ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A USIA (27 Tahun) G1P0A0

PARTURIENT ATERM KALA I FASE AKTIF GRAVIDA 38-39 Minggu
MINGGU DI RUANGAN VK RSUD AL-IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT

A. PENGAKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny. A
No. Medrec : 00-705818
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ciparay
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Tanggal masuk RS : 25 Desember 2019 pukul 06.00 WIB
Tanggal pengkajian : 25 Desember 2019 pukul 08.00 WIB
Diagnosa medis : G1P0A0 Parturient Aterm Kala I Fase Aktif Gravida
37-38 minggu
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Y
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ciparay
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Hubungan dengan klien : Suami
3. Riwayat Kesehatan
KALA I
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di perut ketika mulas muncul
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke IGD Kebidanan RS Al-Ihsan dengan rujukan dari RS
Santosa pada tanggal 25 Desember 2019 pukul 04.33 dengan keluhan mulas –
mulas sejak tanggal 24 Desember 2019. Klien mengatakan tidak keluaran air-
air dan lendir darah dari jalan lahir dan gerakan janin masih terasa dan aktif.
Dipindahkan ke VK pukul 06:00 WIB. Di VK dilakukan pemeriksaan dalam
dan terjadi pembukaan 5cm,vulva dan vagina tidak ada benjolan, portio tebal
lunak, ketuban (+), kepala hodge 1, presentasi kepala.
Saat dikaji, klien mengeluh nyeri di perut yang menjalar sampai ke
punggung ketika mulas muncul, nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah
ketika mulas muncul dan nyeri berkurang saat mulas tidak ada, skala nyeri 6
(1-10). Pada saat nyeri, wajah klien tampak meringis kesakitan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, DM,
dan jantung. Klien tidak memiliki alergi ataupun pantangan terhadap jenis
makanan, minuman ataupun obat-obatan. Sebelumnya klien tidak pernah
dirawat atau sakit berat. Klien tidak memiliki kebiasaan merokok, minum kopi
dan minum alkohol.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM, dan jantung. Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular
seperti TB, hepatitis, dan HIV.
e. Riwayat Gynekologi & Obstetri
1) Riwayat Gynekologi
a) Riwayat Menstruasi
Klien pertama kali menstruansi pada saat usia 14 tahun, mentruasi
teratur dengan lama menstruasi tujuh hari, keluhan ketika menstruasi
yaitu nyeri. Selama menstruasi, klien mengganti pembalut lebih dari
empat kali dalam sehari. Pengeluaran darah cair berwarna merah.
b) Riwayat Perkawinan
Klien mengatakan ini merupakan pernikahan pertama dengan usia
pernikahan 1 tahun. Klien menikah pada saat usia 25 tahun sedangkan
suaminya menikah pada saat usia 28 tahun.
c) Riwayat Keluarga Berencana
Klien tidak menggunakan KB
2) Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan Sekarang
Menurut HPHT:
(9 x 4) + (9 x 1/3)
Tanggal periksa : 24 12 2019
= 36 + 3
HPHT : 24 03 2019 - = 36 Minggu + 3 Minggu
0 8 = 39 Minggu
Menurut TFU:
TFU x 8/7 = 30 x 8/7 = 36 minggu
Taksiran partus :
HPHT : 24 03 2019
+7 +9 +0 +
31 12 2019 (31 Desember 2019)
Usia kehamilan menurut perhitungan dengan HPHT adalah 39
minggu. Selama kehamilan klien mengeluhkan mual sampai usia
kehamilan empat bulan. Gerakan janin mulai terasa sejak usia lima
bulan. Taksiran partus yaitu 31 Desember 2019. Klien mengatakan
 bahwa klien tidak mendapatkan imunisasi TT (Tetanus Toxoid). Klien
memeriksakan kehamilannya di bidan terdekat dan puskesmas. Tekanan
darah selama hamil dalam batas normal yaitu 120-130/70-80 mmHg.
Kenaikan berat badan selama hamil adalah 15 kg. Klien melakukan
pemeriksaan USG tiga kali setiap masuk trimester. Setiap hari klien
