BAB I

DEFINISI

Triage adalah suatu proses yang mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat
kegawatan kondisinya. Triage terdiri dari upaya klasifikasi kasus cedera secara cepat
berdasarkan keparahan cedera mereka dan peluang kelangsungan hidup mereka melaui
intervensi medis yang segera. Sistem triage tersebut harus disesuaikan dengan keahlian
setempat. Prioritas yang lebih tinggi harus diberikan pada korban yang prognosis jangka
pendek atau jangka panjangnya dapat dipengaruhi secara dramatis oleh perawatan sederhana
yang intensif.

Tujuan utama triage adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam nyawa.

Tujuan triage selanjutnya adalah untuk menetapkan tingkat atau derajat kegawatan yang
memerlukan pertolongan darurat.

Dalam proses triage dapat menggunakan model START/JUMPSTART Triage Untuk

Insiden Korban Masal ( Mass Casualty Incident). Stein, L., 2008 menjelaskan Sistem START
tidak harus dilakukan oleh penyedia layanan kesehatan yang sangat terampil. Bahkan, dapat
dilakukan oleh penyedia dengan tingkat pertolongan pertama pelatihan. Tujuannya adalah
untuk dengan cepat mengidentifikasi individu yang membutuhkan perawatan, waktu yang
dibutuhkan untuk triage setiap korban kurang dari 60 detik. START membagi korban menjadi
4 kelompok dan masing-masing memberikan mengelompokkan warna. Model JUMPSTART
digunakan untuk melakukan triage pada anak-anak. Anak-anak memiliki nilai rentang normal
yang berbeda dari sistem pernafasan tergantung pada usia mereka.

Pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat dapat berupa pasien gawat darurat yang
adalah pasien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam
nyawa dan atau anggota badannya akan menjadi cacat bila tidak mendapatkan pertolongan
secepatnya, pasien gawat tidak darurat adalah pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat, pasien darurat tidak gawat adalah pasien akibat musibah yang
datang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya, dan pasien tidak
gawat tidak darurat adalah pasien yang tidak mengalami kegawatan dan kedaruratan.

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

Petugas triage harus dapat menyeleksi pasien sesuai dengan kondisi

kegawatdaruratannya sebagai prioritas pertama pelayanan kepada pasien sesuai dengan
ketentuan yang ada untuk pelayanan pasien gawat darurat yang berlaku dan tidak berdasarkan
urutan kedatangan pasien.

Pasien yang datang ke Unit Gawat Darurat diseleksi berdasarkan kondisi

kegawatdaruratannya yaitu :

1. Triage Pasien Dewasa

2. Triage Pasien Anak-Anak
3. Triage Pasien Kebidanan
4. Triage dalam keadaan bencana/ insiden masal

Seluruh pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum Kasih Ibu harus dilakukan triage
oleh Dokter dan perawat yang kompeten untuk menentukan prioritas pelayanan yang sesuai
dengan kegawatdaruratannya. Pasien yang datang ke Rumah Sakit Umum Kasih Ibu dapat
dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit.

BAB III
TATA LAKSANA

TRIAGE PASIEN DEWASA

2
 Rumah Sakit Umum Kasih Ibu mempunyai kebijakan dalam melakukan Triage pada
pasien dewasa menggunakan Australian Triage Scale yang di modifikasi.
Australian Triage Scale (ATS) merupakan panduan triage yang didesain di ruang
emergency rumah sakit di New Zealand Australia pada tahun 1993. Kategori dalam ATS
didasarkan pada lamanya waktu pasien menerima tindakan.

Tujuan dari Sistem Triage :

Tujuan dari sistem triage adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis, bukan
didasarkan pada kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar sistem triage bertujuan
untuk mengoptimalkan keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis rumah sakit dan
untuk menjamin kemudahan akses terhadapa pelayanan kesehatan di seluruh lapisan
masyarakat.
Penggunaan sistem triage untuk memfasilitasi peningkatan standar kualitas di Unit
Gawat Darurat karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama
(lama waktu untuk perawatan berdasarkan kategori traise) baik itu untuk di unit itu sendiri
maupun antar instalasi gawat darurat. Sejak awal 1990-an penggunaan sistem komputerisasi
di Instalasi Gawat darurat Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu
penanganan dihubungkan dengan hasil pelayanan kesehatan, termasuk kode triage, keluhan
utama, diagnosis dan tujuan pemulangan.

Fungsi Triage :
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di Unit Gawat
darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke UGD
pada waktu yang bersamaan. Meskipun sistem triage mungkin berfungsi dengan cara yang
sedikit berbeda tergantung sejumlah faktor lokal, namum sistem triage yang efektif
memberikan dampak yang penting berikut ini :
1. Sebagai sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang (bersifat ambulans dan
bersifat non-ambulans), sehingga semua pasien memperoleh penilaian yang sama.
2. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan pemeriksaan singkat. Juga diperlukan
lingkungan yang memberikan kemudahan untuk pasien menyampaikan kondisi klinis,
memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan peralatan pertolongan pertama
serta tersedianya fasilitas cuci tangan.
3. Sebuah sistem penerimaan pasien yang teroganinisir akan memungkinkan kemudahan
aliran informasi kepada pasien dari unit triage sampai ke seluruh komponen instalasi gawat
darurat, dari pemeriksaan sampai penanganan pasien.

