FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)

Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan (IRJ) Tanggal : 2 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 4 3 12

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

4 2 8
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 3 2 6

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 4 2 8

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 2 8

Source: US Army Medical Department, Army Public Health Center. Medical Safety Template—Security Risk Assessment. (Updated: Jan
2015.) Accessed Dec 4, 2015. http://phc.amedd.army.mil/PHC%20Resource%20Library/MedicalSafetyTemplate-
SecurityRiskAssessment2015.docx
 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Irna Anak Tanggal : 2 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 4 3 12

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 3 2 6

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
2 3 6
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 2 2 4

Kegagalan system keamanan 4 3 12

Source: US Army Medical Department, Army Public Health Center. Medical Safety Template—Security Risk Assessment. (Updated: Jan
2015.) Accessed Dec 4, 2015. http://phc.amedd.army.mil/PHC%20Resource%20Library/MedicalSafetyTemplate-
SecurityRiskAssessment2015.docx
 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : GDC Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 3 3 9

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 3 2 6

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 4 2 8

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 2 8

Source: US Army Medical Department, Army Public Health Center. Medical Safety Template—Security Risk Assessment. (Updated: Jan
2015.) Accessed Dec 4, 2015. http://phc.amedd.army.mil/PHC%20Resource%20Library/MedicalSafetyTemplate-
SecurityRiskAssessment2015.docx
 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Sekitar Irna Medik Cendan a Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 2 2 4

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 3 3 9

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 2 8

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 2 8

Source: US Army Medical Department, Army Public Health Center. Medical Safety Template—Security Risk Assessment. (Updated: Jan
2015.) Accessed Dec 4, 2015. http://phc.amedd.army.mil/PHC%20Resource%20Library/MedicalSafetyTemplate-
SecurityRiskAssessment2015.docx
 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Gedung IGD Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 2 2 4

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 2 8

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 2 8

Source: US Army Medical Department, Army Public Health Center. Medical Safety Template—Security Risk Assessment. (Updated: Jan
2015.) Accessed Dec 4, 2015. http://phc.amedd.army.mil/PHC%20Resource%20Library/MedicalSafetyTemplate-
SecurityRiskAssessment2015.docx
 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Sekitar Kantor Irna Bedah Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 2 2 4

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 2 2 4

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 3 12

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 2 2 4

Pelanggaran di tempat parkir 2 2 4

Kegagalan system keamanan 4 3 12

 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Irna Bedah B dan Irna Beah C Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 2 2 4

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

4 3 12
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 3 12

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 2 2 4

Kegagalan system keamanan 4 3 12

 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Area Sekitar Parkir Poli Metadon Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 1 1 1

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

4 3 12
sakit

Masuk tanpa izin 4 3 12

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 3 12

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 2 2 4

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 3 12

 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Gedung Geriartri Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 1 1 1

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 3 9
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 3 3 9

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 3 3 9

 FORMULIR SECURITY RISK-ASSESSMENT (SRA)
Unit Kerja : Management Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 1 1 1

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 3 9
sakit

Masuk tanpa izin 3 3 9

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 2 2 4

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 3 12

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
2 2 4
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 2 2 4

Pelanggaran di tempat parkir 3 3 9

Kegagalan system keamanan 3 3 9

 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Gedung PPJT Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 2 2 4

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 4 2 8

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 2 8

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 4 2 8

 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Gedung Graha Amerta Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 3 2 6

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

3 2 6
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 2 8

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
2 2 4
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 4 3 12

Kegagalan system keamanan 3 2 6

 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Irna Jiwa Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 1 1 1

Serangan di tempat
4 3 12
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

2 2 4
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 2 8

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 2 2 4

Kegagalan system keamanan 4 3 12

 Formulir Security Risk-Assessment (SRA)

Unit Kerja : Gudang farmasi Tanggal : 3 Februari 2019

RISK ELEMENT DESCRIPTION OCCURRENCE PROBABILITY OCCURRENCE IMPACT TOTAL IMPACT SCORE
(1–5) (1–5) (PROBABILITY X IMPACT)
PEOPLE (TERKAIT DENGAN ORANG)
Penculikan bayi / anak 1 1 1

Serangan di tempat
3 3 9
kerja/Kekerasan

Pasien forensik 1 1 1

Senjata yang dibawa ke rumah

2 2 4
sakit

Masuk tanpa izin 3 2 6

EQUIPMENT (TERKAIT DENGAN PERALATAN)

Hilangnya kartu identifikasi alat 3 2 6

Hilangnya kunci/kartu kunci 2 2 4

Kehilangan properti 4 3 12

Hilangnya informasi 1 1 1

BUILDINGS (TERKAIT DENGAN BANGUNAN)

Tak terkendali akses keamanan
3 3 9
ke area sensitif

Identifikasi staff/pasien 3 2 6

Pelanggaran di tempat parkir 2 2 4

Kegagalan system keamanan 4 3 12