ASUHAN KEPERAWATAN PADA _______ DENGAN DIAGNOSA MEDIS

__________________________________ DI RUANG ____________________

RSUD AL – IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

1. PENGKAJIAN

a. Identitas Klien

Nama :

Tanggal Lahir/Umur :

No Medrec :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Agama :

Status Marital :

Suku/Bangsa :

Tanggal Masuk RS :

Tanggal Pengkajian :

Diagnosa Medis :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Alamat :

Hubungan dengan klien :

c. Riwayat kesehatan

1) Keluhan Utama

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum
Keadaan umum :

GCS : ___, E = ,M= ,V=

a) Tanda – tanda Vital

TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
b) Pemeriksaan Antopometri
BB :
TB :
2) Sistem Respirasi

3) Sistem Kardiovaskuler

4) Sistem Integumen

5) Sistem Pencernaan

6) Sistem Perkemihan

7) Sistem muskuloskeletal

a) Ekstremitas Atas

b) Ekstremitas Bawah

8) Sistem endokrin
9) Sistem Persyarafan

a) Kesadaran dan orientasi :

b) Nilai GCS :

c) Memori :

d) Tesfungsi syaraf otak

- Nervus I ( Olpaktorius )

- Nervus II ( Optikus )

- Nervus III dan VI ( okulomotorius, troclearis, dan abdusen )

- Nervus V ( Trigeminus )

- Nervus VII ( Pasialis )

- Nervus VIII ( Akustikus )

- Nervus IX dan X ( Glosovaringeus dan vagus )

- Nervus XI ( Aksesorius )

- Nervus XII ( Hipoglosus )

10) Sistem indra

a. Penglihatan

b. Pendengaran

c. Penciuman

d. Pengecapan

e. Data psikologi

1) Status emosi

2) Konsep diri

3) Pola Interaksi

4) Gaya komunikasi

5) Pola koping
f. Pola Aktivitas Sehari-hari

No. Aktivitas Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Nutrisi
Makan
a. Frekuensi

b. Jenis

c. Keluhan

Minum
a. Frekuensi

b. Jenis

a. Keluhan

2. Eliminasi
BAB
a. Frekuensi
a. Konsistensi

b. Warna

c. Keluhan

BAK
a. Frekuensi

b. Warna dan Bau

c. Keluhan
 3. Istirahat Tidur
Siang

Lamanya

Malam

Lamanya
4. Personal Hygiene
Mandi

Keramas

Gosok gigi

Cuci tangan

5. Gaya Hidup
Olahraga

Merokok

g. Data sosial

1) Pendidikan Dan Pekerjaan

2) Hubungan Sosial
h. Data spiritual

1) Konsep Ketuhanan

2) Ibadah Praktik

3) Makna Sehat-Sakit Spiritual

4) Support Spiritual

i. Data penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi

2) Therapy

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI

 j. Analisa Data
NO. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
2. Diagnosa Keperawatan
 3. Intervnsi Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
NO TANGGAL/ CATATAN
IMPLEMENTASI PARAF
DX JAM PERKEMBANGAN
-
5. Evaluasi Keperawatan
NO TANGGAL/
EVALUASI PARAF
DX JAM