3
4. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan, termasuk sistem
untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulans dan pelayanan gawat darurat
lainnya.

Australian Triage Scale (ATS)

Pembagian tingkatan ini berdasarkan tingkat kesegeraan (urgency) dari kondisi

pasien. Validasi sistem triage ini menunjukkan hasil yang lebih baik dan konsistensi
dibandingkan triage konvensional dan mulai diadopsi unit gawat darurat di seluruh Australia.

Berbeda dari fungsi awal pembentukan tingkatan triage, saat ini selain menetapkan
prioritas pasien, ATS juga memberikan batasan waktu berapa lama pasien dapat menunggu
sampai mendapatkan pertolongan pertama. Sistem ATS juga membuat pelatihan khusus triage
untuk pasien-pasien dengan kondisi tertentu seperti pasien anak-anak, pasien geriatri, pasien
gangguan mental. Dalam sistem Triage ATS dikmbangkan mekanism penilaian khusus
kondisi urgent untuk pasien-pasien pediatri, trauma, triage di daerah terpencil, pasien obstetri
dan gangguan perilaku.

Tabel 1.1 Kategori ATS :

Kategori Respon Deskripsi Kategori Deskripsi Klinis

ATS
Kategori 1 Segera, penilaian Kondisi yang mengancam nyawa Henti jantung
dan tatalaksana atau beresiko mengancam nyawa Henti nafas
dilakukan secara jika tidak segera diintervensi
simultan Sumbatan jalan nafas mendadak
yang berisiko menimbulkan henti
jantung
Pernafasan <10x/menit
Distres pernafasan berat
Tekanan darah sistole < 80
(dewasa) atau anak dengan klinis
syok berat
Kesadaran tidak ada respon atau
hanya berespon dengan nyeri
Kejang berkelanjutan
Gangguan perilaku berat yang
mengancam diri pasien dan orang

4
 lain

Kategori 2 Penilaian dan Resiko mengancam nyawa, Jalan nafas : adanya stridor disertai
tatalaksana dimana kondisi pasien dapat distres pernafasan berat
diberikan secara memburuk dengan cepat, dapat
simultan dalam segera menimbulkan gagal organ Gangguan sirkulasi :
waktu 10 menit bila tidak diberikan tatalaksana - Akral dingin
- Denyut nadi < 50 kali per
dalam 10 menit setelah datang
menit atau lebih dari
atau pasien memiliki kondisi yang
150x/menit pada dewasa
memiliki periode terapi efektif
- Hipotensi dengan
seperti trombolitik pada ST
gangguan hemodinamik
Elevation Myocard Infark
lain
(STEMI), trombolitik pada stroke - Banyak kehilangan darah
iskemik baru, dan antidotum pada Nyeri dada tipikal
kasus keracunan atau nyeri hebat Nyeri hebat apapun penyebabnya
(VAS 7-10) nyeri harus diatasi
dalam waktu 10 menit setelah Delirum atau gaduh gelisah
pasien datang. Defisit neurologis akut
(hemiparesis, disfasia)

Demam dengan letargi

Mata terpercik zat asam atau zat

basa

Trauma multiple yang

membutuhkan respon tim
Trauma lokal namun berat
(traumatic amputation, fraktur
terbuka dengan perdarahan)

Riwayat medis beresiko

- Riwayat tertelan bahan
beracun dan berbahaya
- Riwayat tersengat racun
binatang tertentu
- Nyeri yang diduga berasal

5
 dari emboli paru, diseksi
aorta, kehamilan ektopik
Gangguan perilaku
- Perilaku aresif dan kasar
- Perilaku yang
membahayakan diri sendiri
dan orang lain dan
membutuhkan tindakan
restraint
Kategori 3 Penilaian dan Kondisi potensi berbahaya, Hipertensi berat
tatalaksana dapat mengancam nyawa atau dapat Kehilangan darah moderat
dilakukan dalam menambah keparahan bila Sesak nafas
waktu 30 menit penilaian dan tatalaksana tidak Saturasi oksigen 90-95 %
dilaksanakan dalam waktu 30 Pasca kejang
menit atau kondisi segera, dimana Demam pada pasien
ada pengobatan yang harus segera immunokompromais (pasien
diberikan dalam waktu 30 menit AIDS, pasien onkologi, pasien
untuk mencegah risiko dalam terapi steroid)
perburukan kondisi pasien atau Muntah menetap dengan tanda
nyeri sedang yang harus diatasi dehidrasi
dalam waktu 30 menit Nyeri kepala dengan riwayat
pingsan, saat ini sudah sadar
Nyeri sedang apapun penyebabnya
Nyeri dada atipikal
Nyeri perut tanpa tanda akut
abdomen
Pasien dengan usia > 65 tahun
Trauma ekstremitas moderat
(deformitas, laserasi, sensasi
perabaan menurun, pulsasi
ekstremitas menurun mendadak,
mekanisme trauma memiliki risiko
tinggi)
Neonatus dengan kondisi stabil

