BAB I

PENDAHULUAN

I. 1 Latar belakang

Setiap tahunnya diperkirakan terjadi 7,6 juta kematian perinatal di seluruh

dunia dimana 57% diantaranya merupakan kematian fetal atau intrauterine fetal
death (IUFD). Sekitar 98% dari kematian perinatal ini terjadi di negara yang
1,2
berkembang. . Kematian janin dapat terjadi antepartum atau intrapartum dan
merupakan komplikasi yang paling berbahaya dalam kehamilan. Insiden kematian
janin ini bervariasi diantara negara. Hingga saat ini, IUFD masih menjadi masalah
utama dalam praktek obstretrik. 3,4,5

WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist

menyatakan Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) adalah kematian pada fetus
dengan berat lahir 500 gram atau lebih. 3 Menurut United States National Center
for Health Statistic, kematian janin atau fetal death dibagi menjadi Early Fetal
Death, kematian janin yang terjadi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu,
Intermediate Fetal Death, kematian janin yang berlangsung antara usia kehamilan
20-28 minggu dan Late Fetal Death, kematian janin yang berlangsung pada usia
lebih dari 28 minggu.

Angka kematian janin termasuk dalam angka kematian perinatal yang

digunakan sebagai ukuran dalam menilai kualitas pengawasan antenatal. Angka
kematian perinatal di Indonesia tidak diketahui dengan pasti karena belum ada
survei yang menyeluruh. Angka yang ada ialah angka kematian perinatal dari
rumah sakit besar yang pada umumnya merupakan referral hospital, sehingga
belum dapat menggambarkan angka kematian perinatal secara keseluruhan.

Penyebab kematian janin bersifat multifaktorial baik dari faktor fetal,

maternal, plasenta maupun iatrogenik dengan 25 – 35 % kasus tidak diketahui
penyebabnya. Untuk dapat menentukan penyebab pasti harus dilakukan
pemeriksaan autopsi. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dapat menegakkan diagnosis kematian janin intra uterin.

1
 Penatalaksanaan kematian janin intra uterin ialah melakukan terminasi
kehamilan yang dapat dilakukan melalui penanganan ekspektatif dan penanganan
aktif. Ada beberapa metode terminasi kehamilan pada kematian janin intra uterin,
yaitu dengan induksi persalinan pervaginam dan persalinan perabdominam
(Sectio Caesaria ).

Dalam laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai IUFD dari
faktor risiko, etiologi hingga upaya penatalaksanaannya.

II. 2 Tujuan

1. Tujuan umum
Mengetahui dan memahami mekanisme terjadinya IUFD serta mengetahui
penatalaksanaan gejala dan keluhan yang timbul pada wanita dengan
IUFD

2. Tujuan Khusus
a. Menjelaskan tentang IUFD pada kasus
b. Mengetahui terapi pada pasien dengan keluhan dan gejala IUFD

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Definisi
Intrauterine fetal death (IUFD) menurut ICD 10 – International
Statistical Classification of Disease and Related Health Problems adalah
kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu. 2.
WHO dan
American College of Obstetricians and Gynecologist (menyatakan Intra Uterine
Fetal Death ( IUFD ) ialah janin yang mati dalam rahim dengan berat badan 500
gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau
lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan pertumbuhan janin,
gawat janin atau infeksi

II. 2 Etiologi
Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin
dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal atau kelainan patologik plasenta.
 Faktor Maternal :
Post term (>42 minggu), diabetes melitus tidak terkontrol, seistemik lupus
erimatosus, infeksi, hipertensi, preeklampsia, eklampsia,
hemoglobinopati, umur ibu tua, penyakit rhesus, ruptura uteri,
antifosfolippid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu.
 Faktor Fetal :
Hamil kembar, hamil tubuh terhambat, kelainan kongenital, kelainan
genetik, infeksi
 Faktor plasental :
Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban pecah dini, vasa previa
 Sedangkan faktor risiko terjadinya kematian janin intra uterine
meningkat pada usia ibu > 40 tahun, pada ibu infertil, riwayat bayi
dengan berat badan lahir rendah, infeksi ibu (ureplasma uretikum),
kegemukan, ayah berusia lanjut.

3
II.3 Klasifikasi

Menurut United States National Center for Health Statistic Kematian

janin dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu:
1. Golongan I : kematian sebelum massa kehamilan mencapai 20 minggu
penuh (early fetal death)
2. Golongan II : kematian sesudah ibu hamil 20-28 minggu (intermediate fetal
death)
3. Golongan III : kematian sesudah masa kehamilan >28 minggu (late fetal
death)
4. Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga
golongan di atas.

Bila janin mati dalam kehamilan yang telah lanjut terjadilah perubahan-
perubahan sebagai berikut :

1. Rigor mortis (tegang mati)

Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.
2. Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) :
kulit kemerahan ‘setengah matang’
3. Maserasi grade I (durasi > 8 jam) :
Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi
kemudian menjadi merah dan mulai mengelupas.
4. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) : kulit mengelupas luas, efusi cairan
serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai
air ketuban menjadi merah coklat
5. Maserasi grade III (durasi >8 hari)
Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi.
Badan janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar
dan terdapat oedem dibawah kulit.

4
II. 4 Manifestasi klinis & Diagnosis
1) Anamnesis :
 Pasien mengaku tidak lagi merasakan gerakan janinnya.
 Perut tidak bertambah besar, bahkan mungkin mengecil
 Penurunan berat badan

2) Pemeriksaan Fisik :
 Tinggi fundus uteri menurun, atau lebih rendah dari usia kehamilan
 Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada
ibu yang kurus
 Tidak teraba gerakan-gerakan janin

 Berat badan ibu menurun

 Dengan Doppler tidak dapat didengar adanya bunyi jantung janin.

3) Pemeriksaan penunjang:

a. USG
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasound,
dimana tidak tampak adanya gerakan jantung janin
b. Foto radiologik
– Tampak Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi (tanda
Spalding) yaitu tumpang tindih (overlapping) secara
ireguler tulang tengkorak, yang terjadi akibat likuefaksi
massa otak dan melemahnya struktur ligamentosa yang
membentuk tengkorak. Biasanya tanda ini muncul 5 hari
setelah kematian. Namun ciri-ciri yang sama dapat
ditemukan pada kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

5
 Spalding’s sign.
– Tulang punggung janin sangat melengkung (tanda
Naujokes)
– Hiperekstensi kepala tulang leher janin (tanda Gerhard)
– Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda
Robert)
– Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.
Digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan adanya
kelainan dari system skelet

Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi janin,

pemeriksaan plasenta serta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif
untuk mencari penyebab kematian janin termasuk analisis kromosom,
kemungkinan terpapar infeksi untuk mengantisipasi kehamilan selanjutnya

Protokol Pemeriksaan pada janin dengan IUFD menurut Cunningham

dan Hollier (1997)1:

1. Deskripsi bayi
 malformasi
 bercak/ noda
 warna kulit – pucat, pletorik
 derajat maserasi
2. Tali pusat
 prolaps

6
  pembengkakan - leher, lengan, kaki
 hematoma atau striktur
 jumlah pembuluh darah
 panjang tali pusat
3. Cairan Amnion
 warna – mekoneum, darah
 konsistensi
 volume
4. Plasenta
 berat plasenta
 bekuan darah dan perlengketan
 malformasi struktur – sirkumvalata, lobus aksesorius
 edema – perubahan hidropik
5. Membran amnion
 bercak/noda
 ketebalan
 Tabel . Diagnosis dan Diagnosis Banding IUFD


Gejala dan Tanda

Gejala dan Tanda yang Kemungkinan
yang Kadang- Kadang
Selalu Ada Diagnosis
Ada

Gerakan janin berkurang Syok, uterus Solusio Plasenta

atau hilang, nyeri perut tegang/kaku, gawat janin
hilang timbul atau atau DJJ tidak terdengar
menetap, perdarahan
pervaginam sesudah
hamil 22 minggu

7
 Gerakan janin dan DJJ Syok, perut kembung/ Ruptur Uteri
tidak ada, perdarahan, cairan bebas intra
nyeri perut hebat abdominal, kontur uterus
abnormal, abdomen
nyeri, bagian-bagian
janin teraba, denyut nadi
ibu cepat
Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan IUFD
berhenti, TFU
berkurang, pembesaran
uterus berkurang

II.5 Komplikasi 1

Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis ibu ataupun keluarga,
apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan berlangsung lama. Bila
terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi koagulopati bila kematian janin
lebih dari 2 minggu.

II. 6 Penantalaksanaan 1,2,4

Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat

janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya
sehingga tidak diobati. 6

1. USG merupakan sarana penunjang diagnostik pasti untuk memastikan

kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda
kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan
ketuban berkurang.

2. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien

selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan
besar dapat lahir pervaginam.

3. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif,
perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

8
4. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan
hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi
tanpa komplikasi

5. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan

penanganan aktif.

6. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu

a. Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin

atau prostaglandin.

b. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan

prostaglandin atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan
amniotomi karena berisiko infeksi

c. Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir

7. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun dan
serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol:

a. Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang

sesudah 6 jam

b. Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis
menjadi 50 mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg
setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

8. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis.

9. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah pecah,
waspada koagulopati

10. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan
melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut.

11. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya patologi

plasenta dan infeksi .

9
 SKEMA PENATALAKSANAAN IUFD1

Kasus refrakter atau kasus Partus Spontan

dimana terminasi kehamilan dalam 2 minggu

diindikasikan (80%)

 Psikologis
 Infeksi
 Penurunan kadar fibrinogen
 Retensi janin lebih dari 2 minggu
Rawat di RS, Induksi persalinan

Servik matang Servik belum matang

Infus Oksitosin Misoprostol

Gagal gagal

Oksitosin diulang dengan Ditambah dengan infus Oksitosin

Ditambah Prostaglandin/vaginam

10
II.6.1 METODE-METODE TERMINASI

1. Terminasi dilakukan dengan induksi, yaitu :

 Infus Oksitosin
Cara ini sering dilakukan dan efektif pada kasus-kasus dimana telah terjadi
pematangan serviks. Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml
larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena. Dua botol infus dapat
diberikan dalam waktu yang bersamaan. Pada kasus yang induksinya gagal,
pemberian dilakukan dengan dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus
dimulai dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan
kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama, dosis dinaikkan
menjadi 40 unit. Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi harus
dipikirkan, oleh karena itu tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu
yang sama.

Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan
resiko tersebut. Apabila uterus masih refrakter, langkah yang dapat diulang
setelah pemberian prostaglandin per vaginam. Kemungkinan terdapat kehamilan
sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi
persalinan.

 Misoprostol
Pemberian misoprostol per vaginam di daerah forniks posterior sangat efektif
untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pada kematian janin
24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol secara vaginal (50-100 μg tiap 4-6
jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan diatas 28 minggu dosis misoprostol
25 μg pervaginam / 6jam Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian
oksitosin.

2. Operasi Sectio Caesaria (SC)

Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus
yang dinilai dengan plasenta praevia, bekas SC ( dua atau lebih) dan letak lintang.

11
II.7. Pencegahan 1,2,3

Upaya mencegah kematian janin, khususnya yang sudah atau mendekati

aterm adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan
janin terlalu keras, perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan
dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

Resiko kematian janin dapat sepenuhnya dihindari dengan antenatal care

yang baik. Ibu menjauhkan diri dari penyakit infeksi, merokok, minuman
beralkohol atau penggunaan obat-obatan.

Tes-tes antepartum misalnya USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-

stress test fetal elektronik dapat digunakan untuk mengevaluasi kegawatan janin
sebelum terjadi kematian dan terminasi kehamilan dapat segera dilakukan bila
terjadi gawat janin.

PIJAT PADA KEHAMILAN

II.1 DEFINISI PIJAT PADA KEHAMILAN

Pijat kehamilan adalah istilah untuk penekanan dengan tangan selama

atau setelah kehamilan (prenatal atau pijat setelah melahirkan).
Sebuah pijat kehamilan biasanya berlangsung satu jam. Beberapa
praktisi menggunakan meja pijat kehamilan. Itu meja dirancang untuk
mengakomodasi perut hamil wanita. Lainnya menggunakan bantal yang
dirancang khusus yang disebut guling untuk posisi seorang wanita nyaman
di sisinya. Ini membantu terutama selama tahap akhir kehamilan.
Berbaring pada posisi yang paling nyaman

II.2 MANFAAT PIJAT PADA KEHAMILAN

Pijat kehamilan umumnya sangat aman dan memuaskan, tetapi

tidak untuk semua orang di semua tahap kehamilan. Itulah mengapa
penting untuk menggunakan terapis pijat prenatal.

12
 Pijat pada titik reflek di mata kaki-daerah pergelangan kaki yang
sesuai dengan rahim dan ovarium- harus dihindari kecuali seorang wanita
pada masa menjelang melahirkan. Pijat langsung di atas varises adalah
bukan sesuatu yang baik, tetapi perawatan yang dilakukan ke daerah-
daerah sekitarnya akan meningkatkan sirkulasi dan meredakan ketegangan
dalam jaringan varises .

Secara umum, beberapa pembengkakan normal terjadi pada

kehamilan, dan pijat dapat membantu meringankan beberapa
ketidaknyamanan. Namun, pembengkakan yang terjadi cukup cepat
dan/atau berat pada tangan dan wajah pada akhir kehamilan dapat menjadi
tanda kondisi yang berpotensi berbahaya dan membutuhkan perawatan
medis segera, pijat bukanlah terapi yang tepat dalam kasus ini .

Jika memiliki kondisi lain, penting bahwa harus berbicara dengan

dokter sebelum menjadwalkan janji dengan terapis pijat. Sebagai contoh,
jika memiliki kehamilan berisiko tinggi, tekanan darah tinggi, atau pre-
eclampsia, dapatkan nasihat dari dokter terlebih dahulu. Jika mengalami
persalinan prematur, pijat dapat membantu meningkatkan sirkulasi, tapi
pijat perut harus dihindari.

Hanya sedikit dari penelitian yang fokus pada pemijatan pada

kehamilan. Tidak ada manfaat pasti yang ditetapkan.tapi satu penelitian
dari University of Miami School of Medicine mengusulkan mungkin
memiliki beberapa efek positif yang meliputi:

- Menurunkan kecemasan
- Mengurangi nyeri pada punggung dan kaki
- Memperbaiki pola tidur
- Mengurangi kadar hormon stress norepinephrine

Pada penelitian lain dari pijat kehamilan pada wanita dengan

depresi, didapatkan hasil:

13
- Peningkatan kadar hormon dopamin dan serotonin yang membuat “merasa
nyaman”
- Penurunan kadar hormon kortisol, sebuah indikator dari stress
- Memperbaiki suasana hati secara menyeluruh

Penelitian telah menunjukan, pada populasi secara umum,

pemijatan memiliki manfaat potensial lain. Antara lain mengatasi nyeri,
atau memperbaiki sistem imun untuk melawan virus dan tumor.