meminum Fe dan vitamin. Tes laboratorium Hb 8,09 dl, leukosit 9440,
Eritrosit 3,86, Hematokrit 27,3, Trombosit 225.000.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik dan tenang, TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit,
HR: 90 x/menit, S: 36,4ºC, BB: 57 kg, TB: 158 cm
b. Sistem pernafasan
Saat dikaji pola pernafasan klien reguler, pegembangan paru simetris, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung, suara nafas vesikuler, tidak ada sianosis dan
tidak ada suara nafas tambahan (wheezing, ronkhi).
c. Sistem kardiovaskular
Saat dikaji konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, CRT <2 detik, tidak
terdapat edema dikedua ekstremitas, tidak ada peningkatan vena jugularis.
d. Sistem pencernaan
Saat dikaji mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak terdapat gigi yang
berlubang, tidak terdapat kesulitan saat menelan, tidak terdapat kesulitan untuk
buang air besar, tidak terdapat hemoroid.
e. Sistem persyarafan
Saat dikaji kesadaran klien compos mentis dengan nilai GCS 15 (E=4; M=5;
V=6), orientasi waktu baik, fungsi pengecapan, penciuman dan pendengaran
baik, pengelihatan pasien jelas, klien tidak menggunakan alat bantu melihat,
reflek patella positif.
f. Sistem endokrin
 Saat dikaji tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan tyroid.
Tidak terdapat pengeluaran keringat yang belebih
g. Sistem perkemihan
Saat dikaji vesika urinaria tertaba kosong
h. Sistem reproduksi
1) Payudara
Payudara bersih dan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan dan nyeri tekan, areola/puting menonjol keluar dan
berwarna kehitaman
2) Fundus Uteri
Tinggi fundus uteri pasien 30 cm, leopold I teraba lunak seperi bokong,
leopold II teraba punggung kiri dan pada bagian kanan terdapat bagian kecil
, leopold III teraba bulat melenting dan tidak bisa digerakan, kepala sudah
masuk PAP. Djj : 144x/menit. Kontraksi uterus tegang. Setengah jam
pertama his dirasakan sebanyak tiga kali selama 25 detik dalam 10 menit,
dan satu jam berikutnya his dirasakan sama tiga kali selama 28 detik dalam
10 menit.
3) Vulva atau vagina
Saat dikaji vulva bersih tidak ada varises, pemeriksaan dalam vulva dan
vagina tidak ada benjolan, portio tebal lunak, ketuban (+), kepala hodge 1,
presentasi kepala, pembukaan 5 cm.
i. Sistem integumen
Saat dikaji terdapat striae gravidarum, linea nigra, dan turgor kulit elastis.
j. Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot pada kedua ekstermitas 5 / 5
5. Terapi
Infus RL 20 gtt
6. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Penurunan hormone estrogen & Nyeri persalinan
- Klien mengeluh nyeri di progesterone
perut yang menjalar sampai
ke punggung ketika mulas Peningkatan hormone oksitosin
muncul & prostaglandin
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul Kontraksi uterus (his)
- Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika mulas Dilatasi serviks
muncul dan nyeri berkurang
saat mulas tidak ada. Menekan saraf sekitar
DO:
- Skala nyeri 6 (1-10) Pelepasan mediator nyeri
- Pada saat nyeri, wajah klien
tampak meringis kesakitan Prostaglandin, histamine,
- Kontraksi uterus tegang serotonin, bradikinin
- Setengah jam pertama his merangsang nosiseptor
dirasakan sebanyak tiga kali
selama 12 detik dalam 10 Impuls ke serabut aferen
menit, dan satu jam
berikutnya his dirasakan Medulla spinalis
sama tiga kali selama 15 detik
dalam 10 menit. Traktus anterolateralis
- Saat dilakukan pemeriksaan
dalam vulva/vagina tidak Thalamus
terdapat benjolan, portio ,
portio tebal lunak, ketuban Korteks matosensorik, gyrus
(+), kepala hodge 1, singularis
presentasi kepala,
pembukaan 5 cm. Persepsi nyeri