Gangguan perilaku yang sangat

tertekan, menarik diri, agitasi,

6
 gangguan isi dan bentuk pikiran
akut, potensi menyakiti diri sendiri
Kategori 4 Penilaian dan Kondisi berpotensi jatuh menjadi Perdarahan ringan
tatalaksana dapat lebih berat apabila penilaian dan
dimulai dalam tatalaksana tidak segera Terhirup benda asing tanpa ada
waktu 60 menit dilaksanakan dalam waktu 60 sumbatan jalan nafas dan sesak
menit nafas

Kondisi segera, dimana ada Cedera kepala ringan tanpa riwayat

pengobatan yang harus segera pingsan
diberikan dalam waktu 60 menit
untuk mencegah risiko Nyeri ringan-sedang
perburukan kondisi pasien
Muntah atau diare tanpa dehidrasi
Kondisi medis kompleks, pasien
membutuhkan pemeriksaan yang Radang atau benda asing di mata,
banyak, konsultasi dengan penglihatan normal
berbagai spesialis dan tatalaksana
di ruang rawat inap Trauma ekstremitas minor
(keseleo, curiga fraktur, luka robek
Nyeri ringan sederhana, tidak ada gangguan
neurovaskular ekstremitas) sendi
bengkak

Nyeri perut non spesifik

Gangguan perilaku
Pasien riwayat gangguan yang
merusak diri dan mengganggu
orang lain, saat ini dalam observasi
Kategori 5 Penilaian dan Kondisi tidak segera, yaitu Nyeri ringan
tatalaksana dapat kondisi kronik atau minor dimana
dimulai dalam gejala tidak berisiko memberat Riwayat penyakit tidak berisiko
waktu 120 menit apabila pengobatan tidak segera dan saat ini tidak bergejala
diberikan
Keluhan minor yang saat
Masalah klinis administratif berkunjung masih dirasakan
Mengambil hasil lab dan meminta

7
 penjelasan, meminta sertifikat Luka kecil (luka lecet, luka robek
kesehatan, meminta perpanjangan kecil)
resep Kunjungan ulang untuk ganti
verban atau evaluasi jahitan

Kunjungan untuk imunisasi

Pasien kronis psikiatri tanpa gejala

akut dan hemodinamik stabil

Hasil :

Waktu –sampai mendapat pengobatan

Waktu–sampai mendapat pengobatan, kriteria waktu yang melekat pada kategori ATS
menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang aman untuk bisa menunggu untuk
penilaian medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara rutin
dievaluasi berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara nasional untuk masing-
masing dari lima kategori ATS. Ambang batas kinerja indicator ini dijelaskan dalam dokumen
kebijakan ATS dari Perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Australia secara jelas dan rinci
pada table 1.2

Tabel 1.2 : Kategori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja

Kategori ATS Treatment Acuity (Waktu Tunggu Indikator Kinerja (%)

Maksimum)
1 Segera 100
2 10 menit 80
3 30 menit 75
4 60 menit 70
5 120 menit 70

Indikator kinerja menggambarkan presentase minimum presentasi per kategori ATS yang
diharapkan untuk mencapai kriteria waktu ideal yang diperlukan untuk memperoleh
pengobatan. Dalam situasi di mana pencapaian indikator kinerja yang beresiko, strategi
organisasi harus dilaksanakan untuk memenuhi permintaan dan memenuhi kebutuhan klinis.

Konsistensi Triage :

8
 Tingkat dimana klinisi menyepakati alokasi kode triage seluruh populasi adalah
menandakan keandalan dari ATS.

Selama lebih dari satu decade, penelitian telah dilakukan untuk menilai pencapaian
konsistensi triage dengan menggunakan ATS. Meskipun penelitian telah membantu dalam
memahami cara-cara yang yang digunakan perawat menggunakan ATS, mereka juga berulang
kali menyoroti kesulitan yang berhubungan dengan mengukur konsistensi triage dalam
praktek klinis.

Untuk alasan ini, evaluasi konsistensi triage dilakukan pada makro, bukan tingkat
mikro. Sebagai contoh, distribusi presentasi di lima kategori dari ATS biasa disebut sebagai “
jejak kaki” sangat mebantu konsistensi. Ini dapat dibandingkan anatara UGD dengan profile
demografi yang mirip untuk mendeteksi sistemik dari under atau over triage.

Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya, dan usia
yang lebih tua dari 65 tahun diketahui sebagai fakor resiko untuk hasil yang buruk. Respon
Tepat Waktu terhadap temuan klinis abnormal telah terbukti mengurangi angka kesakitan dan
kematian pada pasien sakit kritis.

Deskriptor klinis ATS yang diinformasikan oleh penelitian menjadi prediktor hasil
dalam kondisi sakit kritis / cedera dan kriteria penilaian klinis yang relevan. Aplikasi yang
benar ini informasi juga penting untuk pengenalan tepat waktu dan perawatan pasien
memburuk dan dengan demikian menjamin re-triage.

Pendekatan survey primer dianjurkan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki

kondisi yang mengancam nyawa di triage. Tabel 1.3 memberikan ringkasan dikriminator
fisiologis dewasa untuk ATS, yang menggunakan format survey primer.

