SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. : xxxx/ -YANMED/RSx/201x

Pada Hari xxx tanggal xxx bulan xxx tahun Dua Ribu xxxx,xxxx yang bertanda tangan di bawah
ini:

Nama :
NIP :
SIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemeriksaan terhadap:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Umur : xx Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan Saat ini disimpulkan:

Surat Keterangan ini dibuat dengan keperluan: Persyaratan Pendaftaran xxxxxxxxxxxxx

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

xxxxxxx, 0x Juli 201x

Dokter Pemeriksa,

dr. Xxxxxxx xxxxxx

NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxx