akan menurun. Selain itu, pada
alkoholisme juga terjadi degradasi berlebih nukleotida adenin,
sehingga terjadi produksi berlebih asam urat. Pada obesitas juga
terjadi penurunan eksresi urat melalui ginjal, tetapi mekanismenya
belum diketahui secara pasti. Keadaan ini akan makin berat ketika
disertai peningkatan asupan purin dan alkohol. Pada keracunan timah
hitam, sekresi urat yang menurun dihubungkan lewat nefropatinya.

Faktor resiko Hiperuresemia6

Faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat
adalah pola makan, kegemukan, dan suku bangsa.

• Suku Bangsa
Di dunia, suku bangsa yang paling tinggi prevalensinya pada orang Maori
di Australia. Prevalensi orang Maori terserang penyakit asam urat tinggi
sekali, sedangkan di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai
dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau
pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol.

• Konsumsi Alkohol
Alkohol menyebabkan pembuangan asam urat lewat urine itu ikut
berkurang sehingga asam uratnya tetap bertahan di dalam darah.
Konsumsi ikan laut yang tinggi juga mengakibatkan asam urat.

• Pola Makan
Asupan yang masuk ke tubuh juga memengaruhi kadar asam urat dalam
darah. Makanan yang mengandung zat purin yang tinggi akan diubah
menjadi asam urat. Purin yang tinggi terutama terdapat dalam jeroan, sea
food: udang, cumi, kerang, kepiting, ikan teri. Kalau menurut hasil
pemeriksaan laboratorium kadar asam urat terlalu tinggi, kita perlu
memperhatikan masalah makanan. Makanan dan minuman yang selalu
dikonsumsi apakah merupakan pemicu asam urat. Pada orang gemuk,
asam urat biasanya naik sedangkan pengeluarannya sedikit. Maka untuk
keamanan, orang biasanya dianjurkan menurunkan berat badan.

Komplikasi Hiperurisemia

1. Radang sendi akibat asam urat (gouty arthritis)

Komplikasi hiperurisemia yang paling dikenal adalah radang sendi (gout).
Atritis gout akut dapat terjadi pada keadaan konsentrasi asam urat serum
yang normal. Akan tetapi, banyak pasien dengan hiperurisemia tidak
mendapat serangan atritis gout.7 Gejala klinis dari Gout bermacam-
macam, yaitu, hiperurisemia tak bergejala, serangan akut gout, gejala
antara (intercritical), serangan gout berulang, gout menahun disertai tofus.

Patogenesis Gout8
Pada umumnya, serangan akut arthritis gout disebabkan oleh
pembentukan kristal MSUM. Kristal MSUM yang dibentuk in vivo, biasanya
akan dibungkus oleh protein. Bila pembungkusnya adalah IgG maka IgG ini
akan bereaksi dengan reseptor Fc pada permukaan sel fagosit dan
merangsang fagositosis dan fagolisosom. Enzim-enzim fagolisosomal akan
melepaskan IgG dari permukaan kristalnya akibatnya ikatan hidrogen pada
permukaan sel akan menyebabkan membranolisis fagolisosom. Pada
proses ini akan dilepaskan berbagai mediator inflamasi, seperti kemotaktik
enzim lisosomal, eikosanoid, IL-1, IL-6, radikal oksigen dan kolagenase.
Produksi eukasinoid akan melepaskan protein-pengaktif fosfolipase
sehingga akan dilepaskan fosfolipase-A. Fosfolipase A akan berperan aktif
dalam pemecahan asam lemak dari membran fosfolipid dan proses ini
hanya dapat dihambat oleh kolkisin. Selain di bungkus dengan IgG, kristal
MSUM juga dibungkus oleh apolipoprotein-E yang diproduksi oleh sel-sel
pelapis sinovial. Apo-E ternyata memiliki kemampuan untuk menghambat
fagositosis dan respon seluler akibat kristal MSUM.
Penelitian Simkin didapatkan kecepatan difusi molekul urat dari ruang
sinovia ke dalam plasma hanya setengah air. Dengan demikian,
konsentrasi urat dalam cairan sendi seperti MTP-1 menjadi seimbang
dengan urat dan plasma pada siang hari. Selanjutnya bila cairan sendi
diresorbsi waktu berbaring akan terjadi peningkatan urat lokal. Fenomena
ini dapat menerangkan terjadinya onset gout pada malam hari pada sendi
yang bersangkutan.
Di ginjal dapat dibentuk dua macam kristal urat, yaitu kristal MSUM yang
dapat terbentuk pada PH fisologik dan kristal asam urat yang dapat
terbentuk di saluran pengumpul (collecting duct) bila PH urin turun. Di
jaringan ginjal dapat dibentuk mikrotofi akibat gout dan hiperurisemia.
Konsentrasi asam urat yang tinggi di dalam urin dapat menyebabkan
nefropati obstruktif akibat pembentukan kristal asam urat yang berlebih.
Sel-sel pelapis tubulus dapat menfagositosis kristal MSUM dan asam urat
dan mengakibatkan keadaan patologik lokal di tempat itu. Keadaan ini
sering terjadi pada sindrom lisis tumor.