Tabel 1.3 Tabel Ringkasan Prediktor Fisiologis Dewasa

Triage 5 Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5

(Lima) Level
Airway Obstruksi / Bebas Bebas Bebas Bebas
Obstruksi
Parsial
Breathing Respiratory Respiratory Respiratory Tidak terjadi Tidak terjadi
Distress berat / Distress Distress ringan Respiratory Respiratory
tidak ada sedang Distress Distress

9
 respirasi /
hipoventilasi
Circulation Gangguan Gangguan Gangguan Tidak terjadi Tidak terjadi
hemodinamik hemodinamik hemodinamik gangguan gangguan
berat / tidak sedang ringan hemodinamik hemodinamik
ada sirkulasi
Disability GCS < 9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS normal GCS normal

Faktor resiko untuk penyakit serius / cedera, usia, riwayat resiko tinggi, mekanisme cedera,
faktor resiko jantung, efek dari obat-obatan atau alcohol, ruam dan perubahan dalam suhu
tubuh, harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis.
Beberapa faktor resiko sama dengan meningkatkan resiko cedera serius /Adanya satu atau
lebih faktor resiko dapat digunakan sebagai pertimbangan untuk mengalokasikan level triage
ke yang lebih tinggi.

Triage 5 (Lima) Level UGD Rumah Sakit Kasih Ibu Denpasar

Pengumpulan parameter fisiologis di triage mengharuskan klinis untuk menggunakan

Rumah Sakit Kasih Ibu Denpasar terbaik mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya,
mendengarkan, rasa dan bau).

Perawat Triage / Dokter harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis
tidak tertunda oleh proses triage dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk
memberikan penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka. Diagram menggambarkan
metode triage direkomendasikan.

Diagram : Metode Triage yang direkomendasikan :

1. Pasien datang ke Triage

(Keamanan dari bahaya
adalah di atas segalanya)

3. Kaji hal-hal berikut :

2. Evaluasi cepat apakah pasien
 Keluhan utama stabil ?
 Penampilan umum
 Airway
 Breathing
 Circulation
6. Mengalokasikan staf 10
 Disability
4. Membedakan prediktor dari hasil
 Riwayat penyakit untuk
7. pasien,alur
Lanjutkan termasuk
perawatan
yang
5. buruk dari datapasien
Mengidentifikasi lain yang
yang serah terima
pasien di UGD singkat
dikumpulkan
memiliki bukti atau resiko tinggi kepada staf
 Menetapkan
kategori ATS yg
sesuai dalam
menanggapi hasil
penilaian data
klinis.

Teknik penilaian untuk triage yang aman :

1. Penilaian bahaya lingkungan

Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triage. Perawat triage
harus memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat triage harus
memperhatikan standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah
atau cairan tubuh lainnya. Perawat triage harus menyadari resiko yang terkait dengan
meninggalkan daerah triage untuk mengambil pasien dari kendaraan atau area
penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan menentukan prosedur dalam hal ini,
tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triage seharusnya tidak pernah ditinggalkan
dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya dalam situais dimana bantuan
tambahan tidak dapat dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat triage harus
memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (Bag Valve,
masker dan suplai oksigen) tersedia di triage. Demikian juga, diperlukan peralatan

11
 yang sesuai dengan standar kewaspadaan (precaution standard). Pada awal tiap shift,
para perawat triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan
area kerja untuk mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.

2. Penampilan umum
Ini merupakan komponen penting dari penilaian triage. Pengamatan dari
penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologis pasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut :
 Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reception.
Apakah
normal atau terbatas ? Jika terbatasi dengan cara apa ?
 Tanyakan diri anda pertanyaan “ Apakah pasien ini terlihat sakit ?”
 Perhatikan bagaimana pasien berperilaku
Survey primer membantu melakukan praktek yang aman di UGD. Ketika
penilaian lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap (harus dilakukan
beberapa detik), survey primer harus segera dimulai.

3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas dan pertimbangkan tindkana untuk
pencegahan cedera cervical jika ada indikasi.
Jika jalan nafas tersumbat atau adanya resiko langsung ke saluran nafas harus
dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berespons dengan GCS <
9 dan penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih 75 persen dari lumen jalan
nafas telah tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survey primer dan
membutuhkan manajemen jalan nafas definitive, sehingga pasien harus dialokasikan
ke kategori triage tinggi (ATS 1).

4. Breathing
Penilaian pernafasan meliputi penentuan frekuensi pernafasan dan kerja
pernafasan. Pasien dengan bukti disfungsi pernafasan selama penilaian triage harus
dialokasikan pada kategori triage tinggi (lihat table 4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus
memiliki fungsi pernafasan normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oxymetry.

5. Circulation
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik
nadi, indikator kulit, asupan dan haluran oral. Adalah penting bahwa hipotensi

12
 seharusnya terdeteksi selama penilaian triage untuk memfasilitasi penanganan dini
dan aggressive. Meskipun tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triage,
indikator lain status hemodinamik harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status
kulit, tingkat kesadaran dan perubahan denyut jantung.
Pasien dengan bukti gangguan hemidinamik (hipotensi, hopertensi berat,
takikardia atau bradikardia) selama penilaian triage harus dialokasikan kategori triage
tinggi.
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 dan 5) harus memiliki
fungsi peredaran darah normal.

6. Disability
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (Lihat Gambar 1.5) GCS dan atau
tingkat kemampuan aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran dan penilaian nyeri,
perubahan tingkat kesadaran adalah indikator penting dari resiko penyakit serius dan
cedera. Pasien dengan kelainan tingkat kesadaran harus dialokasikan untuk kategori
triage yang lebih tinggi (Diagram 1.5).

Figur 1.5 Skala AVPU

A : Alert (sadar)

V : beresponse terhadap suara (verbal)

P : beresponse terhadap nyeri (Pain)

1. Bertujuan
2. Tidak bertujuan
 Response flexi
Lingkungan :  Response extensi
Penilaian suhu. Hipotermi dan hipertermia adalah indikator klinis yang
U : unresponsive (tidak beresponse)
penting dan perlu untuk diidentifikasi di triage.

Pertimbangan Lainnya :
Faktor resiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian traise. Pada
pasien yang dengan parameter fisiologis normal pada saat triage adalah sebagai
berikut :
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis
yang meningkatkan resiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki
penurunan cadangan fisiologis dan perubahan response dan dapat hadir dengan
tanda-tanda dan gejala non spesifik.

13
 2. Kondisi beresiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit
komunikasi, beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin
memerlukan alokasi ke kategori ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda resiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.
Afa mekanisme spedifik cedera yang berhubungan dengn resiko cedera yang
mengancam kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triage.
Contohnya termasuk kendaraan yang terguling, kematian penumpang kendaraan
yang sama, terpental dari kendaraan dan jatuh dari ketinggian lebih dari tiga
meter.
5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat triage terhadap kemungkinan
penyakit serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis
presentasi biasanya akan memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer.

TRIAGE PASIEN PEDIATRI

Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis dan psikologis.
Anak dan remaja juga secara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsip-prinsip
penilaian pediatric adalah sama seperti untuk penilian dewasa, namu usia mempengaruhi pola
presentasi, penilaian dan manjemen. Anak-anak rentan terhadap proses perburukan yang
cepat.

Konsistensi triage perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan
presentasi klinis digunakan dalam penilaian triage.

Pengkajian riwayat pada pediatric mengandalkan informasi yang diberikan oleh

pengantar dan kadang-kadang oleh anak-anak atau orang muda. Sanagt penting untuk
mengembangkan hubungan dengan pasien dan pengantar dalam rangka untuk memperoleh
informasi maksimum dalam waktu yang relatif singkat.

Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar adalah tantangan
tambahan ketika mentriage anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan
dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman pengantar pasien.

Pentingnya privasi untuk orang tua, anak-anak dan anak muda di triage tidak boleh
diabaikan. Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi kesempatan bagi orang tua
untuk mencari bantuan mengenai isu-isu sensitif.

14
 Kaum muda memeiliki kebutuhan mentak dan emosional yang tinggi dan
membutuhkan privasi yang lebih besar. Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah
kesehatan mereka tanpa kehadiran orang tua mereka.

1. Urgensi Klinis
Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan secara signifikan dapat
memprediksi penyakit serius pada bayi dan anak-anak muda.
Hawson et al. 90 menunjukkan nilai parameter mudah dinilai secara positif
dalam mengidentifikasi bayi dengna penyakit serius, termasuk tingkat aktifitas,
kewaspadaan, suhu kulit, pola makan dan output cairan. Secara khusus, parameter
berikut dapat memprediksi penyakit serius :
 Penurunan asupan makanan (< asupan ½ dari normal selama 24
jam)
 Kesulitan pernafasan
 Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24 jam
 Penurunan aktifitas
 Mengantuk
 Menjadi pucat dan panas
 Demam pada anak di bawah tiga bulan
Beberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi
dan anak kecil di triage sebagai dasar pengambil keputusan. Ini ternasuk Triage
Observasi Tool dan SAVE CHILD. Pengamatan Skala Yale merupakan alat lain yang
mungkin dapat membantu dalam mendeteksi bakterimia pada bayi.

2. Pendekatan Fisiologis Penilaian triage dan Pengambilan Keputusan :

 Penampilan Umum
Data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh
dari mengamati penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini
penting dalam kasus di mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak
dan bayi marah. Hal ini akan membuat pemeriksaan lebih lanjut.

 Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentuan jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran nafas dank arena itu
menunjukkan kondisi yang perlu ditangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan nafas pada bayi dan anak-anak harus
dilakukan dengan menilai kerja pernafasan. Manajemen tulang belakang
cervical bentuk komponen evaluasi jalan nafas jika pasien datang dengan
riwayat trauma.

15
 Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera cervical
sangat menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.

 Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan
mentoleransi gangguan pernafasan sangat buruk dan peningkatan kerja
pernafasan telah terbukti menjadi indikator penyakit serius pada bayi.
Kerja pernafasan dan status mental merupakan indikator yang paling
berguna dari keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat
memprediksi keparahan pada bayi dan anak-anak muda dengan gangguan
respirasi.
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernafasan, retraksi, nasal
pharing dan berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang
signifikan, ketidakhadiran tanda . gejala tersebut tidak selalu menjadi
prediktor negative dari penyakit serius.
Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter
untuk membuat penilaian gangguan pernafasan.

 Circulation
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan
hemodinamik pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada
penampilan umum, nadi dan waktu pengisian ulang kapiler sentral.
Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator
penyakit serius. Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi
sentral dan merupakan ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.
Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting (Lihat table 1.6).

