Identifikasi Bahaya serta Penilaian Risiko dan Pelu

NO DESKRIPSI RISIKO PERSYARATAN PENGENDALIAN PENILAIAN RISIKO / PELUANG AW

JENIS IDENTIFIKASI JENIS PEMENUHAN AWAL KEMUNG KEPARA
PEKERJAAN BAHAYA RISIKO / PERATURAN KINAN (F) HAN (A)
PELUANG

1 2 4 5 6 7 8 9
1 Bekerja di posisi kerja, gangguan Permen PU penggunaan meja
ruangan terpeleset, fisik dan kursi ergonomis,
tergores cutter kesehatan penempatan
atau benda barang dan rak
tajam lemari, memasang
AC dan ventilasi
yang cukup 2 1

2 Penggunaan alat Pekerja gangguan Permenaker 05 ta SILO alat

eskavator tertabrak alat fisik dan 2 5
kesehatan Permenaker 09 ta SIO Pekerja
UU 02 tahun 2017Sertifikat keterampi
aian Risiko dan Peluang Keselamatan Kerja
AIAN RISIKO / PELUANG AWAL PENGENDALIAN PENILAIAN SISA RISIKO / PELUANG
NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT
RISIKO RISIKO KINAN (F) AN (A) RISIKO RISIKO
(F X A) (TR) (F X A) (TR) KETERANGAN

10 11 12 13 14 15 16 17
Rendah Administratif N/A N/A N/A N/A

Administratif N/A N/A N/A N/A

4
 IDENTIFIKASI BAHA
NO DESKRIPSI RISIKO PERSYARATAN PENGENDALIAN
JENIS / TIPE KONDISI IDENTIFIKASI JENIS PEMENUHAN AWAL
PEKERJAAN (RUTIN / NON BAHAYA RISIKO / PERATURAN
RUTIN) PELUANG

1 2 3 4 5 6 7
ENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PELUANG
PENILAIAN RISIKO / PELUANG AWAL PILIHAN PENILAIAN SISA RISIKO / PELUANG
KEMUNG KEPARA NILAI TINGKAT TINDAKAN KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT
KINAN (F) HAN (A) RISIKO RISIKO KINAN (F) AN (A) RISIKO RISIKO
(F X A) (TR) (F X A) (TR)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
 PENGENDALIAN OPERASIONAL DAN RENCANA KONTINGENSI
PENGENDALIAN OPERASIONAL KESIAPSIAGAAN DAN
DAN RENCANA KONTINGENSI TANGGAP DARURAT

17 18
 IDENTIFIKASI BAHA
NO DESKRIPSI RISIKO PERSYARATAN PENGENDALIAN
JENIS / TIPE KONDISI IDENTIFIKASI JENIS PEMENUHAN AWAL
PEKERJAAN (RUTIN / NON BAHAYA RISIKO / PERATURAN
RUTIN) PELUANG

1 2 3 4 5 6 7
1 Bekerja di ruanga Rutin posisi kerja, gangguan Permenaker 05/20penggunaan meja
terpeleset, fisik dan kursi ergonomis,
tergores cutter kesehatan penempatan
atau benda barang dan rak
tajam lemari, memasang
AC dan ventilasi
yang cukup

2
ENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PELUANG
PENILAIAN RISIKO / PELUANG AWAL PILIHAN PENILAIAN SISA RISIKO / PELUANG
KEMUNG KEPARA NILAI TINGKAT TINDAKAN KEMUNG KEPARAH NILAI TINGKAT
KINAN (F) HAN (A) RISIKO RISIKO KINAN (F) AN (A) RISIKO RISIKO
(F X A) (TR) (F X A) (TR)

8 9 10 11 12 13 14 15 16
2 1 2 Rendah Administratif N/A N/A N/A N/A
 PENGENDALIAN OPERASIONAL DAN RENCANA KONTINGENSI
PENGENDALIAN OPERASIONAL KESIAPSIAGAAN DAN
DAN RENCANA KONTINGENSI TANGGAP DARURAT

