SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ……………………………………………………………………….
Selaku*) : Ayah / Lainnya ..........................................................................
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Pada**) : ……………………………………………………………………….
Alamat : RT…/RW……Kelurahan..………………………………………….
: Kec..………………………………Kab/Kota……………………….
: Provinsi ..............................................................................................
adalah orang tua
Nama Siswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Lulus pada***) : SPAN-PTAIN / UM-PTAIN / UM-MANDIRI

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp……………………………………………….. / bulan (lampirkan slip gaji 3 bulan terakhir bagi
pegawai swasta/buruh pada perusahaan).

Demikian, keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai calon penerima bidikmisi.
........................................................
Yang membuat pernyataan

p. 6.000,-

…………………………………..

Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

(................................) (..................................)
No.Hp....................... No.Hp.........................
Mengetahui
Kepala Dusun/Bayan Lurah/Kepala Desa

(................................) (................................)
No.Hp....................... No.Hp.......................
*) lainnya di isi kakek/nenek/paman dll(Lampirkan Surat Keterangan Kematian Jika Orangtua sudah meninggal)
**) Tidak Perlu Melampirkan Slip gaji jika petani,nelayan dll
**) coret tidak perlu
Harap Mengisi No.Hp, digunakan panitia sebagai verifikasi jika kami melakukan kunjungan lapangan.
Lembar ini dapat dijadikan lampiran jika Kepala Desa/Lurah Mengeluarkan Surat resmi sesuai format Kelurahan masing-masing.