Dari sudut pandang ilmu pengetahuan, mekanisme untuk terapi

pemijatan masih banyak tidak diketahui. Banyak penelitian yang perlu
pemahaman bagaimana menerima jenis yang berbeda-beda dari
penekanana manual pada tubuh sebagai:

- Pereda nyeri
- Merangsang pelepasan hormon tertentu seperti serotonin
- Memperbaiki kualitas tidur
- Meningkatkan respon relaksasi fisiologis

Terapis pijat mengadopsi teknik pijat tradisional untuk mengatasi

perubahan tubuh wanita dalam kehamilan. Misalnya, tekanan darah
meningkat secara drastis –mencapai 50%- dalam kehamilan. Aliran darah
ke kaki menjadi lamban. Dan kadar antikoagulan di darah –yang
dirancang untuk mencegah perdarahan saat persalinan- secara alami
meningkat.

Banyak terapis pijat tidak bersedia melakukan pemijatan pada

trimester pertama. Alasannya karena potensial untuk terjadinya
keguguran. Beberapa terapis pijat kehamilan berpendapat bahwa
pemijatan kehamilan itu sendiri tidak menyebabkan keguguran, tetapi
tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa pijat kehamilan dan
keguguran saling berhubungan.

Karena penelitian tentang pijat kehamilan kurang, banyak dokter

yang menyarankan pendekatan konservatif. Mereka bahkan mungkin

14
 menyarankan semua wanita hamil untuk menghindari pijat. Namun
secara ilmiah tidak ada di dalam pedoman. Pastikan mendapatkan izin
dari dokter sebelum mencoba pijat, terutama jika:

1. Mengalami mual, muntah, atau morning sickness

2. Beresiko tinggi terjadi abortus
3. Memiliki kehamilan berisiko tinggi seperti solusio plasenta atau
persalinan prematur

II.3 TEKNIK AMAN PIJAT PADA KEHAMILAN

1.1.1. PIJAT TANGAN

Persiapan:
Minta ibu hamil duduk atau berbaring. Sementara pemijat duduk atau
berdiridisebelahnya.

Caranya:

1. Gunakan telapak tangan dan dorong telapak pemijat dari pergelangan

tangan sampai ke bahu. Lakukan pijatan dengan gerakan memutar kecil
dengan ibu jari dan telunjuk.
2. Gerakan yang sama bisa juga diterapkan di sekitar pergelangan tangan.
3. Pada bagian bawah lengan dan telapak tangan, pemijat bisa meremas-
remas dengan memberikan tekanan lebih kuat. (ayahbunda)

1.1.2. PIJAT KAKI

Persiapan:
Minta ibu hamil berbaring miring atau duduk bersandar. Sementara
pemijat duduk atau berdiri di sampingnya.

15
 Caranya:

1. Letakkan tangan kanan atau kiri pemijat di atas kaki ibu hamil yang
sebelah kiri atau kanan dengan posisi telapak telentang. Pijatllah kaki
dari bawah ke atas.
2. Masih dengan telapak tangan, pijat secara memutar besar-besar, lalu
turun perlahan sampai ke betis.
3. Pijat bagian paha dan betis seperti mengusap-usap dengan gerakan naik
turun. Lakukan bergantian antara tangan kanan dan kiri.
4. Pijat bagian ruas-ruas jari kaki dengan ibu jari dan jari telunjuk.
5. Hindari memijat bagian paha atau menekan kaki terlalu keras apalagi jika
ibu hamil memiliki varises karena dikhawatirkan akan memecahkan
gumpalan darah tersebut. (ayahbunda)

VERSI LUAR DALAM SUNGSANG

Prosedur untuk melakukan perubahan presentasi janin melalui
manipulasi fisik dari satu kutub ke kutub lain yang lebih
menguntungkan bagi berlangsungnya proses persalinan pervaginam
dengan baik.

Versi luar pada 2 dekade terakhir ini menjadi populer kembali

seiring dengan adanya penggunaan yang luas dari alat ultrasonografi,
peralatan elektronik untuk pengamatan kesehatan janin (electronic
fetal monitoring) dan obat-obat tokolitik yang efektif.

American College Of Obstetrics and Gynecology (2001),

memberikan rekomendasi usaha untuk mengurangi kejadian presentasi
sungsang dengan tindakan versi luar bilamana memungkinkan.

Keberhasilan tindakan versi luar berkisar antara 35-85% atau

rata-rata 60%. (American College of Obstericians and Gynecologist
2000)

16
 Chan dkk (2004) dan Vezina dkk (2004) : keberhasilan tindakan
versi luar tidak selalu diikuti dengan penurunan angka kejadian sectio
caesar. Distosia, kelainan presentasi kepala, gawat janin sering terjadi
pasca keberhasilan versi luar dan hal ini pada akhirnya memerlukan
tindakan sectio caesar.

Batasan : proses pemutaran kutub tubuh janin dimana proses

manipulasi seluruhnya dilakukan diluar cavum uteri.

KLASIFIKASI

1. Berdasarkan arah pemutaran

1. Versi Sepalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi
kepala
2. Versi Podalik : merubah bagian terendah janin menjadi presentasi
bokong
2. Berdasarkan cara pemutaran
1. Versi luar (external version)
2. Versi internal ( internal version)
3. Versi Bipolar ( “Braxton Hicks” version)

SYARAT VERSI LUAR

1. Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir

pervaginam ( tak ada kontraindikasi )
2. Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul
(belum engage)
3. Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh
janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar
dengan baik
4. Selaput ketuban utuh.
5. Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm
dengan selaput ketuban yang masih utuh.

17
6. Pada ibu yang belum inpartu :
1. Pada primigravida : usia kehamilan 34 – 36 minggu.
2. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Indikasi :

1. Letak bokong.
2. Letak lintang.
3. Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka.
4. Penempatan dahi.

Kontra indikasi :

1. Perdarahan antepartum.
o Pada plasenta praevia atau plasenta letak rendah, usaha memutar
janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari
insersionya sehingga akan menambah perdarahan.
2. Hipertensi.
o Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan
pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat
semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio
plasenta.
3. Cacat uterus.
o Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma
intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah
mengalami ruptura uteri.
4. Kehamilan kembar.
5. Primitua, nilai sosial anak yang tinggi atau riwayat infertilitas
6. Insufisiensi plasenta atau gawat janin.

Faktor yang menentukan keberhasilan tindakan versi luar :

1. Paritas.

18
 2. Presentasi janin.
3. Jumlah air ketuban.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kegagalan tindakan versi luar:

1. Bagian terendah janin sudah engage .

2. Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala).
3. Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi.
4. Hidramnion.
5. Talipusat pendek.
6. Kaki janin dalam keadaan ekstensi (“frank breech”)

TEKNIK VERSI LUAR

1. Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC

emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah
mendapatkan informasi yang memadai dari dokter.

2. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi

untuk:

 Memastikan jenis presentasi.

 Jumlah cairan amnion.
 Kelainan kongenital.
 Lokasi plasenta.
 (ada tidaknya lilitan talipusat).

3. Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan

kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin.

4. Pasang “intravenous line” sambil dilakukan pengambilan darah darah

untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana harus segera
dilakukan tindakan sectio caesar).

5. Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih.

19
6. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

7. Tahapan versi luar :

1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah janin dari panggul

1. Ibu berbaring telentang atau posisi Trendelenburg ringan dengan
posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut.
2. Perut ibu diberi bedak (talcum) atau jelly.
3. Penolong berdiri disamping kanan dan menghadap kearah kaki ibu.
4. Dengan kedua telapak tangan diatas simfisis menghadap kebagian
kepala ibu, bokong anak dibawa keluar dari panggul.
2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fossa iliaca

a) Setelah diluar panggul, bokong ditempatkan pada salah satu dari

fossa iliaca agar radius putaran tidak terlalu jauh.

Tahap rotasi : memutar janin ke kutub yang dikehendaki.

a. Pada waktu akan melakukan rotasi, penolong menghadap kearah

muka ibu.
b. Satu tangan memegang bokong (bagian terendah) dan tangan lain
memegang kepala; dengan gerakan bersamaan dilakukan rotasi
sehingga janin berada presentasi yang dikehendaki.

Catatan :

Pemutaran dilakukan kearah dimana tahanannya paling rendah

(kearah perut janin) atau presentasi yang paling dekat (bila VL
dilakukan pada presentasi lintang atau oblique)

Bila pemutaran kearah perut janin gagal maka dapat diusahakan

pemutaran pada arah sebaliknya.

Setelah tahap rotasi, dilakukan pemeriksaan NST ulang (baik pada

tindakan VL yang berhasil maupun gagal) ; bila kondisi janin baik maka
dilanjutkan dengan tahap fiksasi.

20
Tahap fiksasi : mempertahankan presentasi janin agar tidak kembali
presentasi semula (pemasangan gurita)

Catatan : Versi Luar pada letak lintang dilakukan hanya melalui 2 tahap
yaitutahap rotasi dan tahap fiksasi.

Kriteria Versi Luar dianggap gagal:

1. Ibu mengeluh nyeri saat dilakukan pemutaran.

2. Terjadi gawat janin atau hasil NST memperlihatkan adanya gangguan
terhadap kondisi janin.
3. Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering
terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.
4. Terasa hambatan yang kuat saat melakukan rotasi.