Nyeri persalinan
DS: Ibu posisi telentang Resiko Gawat Janin
- Klien mengatakan gerakan
janin masih terasa dan aktif Pembesaran uterus menekan
DO: pembuluh darah
- G1P0A0
 - Klien dalam posisi terlentang Punurunan aliran darah dari
- Usia kehamilan 39 minggu kaki melalu vena cava ke
- DJJ 144x/menit jantung
- His (+) Setengah jam pertama
his dirasakan sebanyak tiga Penurunan aliran darah ke janin
kali selama 25 detik dalam 10
menit, dan satu jam Hipoksia janin
berikutnya his dirasakan
sama tiga kali selama 28 detik Resiko gawat janin
dalam 10 menit.
- Leopold I teraba lunak seperi
bokong, leopold II teraba
punggung kiri dan pada
bagian kanan terdapat bagian
kecil , leopold III teraba bulat
melenting dan tidak bisa
digerakan, kepala sudah
masuk PAP

7. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan kontraksi pada kala I
b. Resiko gawat janin berhubungan dengan hipoksia janin
8. Intervensi Keperawatan
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan ibu untuk melakukan 1. Teknik relaksasi nafas dalam
persalinan keperawatan selama 1x5 jam tarik nafas dalam memfasilitasi distraksi dan
berhubungan diharapkan masalah berkurang menurunkan transmisi sensorik
dengan dengan kriteria hasil : stimulasi dari dinding abdomen
kontraksi pada 1. Ibu dapat beradaptasi dengan sehingga mengurangi
kala I nyeri yang akan semakin kuat ketidaknyaman nyeri
2. Ibu dapat mengikuti instruksi 2. Jelaskan kepada ibu penyebab 2. Membantu ibu beradaptasi
untuk tarik nafas dalam adanya mulas dengan nyeri mulas yang
3. Bayi sudah lahir diakibatkan oleh kontraksi
4. Ttv dalam batas normal (100- uterus
120/70-90 mmHg; HR: 60- 3. Anjurkan klien untuk berdzikir 3. Berdzikir mengingat asma
100; RR: 16-24; S: 36,5-37,5) dan membaca doa untuk Allah sebagai pencipta
mengurangi nyeri menimbulkan perasaan ikhlas
dan ketenangan sehingga
mengalihkan persepsi nyeri
4. Lakukan massase pada perut 4. Mengurangi rasa nyeri dan
dan bokong ibu mengurangi ketidaknyamanan
karena nyeri
5. Observasi tanda-tanda vital, 5. Peningkatan nyeri akan
pembukaan serviks, his dan meningkatkan tanda-tanda vital,
turunnya kepala janin kekuatan kontraksi uterus dapat
berubah setiap saat sehingga
mempengaruhi turunnya kepala
dan dilatasi serviks.
6. Membantu melahirkan bayi
6. Kolaborasi dengan dokter jika dengan selamat walaupun
terdapat penyulit dan terdapat penyulit
pembukaan tidak bertambah
atau kepala janin tidak turun
 No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
2 Resiko gawat Setelah dilakukan perawatan 1 1. Istirahatkan ibu 1. Dengan mengistirahatkan ibu
janin x5 jam tidak terjadi kondisi diharapkan metabolism tubuh
berhubungan janin dalam keadaan baik menurun dan peredaran darah ke
dengan dengan kriteria Hasil : placenta menjadi adekuat,
hipoksia janin 1. DJJ dalam batas normal (120- sehingga kebutuhan O2 untuk
160 x/menit) janin dapat dipenuhi
2. Gerakan janin normal dan 2. Anjurkan ibu agar tidur 2. Dengan tidur miring ke kiri
dapat dirasakan oleh ibu miring ke kiri dan tidak diharapkan vena cava dibagian
mengedan kanan tidak tertekan oleh uterus
yang membesar sehingga aliran
darah ke placenta menjadi lancar
3. Untuk mengetahui keadaan
3. Pantau tekanan darah ibu aliran darah ke placenta seperti
tekanan darah tinggi, aliran
darah ke placenta berkurang,
sehingga suplai oksigen ke janin
berkurang.
4. Dapat mengetahui keadaan
4. Memantau bunyi jantung jantung janin lemah atau
janin menurun menandakan suplai O2
ke placenta berkurang sehingga
dapat direncanakan tindakan
selanjutnya.