Gambaran Klinis Arthritis Gout

Gambaran klinis arthritis gout dapat dibagi menjadi empat stadium yaitu
hiperurisemia asimptomatik, artritis gout akut, gout interkritikal, dan gout
kronik bertofus. Pada hiperurisemia asimptomatik terjadi peningkatan
kadar asam urat darah tanpa disertai gejala artritis, tofus maupun
batu urat di kandung kemih. Pada pria biasanya stadium ini muncul
setelah puberitas, sedangkan pada wanita mucul
pascamenopause. Stadium artritis gout akut, ditandai oleh serangan
artritis yang eksplosive disertai nyeri yang hebat, kemerahan dan
terasa panas. Serangan awal, 60% terjadi pada sendi MTP-1, dan
pada malam hari. Serangan ini akan mencapai puncaknya pada
waktu singkat dan hilang sendiri setelah 10 hari tanpa pengobatan.

Stadium gout interkritikal, merupakan interval diantara 2 serangan akut.

Umumnya serangan berikut terjadi setelah 6 bulan – 2 tahun setelah
serangan pertama. Sifat serangan ulangan adalah poliartikular, lebih berat,
lebih lama, dan dapat disertai demam. Pada bentuk artritis gout kronik
bertofus, sudah didapatkan pembentukan tofus. Biasanya tofus
terbentuk setelah 11 tahun serangan pertama. Pembentukan tofus
dipengaruhi oleh kadar asam urat dalam darah, faktor setempat, dan
fungsi ginjal. Pada kadar asam urat kurang dari 9,1 mg/dl, tidak
pernah ditemukan tofus; pada kadar 10-11 mg/dl ditemukan tofus
minimal dan pada kadar > 11 mg/dl ditemukan tofus yang biasanya
pada tulang rawan, sinovial, tendon, dan sebagainya.

Laboratorium
Diagnosis pasti adalah bila ditemukannya kristal MSUM dalam cairan
sendi. Dalam pemeriksaan cairan sendi hanya dibutuhkan 1 tetes cairan
sendi dan langsung dilihat dibawah mikroskop cahaya. Kristal akan tampak
terbentuk jarum intra atau ekstraseluler. Cairan sendi pada penderita gouth
akan menunjukan gambaran mikroskopik yang keruh dengan jumlah
leukosit 20.000-100.000/ml. Pemeriksaan kadar asam urat darah sangat
terbatas nilainya dalam diagnosis artritis gout, karena sering didapatkan
kadar dalam batas normal pada stadium akut. Selain itu perlu dilakukan
pemeriksaan kadar asam urat urin 24 jam. Bila kadar asam urat urin lebih
dari 750-1000 mg/24 jam dengan diet biasa , hal ini menunjukan adanya
produksi asam urat yang berlebih.

Diagnosis
Untuk mendiagnosis artritis gout digunakan kriteria American Rheumatism
Association (ARA), yaitu:
1. terdapat kristal monosodium urat di dalam cairan sendi
2. terdapat kristal monosodium urat di dalam tofi,
3. Atau didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut ini :

a. Inflamasi maksimum pada hari pertama

b. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali
c. Artritis monoartikular
d. Sendi yang terkena bewarna kemerahan
e. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsalfalangeal 1
f. Serangan pada sendi tarsal unilateral
g. Adanya tofus
h. Hiperurisemia
i. Pada gambaran radiologik, tampak pembengkakan sendi asimetris
j. Pada gambaran radiologik, tampak krista subkortikal tanpa erosi
k. Kultur bakteri cairan sendi negatif