Masalah kontroversial dalam tindakan versi luar :

1. Penggunaan tokolitik
2. Penggunaan analgesia epidural

KOMPLIKASI VERSI LUAR

1. Solusio plasenta
2. Ruptura uteri
3. Emboli air ketuban
4. Hemorrhagia fetomaternal
5. Isoimunisasi
6. Persalinan Preterm
7. Gawat janin dan IUFD

21
22
 BAB III
LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN

IDENTITAS
Nama : Ny. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Madura
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pobolinggo
Tanggal MRS :19 Oktober 2014

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Kiriman dari Sp,OG dengan diagnosa G2P0-0Ab1 umur
kehamilan dengan IUFD
Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke RSUD Moh. Saleh dengan membawa surat kiriman dari Sp.OG
karena janin didiagnosa telah tiada.
Pasien merasa gerak janin berkurang sejak 2 minggu yang lalu. Namun makin
lama gerakan dirasakan tidak ada sama sekali sekitar 1 minggu yang lalu.
Saat pasien merasa gerakannya berkurang pasien datang ke Bidan setempat
namun bidan mengatakan bahwa janin baik-baik saja. Saat itu hanya diperiksa
dengan menyentuh perut saja.
Pada saat pasien mengetahui gerak janin sudah tidak ada pasien tidak
memeriksakannya ke dokter ataupun bidan dengan alasan tidak ada yang
mengantar.
Sebelum gerak janin dirasa berkurang pasien sering pijat kandungan di tukang
pijat yang kebetulan adalah tetangganya. Dari dulu pasien memang sering pijat

23
kandungan agar bayi tetap sehat. Biasanya pasien pijat kandungan 2 bulan sekali
terutama jika badan sudah mulai terasa pegal saat hamil ini.
Tadi siang sekitar pukul 14.00 pasien mengatakan keluar darah berwarna merah
segar, Darah yang keluar hanya sedikit tidak sampai separuh sarung. Darah juga
disertai dengan lendir berwarna putih . Sebelumnya pasien juga merasa perutnya
mules bersamaan dengan keluarnya darah. Mules hanya dirasa jarang sekitar 20
detik dan dirasa makin lama makin nyeri. Namun pada saat itu pasien hanya
tiduran untuk mengurangi rasa nyerinya tetapi nyeri tidak dirasa berkurang.
Pasien tidak segera pergi ke dokter ataupun bidan setempat karena tidak ada yang
mengantar.
Jam 21.00 malam pasien pergi ke dr.Djauhar, Sp.OG untuk memeriksakan
kandungannya. Disana pasien di USG dengan hasil bahwa janin didalam
kandungan sudah mati dan disarankan untuk MRS karena janin harus segera
dikeluarkan .

Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), Hipertensi (-), DM (-)

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, selama + 5 tahun

Riwayat Menstruasi : Menarche pada usia 13 tahun, siklus teratur

1 bulan sekali, lama + 7 hari, tidak nyeri
sewaktu haid.

Riwayat Obstetri : G2P0A1 (00000)

G2 = Hamil ini
HPHT = 13 Desember 2014

Kelainan lain :
 Nafsu makan : kurang
 Berat Badan : 60 kg
 Tinggi Badan : 158 cm
 Berak : lancar

24
  Sesak :-
 Berdebar-debar :-
 Pusing :-
 Mata Kabur :-
 Epigastric Pain :-

Anamnesa Keluarga :

 Tumor :-
 Gemelli :-
 Operasi :-

1. STATUS INTERNAL
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Anemis :-
 Ikterik :-
 Cyanosis :-
 Dyspnoe :-
 GCS :456
 Tensi : 110/70
 Nadi : 96 kali/menit`
 Suhu : 36,60 C
 Pernapasan : 20 kali/menit

Kepala
 Bentuk : mesochepal
 Tumor :-
 Rambut : hitam
 Mata :
- Konjungyiva : anemis -/-

25
 - Sklera : Ikterik -/-
- Pupil : bulat +/+, isokor +/+
 Telinga dan hidung : tidak ada kelainan
 Mulut :
- Gigi sakit :-
- Lidah tremor :-
- Beslag :-
- Hipersalivasi :-
Leher
 Struma :-
 Bendungan vena :-
Thorax
 Jantung : S1 S2 tunggal
 Paru-paru : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing
-/-
 Payudara membesar, putting menonjol
Abdomen
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
Genitalia External : odema(- )
Ekstremitas : dalam batas normal

2.STATUS OBSTETRI
Muka
- Chloasma gravidarum :-
- Exopthalmus :-

Leher
- Struma :-

Thorax
- Mammae :

26
  Membesar? Ya
 Lembek/tegang? Lembek
 Colostrum? -

Abdomen
- Inspeksi
 Perut membesar ke depan? Ya
 Striae Gravidarum alba? -
 Striae Gravidarum lividae? Ya
 Hyperpigmentasi linea alba? Ya
 Nampakkah gerakan anak? -
- Palpasi
 Leopold I : tinggi fundus uteri 4 jari bawah processus
xyphoideus (27 cm)
 Leopold II : punggung kanan
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul
- Auskultasi
 Cortonen : tidak ada

Genitalia Eksterna
- Fluor :-
- Flucus : Blood +

Perineum
- Cicatrix :-

Anus
- Haemorrhoid externa :-

27
 Pemeriksaan dalam :

Pembukaan 2, ketuban +, Eff 25%, H1

2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HbsAg :-
Hb : 11,6 g/dl
Lekosit : 9500 /cmm
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 274.000 /cmm
Albumin :-
USG :-