17 18
IK Keselamatan Umum, N/A
Housekeeping
 IDENTIFIKASI DAN PENETAPAN ISU EKSTERNAL DAN INTER
PAKET PEKERJAAN : INSTALASI SPAM

NO ISU DAMPAK JENIS SWOT JENIS ISU

1 Pekerjaan galian Berdampak terhadap Threat Eksternal

kebisingan, getaran, debu,
dll
NETAPAN ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL
KERJAAN : INSTALASI SPAM

SUMBER / REFERENSI KEINGINAN DAN HARAPAN

INTERNAL EKSTERNAL
Spesifikasi Teknis Keinginan : Keinginan:
- sesuai jadwal - Tidak mengganggu aktifitas
- sesuai metode kerja Harapan:
Harapan: - metode kerja aman
- tidak terjadi kecelakaan & terhadap lingkungan
penyakit akibat kerja
- proyek tdk dihentikan / tdk
didemo
 Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab
Menetapkan kebijakan K3
Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan
Memastikan terlaksananya pelaksanaan K3 pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program K3
Kepala Proyek Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
Memastikan kegiatan K3 di tempat kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi K3 di tempat kerja
Manajer/Koordinator K3 Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaksanakan induksi K3
Melaksanakan konsultasi dan komunikasi K3 di tempat kerja
Melakukan inspeksi K3 di tempat kerja
Petugas K3 Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada Manajer/Koordinator K3
Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator K3
Petugas Tanggap Darurat Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik
Petugas P3K Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan peraturan
rapan SMKK

a Manajer/Koordinator K3
Kekerapan
TINGKATAN KRITERIA
1 Jarang sekali terjadi

2 Kecil kemungkinannya terjadi

3 Kadang-kadang terjadi

4 Mungkin terjadi

5 Hampir pasti terjadi

Keparahan
TINGKATAN KRITERIA
1 Sangat ringan
2 Ringan

3 Sedang

4 Berat

5 Sangat berat/ fatal

 Matriks Penilaian Ri

PENJELASAN Keparah
Suatu insiden mungkin dpt terjadi pada suatu kondisi yang
Kekerapan 1
khusus / luar biasa / setelah bertahun-tahun.
Suatu kejadian mungkin terjadi pada beberapa kondisi
1 1
tertentu, namun kecil kemungkinan terjadinya.

Suatu kejadian akan terjadi pada beberapa kondisi tertentu. 2 2

Suatu kejadian mungkin akan terjadi pada hampir semua

3 3
kondisi.
Suatu kejadian pasti akan terjadi pada semua kondisi /
4 4
setiap kegiatan yang dilakukan.
5 5

PENJELASAN
Tidak ada cidera, kerugian materi sangat kecil.
Memerlukan perawatan P3K, kerugian materi sedang.
Memerlukan perawatan medis dan mengakibatkan hilangnya
hari kerja / hilangnya fungsi anggota tubuh utk sementara
waktu, kerugian materi cukup besar.

Cidera yg mengakibatkan cacat / hilangnya fungsi tubuh secara

total, tidak berjalannya proses produksi, kerugian materi besar.

Menyebabkan kematian, kerugian materi sangat besar.

Matriks Penilaian Risiko

Keparahan

2 3 4 5
Keterangan

2 3 4 5
1-4 Risiko rendah

4 6 8 10
5-12 Risiko sedang

6 9 12 15
15-25 Risiko tinggi

8 12 16 20

10 15 20 25
 Penetapan Sasaran dan Program K3

No. Sasaran Program

1. Nihil kecelakaan kerja
2. Tidak adanya kerusakan pada
peralatan
3. Tidak ada pencemaran lingkungan Pengukuran lingkungan kerja
Merekrut Petugas/Ahli K3 Konstruksi
Melaksanakan Induksi K3 kepada pekerja
Membuat struktur organisasi K3
Melakukan sosialisasi
Melaksanakan komunikasi K3
Membuat pembagian zona berdasarkan
tingkat risiko K3
Penempatan petugas yang
bertanggungjawab di lokasi pekerjaan
Memasang rambu-rambu untuk area
pekerjaan
pan Sasaran dan Program K3