Tabel 1.6 Pengkajian Tingkat Dehidrasi Pada Anak-Anak :

Tanda Keparahan
Ringan Sedang Berat
Kodisi Umum Haus, gelisah, Haus, gelisah, Menarik diri,
agitasi mudah tersinggung mengantuk atau
koma, pernafasan
cepat
Nadi Normal Cepat, lemah Cepat, lemah
Fontanele Anterior Normal Cekung Sangat cekung
Mata Normal Cowong Sangat cowong
Air Mata Normal Tidak ada Tidak ada
Membran Mukosa Sedikit kering Kering Kering
Turgor Kulit Normal Menurun Menurun
Urine Normal Berkurang, pekat Tidak dalam

16
 beberapa ja,
Penurunan Berat 4-5 % 6-9 % >100 %
Badan

 Disability
Abnormalitas kesadaran membutuhkan penilaian segera. Suatu
perubahan dalam aktifitas dapat menjadi penyakit serius pada bayi dan anak-
anak. Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau
sirkulasi.
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak mempersulit
penilaian tingkat kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah
metode yang bauk untuk menilai tingkat kesadaran pasien di triage.
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka
sering akan dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang
mungkin anda tidak dapat mendeteksi secara klinis.
Penilaian nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis.
Penilaian nyeri pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai
nyeri dan akan tergantung pada usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai
perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal, skala wajah sesuai untuk
anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anak-anak yang
lebih tua.
Pada pasien pediatric dilakukan Penilaian Skala Nyeri dengn dua cara yaitu :
1. Wong Baker Faces Pain Rating Scale and Numeric Rating Scale (NRS) untuk
anak ≥ 6 tahun dan dewasa
2. Skala FLACC untuk anak < 6 tahun.
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / Terkadang Sering
tidak ada menangis / menggetarkan
ekspresi Menarik diri dagu dan
khusus mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan Teriak Kaki dibuat
normal / tenang / menendang /
relaksasi tegang menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan
norma, mudah menggeliat, punggung /
bergerak berguling, kaku /
kaku menghentak

17
Menangis Tidak nangis Mengerang, Menangis terus-
(bangun/tidur) merengek- menerus,
rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara Tenang Sulit untuk
normal, tenang dipeluk, menenangkan
digendong
atau diajak
bicara
Total Skor :
Skala 0 : Nyaman Skala 4-6 : Nyeri sedang
Skala 1-3 : Kurang Skala 7-10 : Nyeri berat
Nyaman

 Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk
anakdan atau pengasuh. Mekanisme cedera anak-anak berbeda dari orang
dewasa dengan riwayat trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting
dari penilaian seperti pada orang dewasa dan dapat digunakan untuk
memprediksi pola cedera. Misalnya Fraktur Greenstick khas pada anak muda
karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak-anak perlu diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riwayat menular, seperti cacar air
ynag mengalami penyakit infeksi seperti cacar.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Co morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak
pada kondisi akut mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi premature
atau anak-anak dengan penyakit jantung bawaan atau penyakit paru-paru
memeiliki kecenderungan yang lebih besar utnuk mengalami disfungsi
kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernafasan. Riawayat
penyakit daulu pediatric juga harus memepertimbangkan riawayat perinatal
dan imunisasi.

Tabel 1.7. Menunjukkan Diskriminator Fisiologis Anak Untuk ATS Menggunakan

Metode Survey Primer :

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Kategori 5

Segera 10 menit 30 menit 60 menit 120 menit
Airway Obstruksi Bebas Partial Bebas Partial Bebas Bebas
total, Obstruksi Obstruksi

18
 Partial dengan dengan
obstruksi Respiratory Respiratory
dengan Distress Distress
Respiratory Sedang Ringan
Distress
Berat
Breathing Tidak ada Ada nafas Ada nafas Ada nafas Ada nafas
pernafasan /
hipoventila
si
Circulation Respiratory Respiratory Respiratory Respiratory Respiratory
/ dehidrasi, Distress Distress Distress Distress distress tidak
kesadaran Berat Sedang Ringan tidak ada : ada :
menurun, Seperti : seperti : seperti : Penggunaan Penggunaan
kegiatan Penggunaa Penggunaan Penggunaan aksesorius aksesorius
pengisian n aksesorius aksesorius tidak ada, tidak ada,
ulang Aksessorius sedang, ringan, retraksi tidak retraksi tidak
kapiler < 2 berat, Retraksi retraksi ada, ada ada, ada
detik, Retraksi sedang, Kulit ringan, kulit sirkulasi. sirkulasi.
mukosa berat, pucat, ada kemerahan,
Gangguan Gangguan
mulut Cyanosis sirkulasi. ada sirkulasi.
hemodinami hemodinami
Gangguan Gangguan
kering, akut, Tidak
k ada : Nadi k ada : Nadi
hemodinami hemodinami
mata ada
perifer perifer
k sedang : k ringan :
cekung, sirkulasi,
teraba, kulit teraba, kulit
Nadi lemah Nadi perifer
turgor Bradikardia
kemerahan, kemerahan,
dan cepat teraba, kulit
menurun, yang
hangat, ada hangat, ada
pada pucat dan
tidak ada signifikan
tachycardia tachycardia
brachial, hangat,
air mata, seperti
ringan dan ringan dan
kulit pucat tachycardia
respirasi Heart Rate
kering, kering,
dan dingin, ringan,
dalam, nadi (HR) < 60
dehidrasi dehidrasi
tachycardia dehidrasi
cepat pada bayi.
tidak ada
sedang
/lemah,
Gangguan
pengisian
takikardia ,
hemodinam
ulang kapiler
keluaran
ik berat :
2-4 detik,
urine
Nadi perifer
dehidrasi
tidak
teraba,