KESIMPULAN

Pasien datang ke kamar bersalin RSUD Moh. Saleh Probolinggo jam

00.15 dengan membawa surat pengantar kirimin dari Sp.OG dengan diagnosa
G2P0-0Ab1 dengan IUFD. Pasien mengeluh gerak janin tidak ada sekitar 2
minggu yang lalu dengan riwayat kebiasaan suka pijat tiap hampir 2 bulan sekali
saat kehamilan ini. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Pemeriksaan Pbstetrik
didapatkan TFU 4 jari bawah pusat, punggung kanan, dan kepala belum masuk
PAP. Pemeriksaand alam didapatkan pembukaan 2 dengan eff 25% . Tidak ada
kelainan genetalia eksterna.

DIAGNOSA
G2P0A1 (000) Umur Kehamilan 43-44 minggu inpartu dengan IUFD
Posterem Tunggal Mati, presentasi kepala

PROGNOSA
Dubia ad bonam

28
TERAPI
- Infus RL
- Drip Oksitosin 5UI 8tpm

FOLLOW UP

19 Oktober 2014

S : Perut merasa mules dan seperti ingin ngedan

O : KU : Cukup , Kesadaran : CM

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 98x/menit , RR : 20x/menit

a/i/c/d -/-/-/-

Thorax : Cor S1-S2 tunggal , pulmo vesikular

Abdomen : Membesar , striae gravidarum + , Hyperpigmentasi Alba +

 Leopold I : tinggi fundus uteri 4 jari bawah processus

xyphoideus (27 cm)
 Leopold II : punggung kanan
 Leopold III : presentasi kepala
 Leopold IV : kepala belum masuk pintu atas panggul
VT : pembukaan 6 Eff 50% ketuban + H1

A : G2P0Ab1 Umur kehamilan 43-44 minggu dengan IUFD Posterem

tunggal mati ,presentasi kepala

P :Tetap

29
16 Oktober 2014 pukul 08.52

S : Pasien meneran setiap ada his. Perut terasa semakin sakit. Terasa seperti
keluar cairan merembes dari kemaluan

O : KU : Cukup , Kesadaran : CM

TD : 100/70mmHg

Nadi : 88x/menit , RR : 22x/menit

His 4.10’.40”

VT pembukaan lengkap, ketuban (-) , kepala H4 , eff 100%

Pasien lahir spontan belakang kepala dengan janin sudah meninggal, berat
2800gr panjang 52cm jenis kelamin laki-laki.

30
 BAB IV
ANALISIS KASUS

Pada kasus ini wanita, 30 tahun dengan diagnosa kematian janin intra
uterin. Dalam kasus ini, diagnosis Intra Uterine Fetal Death ( IUFD ) ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang
disesuaikan dengan literatur.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan G2P0A1 dengan IUFD.
Datang ke IGD RSUD Moh Saleh Probolinggo dengan keluhan utama janin tidak
bergerak sejak 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien tidak pernah merasakan
hal tersebut. Didapatan kenceng-kenceng sejak tadi siang disertai dengan
keluarnya darah dan lendir . Naun tidak keluar cairan ketuban. Pasien memiliki
kebiasaan pijat selama kehamilan . Biasanya pijat 2 bulan sekali dalam
kehamilannya terutama jika sudah merasa badannya pegal.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada
riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat keputihan disangkal,
Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, inspeksi menjelaskan
tanda- tanda kehamilan pada pasien ini tidak sesuai dengan masa kehamilan.
Ukuran tinggi fundus uteri yang berkurang dari usia kehamilan ditemukan. Pada
palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi dengan pemeriksaan Doppler tidak
terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut membuktikan adanya kematian janin
intra uterin. Pada pemeriksaan laboratorium, hanya didapatkan pemeriksaan darah
rutin dalam batas normal pada wanita dengan kehamilan.. Pada pemeriksaan
USG, ditemukan Janin Tunggal, Intra uterine, letak presentasi kepala, DJJ (-).
Didapatkan kesan janin IUFD disertai dengan deskripsi yang menjadi dasar
diagnosis IUFD, seperti tidak adanya gerakan janin dan DJJ ( - ), sehingga dapat
ditegakkan diagnosis IUFD dengan pasti.
Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, fetal dan plasental.
Berdasarkan anamnesis, pasien ini tidak ada riwayat trauma, infeksi, dan alergi
dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya kebiasaan minum