Jadwal Pelaksanaan Indikator Pencapaian Penanggung Jawab

Sebelum memulai pekerjaan

konstruksi (Ket: dibentuk dalam Terlaksananya program Manajer Proyek
yang telah dijadwalkan
bentuk bulan)

Sebelum memulai pekerjaan

konstruksi (Ket: dibentuk dalam Berfungsinya peralatan Manajer
saat pelaksanaan K3/Koordinator K3
bentuk bulan)

Saat pelaksanaan konstruksi Terpeliharanya lingkungan Manajer

(Ket: dibentuk dalam bentuk kerja sesuai dengan K3/Koordinator K3
bulan) peraturan yang ada
No Nama Topik yang dibahas Tanda Tangan
 Jabatan dalam Pengalaman
Tingkat pekerjaan yang Kerja Sertifikat Kompetensi
No Nama
Pendidikan / Ijazah akan Profesional Kerja
dilaksanakan (Tahun)
Ahli Madya K3
1 Dendy D3 Teknik Manajer K3 10
Konstruksi
Diminta oleh : Nama Subkon :
Nama pesonel :
1. 5
2. 6
3. 7
4. 8
Jenis pekerjaan :
Lokasi pekerjaan :
Peralatan yang digunakan :

Catatan lain :

1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ?

2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang
ada?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman?
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak?
5 Apakah jenis tanah sdh diketahui?
6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada
rembesan dalam galian?
7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?
8 Apakah ada jalur instalasi (listrik, gas, air)
dalam galian?Apakah sdh diamankan?

safety shoes safety helm

Pelaksana
Nama : Nama
Tanda tangan : Tanda tangan
Saya setuju

Nama :
Tanda tangan :
 IJIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M

Nama Subkon : Jumlah personil:

. 9.
. 10 .
. 11 .
. 12 .
Pekerjaan diijinkan dimulai pada :
Tanggal :
Mulai pukul :
Selesai pukul :

Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)

YA TDK

9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?

10 apakah perlu lampu penerangan?
11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
tersedia?
13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
16 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
17 Apakah jarak buang cukup aman ?

APD yang wajib dipakai :

safety belt sarung tangan

Pengesahan dan penerimaan ijin kerja

Petugas K3
:
Tanda tangan :
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Subkontraktor / Mandor
Tanggal :
Waktu :
 Jumlah personil:

s/d

YA TDK

atan sdh dipasang?

ang grk pekerja?

manan lainnya sdh

ntuk mengawasi?
intas umum?

Subkontraktor / Mandor
Nama :
Tanda tangan :
an

F-02/IK-TCA.SMK3-06
 Matriks Pemantauan, pengukuran, analisis dan evaluasi kinerja

Aktivitas/Kondisi Parameter Peraturan

No. Lokasi Frekuensi
Peralatan Pantau/Ukur Terkait
1. Upaya pemantauan Kualitas udara PP RI Area proyek 1 tahun sekali
lingkungan ambien SO2, No.41/1999 dan lapangan selama tahap
NO2, CO, HC, konstruksi
TSP

Intensitas (Kepmenkes Area genset 6 bulan sekali

kebisingan <85 1405/MENKES/S selama tahap
dB K/XI/2002) konstruksi

dst.
2. dst.
s dan evaluasi kinerja

Penanggung Prosedur/Instruksi Kerja

Jawab
Petugas K3 [Isi nama dan nomor
dokumen prosedur/IK]

Petugas K3
 Elemen XX
TINJAUAN MANAJEMEN
[Isi Logo Perusahaan] Nomor
Revisi ke
Tanggal Berlaku

RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Peserta

No. Permasalahan Rencana Tindak Lanjut Target Waktu Status

Penanggung Jawab