POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN SOETOMO

Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 8c, Mojo, Gubeng Telepon (031)5038487
Kode Pos 60286, Surabaya.
Website : http://www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : jurkep@poltekkesdepkes-sby.ac.id

13 November 2018
Nomor : P27820118045/I.REG.A/2018
Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Praktik Kerja Lapangan

Yth. Direktur RSUD Dr.Soetomo

Jalan Mayjend.Prof.Dr.Moestopo No. 6-8
Di
SURABAYA

Sehubungan dengan surat Permohonan Praktik Kerja Lapangan sebagai salah satu
hal yang wajib ditempuh mahasiswa DIII Keperawatan Soetomo untuk mendapatkan
gelar Ahli Madya Keperawatan Tahun Akademik 2018/2019. Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : Jumar Thya Raras Mitha
NIM : P27820118045
Saya bermaksud mengajukan izin untuk dapat melaksanakan Praktik Kerja
Lapangan di Instansi yang Bapak/Ibu pimpin. Kegiatan Praktik Kerja Lapangan
dilaksanakan pada 20 Desember 2018-19 Februari 2018 bertempat di Jalan
Mayjend.Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya.
Demikian surat permohonan ini saya buat, saya berharap atas kerjasamanya dan
saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan Medik Yang Membuat
RSUD Dr.Soetomo

Dr. dr. Joni Wahyuhadi, Sp.BS Jumar Thya Raras Mitha

NIP: 196406201990031007 NIM: P27820118045
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Kampus Soetomo Surabaya

Dr. Padoli, S.Kp.,M.Kes

NIP: 19680701 199203 1 003
Tembusan:
1. Ketua Program Studi Keperawatan Soetomo
2. Arsip
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN SOETOMO
Jalan Mayjen Prof. Dr. Moestopo 8c, Mojo, Gubeng Telepon (031)5038487
Kode Pos 60286, Surabaya.
Website : http://www.poltekkesdepkes-sby.ac.id Email : jurkep@poltekkesdepkes-
sby.ac.id

13 November 2018
Nomor : P27820118045/I.REG.A/2018
Lampiran : 1 lembar
Hal : Permohonan Praktik Kerja Lapangan

Yth. Direktur RSUD Dr.Soetomo

Jalan Mayjend.Prof.Dr.Moestopo No. 6-8
Di
SURABAYA

Sehubungan dengan surat Permohonan Praktik Kerja Lapangan sebagai salah satu
hal yang wajib ditempuh mahasiswa DIII Keperawatan Soetomo untuk mendapatkan
gelar Ahli Madya Keperawatan Tahun Akademik 2018/2019.
Saya bermaksud mengajukan izin untuk dapat melaksanakan Praktik Kerja
Lapangan di Instansi yang Bapak/Ibu pimpin. Kegiatan Praktik Kerja Lapangan
dilaksanakan pada 20Desember 2018-19 Februari 2018 bertempat di Jalan
Mayjend.Prof. Dr. Moestopo No.6-8 Surabaya.
Demikian surat permohonan ini saya buat, saya berharap atas kerjasamanya dan
saya ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala Bidang Pelayanan Medik Yang Membuat
RSUD Dr.Soetomo

Dr. dr. Joni Wahyuhadi, Sp.BS Jumar Thya Raras Mitha

NIP: 19640620 199003 1 007 NIM: P27820118045
Ketua Program Studi DIII Keperawatan
Kampus Soetomo Surabaya

Dr. Padoli, S.Kp.,M.Kes

NIP: 19680701 199203 1 003
Tembusan:
1. Ketua Program Studi Keperawatan Soetomo
2. Arsip