19
 pucat kulit,
dingin,
lembab,
mottled
significant
tachycardia
> 6 detik,
perdarahan
yang tidak
terkontrol
Disability GCS<9 GCS 9-12 GCS>13 GCS normal GCS normal
Penurunan Penurunan Tidak ada Tidak ada
aktifitas aktifitas penurunan penurunan
pada tingkat pada tingkat GCS dari GCS dari
berat : Tidak sedang : sebelumnya. sebelumnya.
Tidak ada
ada kontak Lethargia, Penurunan
penurunan
mata, kontak mata aktifitas
aktifitas,
penurunan jika pada tingkat
bermain
tonus otot. dirangsang. ringan :
tersenyum.
Diam tapi
ada kontak
mata,
berinteraksi
dengan
orang tua.

Faktor resiko untuk penyakit serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
Faktor resiko yang banyak = peningkatan resiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor resiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage
yang lebih tinggi.

Mekanisme cedera Co morbiditas Usia < 3 Variabel Lain,

misalnya : misalnya : bulan sejarah, misalnya :
 Cedera  HX
 Dem misalnya  Rua
tembus prematur sebelum ke m
am
 Jatuh >  Penyakit  Pot
 Peru UGD :
2 meter pernafasa  Ap esni
baha

20
 MCA > n n no al
 Penyakit
60 kph akut eic efek
 MBA/s kardiovas untuk / obat
epeda > kular maka cy /alk
 Penyakit
30 n an oho
ginjal  Peru
km/jam  Karsinom oti l
 Pejalan baha  Eks
a c
kaki  Diabetes n pos
epi
 Ejeksi /  Penyalahg akut ure
so
roll unaan zat untuk kim
 Immunoc de
over tidur  Ke ia
 Berkep ompremis  Korb  Per
jan
anjanga ed an uba
 Penyeran g
n keker  M han
pelepas gan
asan, en dala
an seksual
 Pengabaia misal ur m
 Kemati
n nya un suh
an
peny as u
penghu
erang up tub
ni
an an uh
mobil  Pe
seksu
yang nu
al
sama ru
dan
 Ledaka
peng na
n
n
abaia
n out
po
ur
 M
unt
ah
ber
no
da
em
pe
du

21
TRIAGE PASIEN KEBIDANAN

1. Triage dan Pasien Hamil

Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan
unik bagi perawat triage.
 Perawat triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari
kehamilan karena ini kana mempengaruhi nilai
 Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi
ancaman untuk keduanya.
 Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.

Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa

penyakit hanya terjadi pada kehamilan.

Kehamilan dan Primary Survey :

 Airway
Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami
gangguan jalan nafas memerlukan perhatian medis segera. Wanita hamil
sering sulit diintubasi karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat
induksi yang berbeda akibat perubahan fisiologis kardiovaskular.

 Breathing
Progesteron dianggap bertanggunag jawab dalam mempengaruhi
kepekaan pusat pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernafas.
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hdiung
dan jalan nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan
keluhan tentang hidung tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan
penyakit mereka selama kehamilan.

 Circulation
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan
fisiologis terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan
vasodilatasi dan estrogen berkontrisbusi pada 40-45 % peningkatan volume
darah. Tekanan darah diastolic turun rata-rata 6-17 mmHg dengan tekanan
darah terendaah selama trimester kedua. Cardiac output (CO) meningkat
sebesar 30-50 %.

22
 Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior
jika wanita hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta
cukup untuk menganggu kesejahteraan janin dan turunnya aliran balik vena
mnengurangi curah jantung dan tekana darah ibu. Perubahan spesifik terjadi
pada pembuluh darah yang mempengaruhi wanita hamil sehingga terjadi
diseksi arteri spontan.
Arteri limpa, arteri subklavia dan aorta misalnya memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
Kekerasan dalam rumah tangga sering terjadi selama kehamilan dan berhubungan
dengan peningkatan komplikasi obstetric bagi ibu dan neonates. Hal-hal penting yang
perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang
biasanya karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusipada
peningkatan resiko perdarahan otak (terutama perdarahan sub-arachnoid (SAH))
pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-
tiba dan serius sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi
yang memerlukan penilaian medis yang mendesak.
4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring
lareal kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat
tidur jika pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relative sering terjadi selama kehamilan karean perubahan dalam
sistem koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan, Pertimbangan
termasuk trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga
ketika janin sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil
bahkan ketika kehilangan sepertiga dari volume darah.
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
Kondisi umum yang dapat ditenukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan :
1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita hamil sering datang ke UGD dengan keluhan perdarahan vagina. Penyebab
umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap,
tidak lengkap dan septic)
 Pengetahuan tentang volume darah dan perdarahan pervagina (PV) akan membantu
perawat triage menentukan kategori urgensi kasus.