31
alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Namun melihat usia ibu 48
tahun, dapat merupakan faktor ibu yang terlalu tua saat kehamilan.
Faktor fetal belum dapat kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan
pemeriksaan autopsi apakah terdapat kelainan kongenital mayor pada janin.
Pasien tidak memiliki binatang peliharaan, makan daging setengah matang, yang
menurut literatur dapat menyebabkan infeksi toksoplasmosis pada janin.
Inkompatibilitas Rhesus juga sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan
suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan

dengan penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih
melalui induksi persalinan pervaginam dengan mempertimbangkan kehamilan
dan mengurangi gangguan psikologis pada ibu dan keluarganya. Penanganan
secara aktif pada pasien ini juga sudah sesuai dengan prosedur yang seharusnya.
Pada kasus ini dilakukan terminasi kehamilan, induksi persalinan dilakukan
dengan pemebrian Oksitosin drip 5UI mulai 8 tetes permenit Kematian janin yang
terlalu lama dalam kandungan akan menyebabkan desidua plasenta rusak
mengasilakn tromboplastin msuk ke pembuluh drah ibu sehingga terjadi
pembekuan darah meluas menjadi disseminated intravascular coagulation
hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen <100mg%) yang nantinya dapat terjadi
hemoragic postpartum. Disamping itu trauma emosional dapat terjadi bila waktu
janin dalam kandungan terlalu lama serta dapat terjadi infeksi jika ketuban
nantinya pecah.
Edukasi pada pasien ini ialah memberikan dukungan psikologis agar
pasien tidak terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan
menyarankan kepada keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar
untuk ibu. Selain itu dukungan pada ibu untuk lebih berhati hati dalam menjaga
kehamilannya terutama dalam pelaksanaan ante natal care yang dapat
mendiagnosa lebih dini apa yang terjadi pada ibu dan janin selama masa
kehamilan mengingat sebelumnya pada ibu ini pernah mengalami keguguran
sebelumnya.

32
 BAB V

PENUTUP

V.1 KESIMPULAN

 Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin (IUFD)
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
 Pengetahuan ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan
efektif sangat dibutuhkan untuk mengetahui kesejahteraan janin untuk
mendeteksi penurunan kesejahteraan janin dan komplikasi pada ibu dapat
dihindari.
 Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi penanganan ekspektatif dan aktif.
Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah komplikasi lebih lanjut pada
ibu dan mengurangi gangguan psikologis keluarga, terutama ibu.
 Dukungan moril / psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat
berperan penting pada kasus IUFD.
 Pada kasus ini, kemungkinan penyebab IUFD ialah faktor maternal atau
fetal . Namun, penyebab pasti hanya dapat ditegakkan bila pada bayi yang
dilahirkan dilakukan autopsi.
 Pijat kehamilan umumnya sangat aman dan memuaskan, tetapi tidak untuk
semua orang di semua tahap kehamilan. Itulah mengapa penting untuk
menggunakan terapis pijat prenatal.
 Dari sudut pandang ilmu pengetahuan, mekanisme untuk terapi pemijatan
masih banyak tidak diketahui. Banyak penelitian yang perlu pemahaman
bagaimana menerima jenis yang berbeda-beda dari penekanana manual
pada tubuh
 Pada kasus ini kemungkinan terjadi kesalahan dalam sistem dan cara
pemijatan secara aman dalam hal penekanan secara manual

33
V.2 SARAN

 Pemeriksaan USG selama kehamilan, untuk mendeteksi dini adanya

kelainan pada kehamilannya dan untuk pemantauan kesejahteraan janin.
 Penyuluhan bagi para ibu dengan kehamilan untuk melakukan Ante Natal
Care secara teratur di RS atau Bidan.
 Penyuluhan pada para ibu dengan kehamilan untuk dapat melakukan
pemantauan kesejahteraan janinnya sendiri dengan cara yang sederhana,
misalnya menghitung gerakan janin dengan cara Cardif count, sehingga
bila terjadi penurunan kesejahteraan janin dapat di deteksi dini.
 Pada kasus kematian janin intra uterin dapat ditentukan sebab kematian
dengan pemeriksaan autopsi, dengan syarat persetujuan dari pihak
keluarga.

34
 DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, Hanifa. 2007. Pelayanan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal. Jakarta : YBP-SP
Moechtar R. Pedarahan Antepartum. Dalam: Synopsis Obstetri,
Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis, Edisi II. Jakarta:Penerbit
Buku Kedokteran EGC, 1998; 279
Cunningham, F. Gary [et.al..]. 2005. Obstetri Williams. Jakarta :
EGC
2. Mansjoer A,et al. 2001. Kapita Selekta. Jakarta : Penerbit Media
Aesculapius FKUI
3. WHO. Managing Complications in Pregnancy and
Childbirth. Geneva: WHO, 2003. 518-20
4. Ezechi OC, Kalu Bke, Ndububa VI, Nwokoro CA. Induction of
Labour by
5. Vaginal Misoprostol for Intrauterine Fetal Death. J Obstet Gynecol
Ind 2004;54(6):561-3
6. Weeks A. Misoprostol in obstetrics and gynecology. International
Journal of Gynecology and Obstetrics 2007 99 : S156–S159
7. Gibbs RS, Roberts DJ. Case 27-2007: A 30-Year-Old Pregnant
Woman with
8. Intrauterine Fetal Death. N Engl J Med 2007;357:918-25.
9. Field, T. (2004). Massage Therapy Effects on Depressed Pregnant
Women. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology,
Jun;25(2):115-22.

35