Penatalaksanaan
1. Pengobatan Fase akut
Kolkisin merupakan obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut. Obat ini
mempunyai efek penghambat motilitas dan asadesi netrofil, mengurangi
pelepasan eikasinoid, PGE2, dan LTB4 oleh monosit dan netrofil dengan
cara menghambat fosfolipase-A2, mengubah kemotaksis fagosit. Kolkisin
diberikan 0,5mg/jam sampai tercapainya perbaikan nyeri dan inflamasi,
atau timbul toksisitas gastrointestinal seperti muntah dan diare, atau
tercapai dosis maksimal per hari 8 mg. Pada orang dengan gangguan
fungsi ginjal kolkisin harus diturunkan

2. Pengobatan hiperurisemia
Diet rendah purin memegang peranan penting. Obat yang dapat
menurunkan kadar asam urat darah dibagi dua, yaitu golongan urikosurik
dan golongan penghambat xantine-oksidase. Obat golongan urikosurik
yang penting adalah probenesid. Obat ini bekerja dengan cara
menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus secara kompetitif, sehingga
eksresi asam urat melalui ginjal ditingkatkan. Dosis awalnya adalah
0,5mg/hari dan secara berkala dapat ditingkatkan menjadi 1-3 mg/hari
dalam dosis terbagi 2-3 kali sehari. Obat golongan ini tidak boleh diberikan
bila produksi urin kurang dari 1400ml/24 jam. Pemberian ini
dikontraindikasikan bila terdapat produksi dan eksresi asam urat berlebih,
riwayat batu ginjal, volume urin berkurang, dan hipersensitif terhadap
probenesid.
Obat golongan inhibitor xantine-oksidase (alopurinol) merupakan obat yang
poten untuk mencegah konversi hipoxantine dan xantin menjadi asam urat.
Akibatnya kadar kedua zat tersebut akan meningkat dan akan dibuang
melalui ginjal.
Indikasi pemberian alopurinol adalah:
1. Penderita yang tidak memebri respon adekuat terhadap gol. Urikosurik,
misalnya pada gg. Fungsi ginjal.
2. Penderita yang hipersensitif terhadap gol.urikosurik
3. Penderita dengan batu urat di ginjal.
4. Penderita dnegan tofus yang besar, yang memerlukan perawatan
kombinasi alopurinol dengan urikosurik.
5. Hiperurisemia sekunder karena penyakit mieloproliperatif, dapat
diberikan alupurinol sebelum pemberian sitostatika.
Dosis rata-rata 300mg/hari, tetapi pada orang tua dan penderita dengan
GFR di bawah 50m/menit, dapat dimulai dnegan dosis 100mg/hari.

2. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal

Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan
ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25%
pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada
suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam,
kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu.
Gout dapat merusak ginjal sehingga pembuangan asam urat akan
bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari
penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor.
Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat
pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut.
Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan
gangguan ginjal kronik.7

DAFTAR PUSTAKA
1. Mark F, Mahendra A. Uric Acid Nephropathy. 2007 Feb 1. Available from
URL: http://emedicine.medscape.com/article/244255-overview
2. Murray R, Granner D, Mayes P, Rodwell V. Harper’s Illustrated
Biochemistry, Twenty-Sixth Edition. In Rodwell, V. metabolism of purine &
pyrimidine nucleotides. New York: McGraw-Hill Companies; 2003. p. 293-
302
3. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition. In Wortmann, R.
disorder of purine and pyrimidine metabolism. New York: McGraw-Hill
Professional; 2004
4. Harris M, Siegel L, Alloway J. Gout and Hyperuricemia. American
Academy of Family Physicians: 1999.
5. Mark DB, Mark AD, Smith CM. Basic MedicalBiochemistry: A Clinical
Approach. Williams & Wilkins. 1996. h.616-618.
6. Anonim. Asam Urat Penyakit Kaum Pria. [online]. 2008 Desember 28.
Available from; URL:
http://komplemen.com/modules.php?name=News&file=print&sid=75
7. Pittman J, Pharm D, Bross M. Diagnosis and Management of Gout.
American Academy of Family Physicians. 1999.
8. Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2006. h.1213-1218