23
  Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukan perdarahan aktif, sedangkan
kehilangan darah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
 Banyak wanita juga menyampaikan keluhan berhubungan dengan abdominal pain
yang mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
 Nyeri bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling umum pecahnya kehamilan ektopik.
Kehamilan ektopik yang tidak pecah umunya hadir dengan perdarahan (pada
umumnya berwarna coklat) karena kadar progesterone rendah dan akibat pecahnya
desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang
segera.

2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya.

Wanita hamil pada umur kehamilan akan mengalami kondisi obstetric berikut :
 Perdarahan antepartum
 Preeklamsia (termasuk eklamsia)
 Pecah membrane dan kelahiran yang pre term.
 Hipertensi (140>90) adalah tanda penting terutama untuk
memperingatkan
perawat triage pada masalah yang lebih serius. Adanya gejala-gejala terkait
preeklamsia berat menandakan perlunya penilaian medis yang mendesak,
antara lain :
 Sakit kepala
 Gangguan visual
 Nyeri epigastrium
 Nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas)
 Edema
 Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta dan janin
memiliki resiko tinggi insufisiensi plasenta.

Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti perdarahan otak.
 Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina >
15 mL pada 20 minggu kehamilan.
 Penyebab umum meliputi plasenta previa dan abruption plasenta.
 Pada palsenta previa, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak
selalu disertai dengan rasa sakit.
 Pada abruption plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah
mungkin tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan hemodinamik
hanya terlihat dengan perdarahan besar. Perdarahan lebih kecil mungkin sulit
untuk mendeteksi atau lebih mudah dideteksi dengan Cardiotograph abnormal

24
 (CTG). Tanda-tanda utama dan gejalanya adalah perubahan hemodinamik
yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut.

Wanita setelah melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:

 Perdarahan post partum sekunder ± sepsis nifas
 Mastitis
 Luka infeksi
 Eklamsia
 Cardiomyopathy post partum
 Depresi post natal

3. Ancaman Penting Untuk Keselamatan Janin

 Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada
kesejahteraan janin. Penurunan kecil oksigenasi pada ibu sangat berdampak
pada oksigenasi janin karena pergeseran ke kiri dalam kurva disosiasi
oxyhemoglobin terkait dengan hemoglobin janin. Pertimbangan pengukuran
saturasi oksigen di triage pada semua wanita hamil.
 Perubahan mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak
ditoleransi oleh janin.
 Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan resiko bagi janin.
 Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis
mengancam janin.
 Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu. Sebuah
pola pergerakan janin regular merupakan tanda meyakinkan kesejahteraan
janin. Tidak ada atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.

TRIAGE DALAM KEADAAN BENCANA ATAU INSIDEN MASAL

Pada dalam keadaan bencana atau insiden masal, Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar
mempunyai kebijakan menggunakan Triage dalam metode START/JUMPSTART.

Model START :

START triage memiliki tag 4 warna untuk mengidentifikasi status korban.

 RED : Pasien cedera berat atau mengancam jiwa dan memerlukan transport segera.
Jika korban tidak bisa mengikuti perintah sederhana dan respirasi lebih besar dari 30.
Jika ada nadi radial, nilai status mental korban dengan meminta mereka untuk
mengikuti perintah sederhana seperti meremas tangan, jika mereka tidak dapat
mengikuti perintah maka tag korban adalah RED.

25
  Pasien gagal nafas
 Cedera torako-abdominal
 Cedera kepala atau maksilo-fasial berat
 Syok atau perdarahan berat
 Luka bakar berat
 YELLOW : Pasien cedera yang dipastikan tidak mengancam jiwa dalam waktu dekat.
Dapat ditunda hingga beberapa jam. Jika korban dapat mengikuti perintah sederhana
seperti meremas tangan, maka tag korban dengan warna YELLOW.
 Cedera abdomen tanpa syok
 Cedera dada tanpa gangguan respirasi
 Fraktur mayor tanpa syok
 Cedera kepala atau tulang belakang leher tanpa gangguan kesadaran
 Luka bakar ringan
 GREEN : Pada pasien cedera ringan yang tidak memerlukan stabilisasi segera.
Langkah pertama adalah meminta semua korban yang membutuhkan perhatian untuk
pindah ke daerah perawatan. Ini mengientifikasi semua korban dengan luka ringan
yang mampu merespon perintah dan berjalan ke area pengobatan. Ini adalah GREEN
kelompok dan diidentifikasi untuk pengobata delayed.
 Cedera jringan lunak
 Fraktur dan dislokasi ekstremitas
 Cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas
 Gawat darurat psikologis
 BLACK : Pasien meninggal atau cedera fatal yang tidak memungkinkan untuk
resusitasi. Jika tidak ada respirasi setelah dilakukannya reposisi untuk membuka jalan
nafas, maka tag korban dengan warna BLACK.

26
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi merupakan informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,

kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya.Pada tahap pengkajian proses triage, dengan menggunakan formulir triage yang
terdapat di rekam medis elektronik, mencakup dokumentasi :
 Informasi dasar : nama, umur, jenis kelamin, alamat
 Cara datang : sendiri/keluarga/ambulance/polisi
 Rujukan: Jika Ya, dari mana pasien dirujuk
 Kategori triage

27