5. Implementasi

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf

1,2 Selasa, 24 07:15 - Mengobservasi tanda-tanda vital, detak jantung janin, pemeriksaan dalam
Desember Respon : TD : 130/80 mmHg, N: 90x/menit, S: 36,5oC, Djj: 144 x/menit, saat dilakukan
2019 pemeriksaan dalam vulva/vagina tidak terdapat benjolan, portio , portio tebal lunak,
ketuban (+), kepala hodge 1, presentasi kepala, pembukaan 5 cm.
1 - Mengobservasi his
Respon : Setengah jam pertama his dirasakan sebanyak tiga kali selama 25 detik dalam
10 menit
1 07:30 - Menjelaskan kepada ibu penyebab adanya mulas pada ibu
Respon : ibu mengatakan mengerti dan mencoba untuk terus mengikuti instruksi tarik
nafas dalam
1 - Melakukan massage pada perut dan bokong ibu
Respon : ibu mengatakan nyaman setelah dilakukan massage tetapi ibu merasakan
semakin mulas
1,2 07:45 - Mengobservasi djj dan his
Respon : djj : 140x/menit, setengah jam berikutnya his dirasakan sama tiga kali selama
28 detik dalam 10 menit.
1 07:55 - Menganjurkan ibu untuk tarik nafas dalam ketika mulas sedang dirasakan
Respon : ibu melakukan tarik nafas dalam ketika mulas dan masih sedikit meringis
ketika mulas
1,2 08:15 - Mengobservasi djj dan his
Respon : djj : 132x/menit, berikutnya his dirasakan empat kali selama 30 detik dalam
10 menit.
1,2 08:45 - Mengobservasi djj dan his
Respon : djj : 136x/menit, his dirasakan empat kali selama 30 detik dalam 10 menit.
2 08:55 - Menganjurkan ibu untuk beristirahat dan tidur dengan cara miring ke sebelah kiri serta
tidak mengedan ketika sedang mulas
Respon : ibu tidur dengan posisi miring ke arah kiri dan tidak mengedan
1,2 09:15 - Mengobservasi djj dan his
Respon : djj : 136x/menit, berikutnya his dirasakan sama empat kali selama 36 detik
dalam 10 menit.
1,2 09:45 - Mengobservasi djj dan his
Respon : djj : 140x/menit, berikutnya his dirasakan lima kali selama 38 detik dalam 10
1,2 menit.
10:15 - Mengobservasi djj, his dan pembukaan
Respon : djj : 140x/menit, his dirasakan lima kali selama 45 detik dalam 10 menit, klien
mengatakan mulas seperti mau BAB dan ingin mengedan, pembukaaan lengkap
6. Evaluasi Keperawatan
Dx Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
1,2 Rabu, 25 10.30 S : klien mengatakan mulas seperti mau BAB
Desember 2019 dan ingin mengedan
O: pembukaan lengkap, terlihat perineum
menonjol, vulva membuka dan adanya tekanan
pada anus, kepala bayi terlihat di perineum,
ketuban pecah dengan warna jernih, klien
terlihat meringis
A: nyeri persalinan belum teratasi
P : bimbing ibu untuk melahirkan (bimbing
untuk mengedan dengan benar), persiapkan
APD dengan lengkap untuk menolong klien,
membantu APN

KALA II
1. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan mulas seperti mau BAB dan ingin mengedan
b. Riwayat penyakit sekarang
Pukul 10:15 pembukaan 10 cm atau pembukaan lengkap, terlihat perineum
menonjol, vulva membuka dan adanya tekanan pada anus, kepala bayi terlihat
di perineum, ketuban pecah dengan warna jernih, kontraksi 5 kali selama 45
detik dalam 10 menit, klien terlihat meringis dan tidak dapat mengatur
nafasnya.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Abdomen : otot perut tegang
2) Genetalia : perineum menonjol, oto perineum kaku dan vulva membuka.
2. Terapi
Infus RL drip oksitosin 5 unit 20 gtt
3. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Kepala masuk PAP Nyeri Persalinan
- Klien mengatakan mulas
seperti mau BAB dan ingin His cepat dan lebih kuat
mengedan
DO: Tekanan pada otot-otot
- Keluar air tidak tertahankan panggul
- Kontraksi 5 kali selama 45
detik dalam 10 menit Menekan vena cava inferior
- Perineum menonjol
- Vulva membuka Hambatan aliran balik vena
- Adanya tekanan pada anus
- Kepala bayi terlihat di CO2 menurun
perineum
- Ketuban pecah dengan warna Curah jantung meningkat
jernih pembukaan 10 cm
- Klien terlihat meringis dan Merangsang reseptor nyeri
tidak dapat mengatur nafasnya
Pelepasan mediator nyeri

Prostaglandin, histamine,
serotonin, bradikinin
merangsang nosiseptor

Impuls ke serabut aferen

Medulla spinalis

Traktus anterolateralis

Thalamus

Korteks matosensorik, gyrus

singularis

Nyeri Persalinan

4. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri persalinan berhubungan dengan mengedan dan meregangnya perineum
5. Intervensi
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri persalinan Setelah dilakukan 1. Posisikan ibu dengan posisi 1. Posisi litotomi memudahkan pemantauan
berhubungan tindakan litotomi pembukaan jalan lahir, kepala bayi untuk
dengan keperawatan diarahkan dan dipegang mengikuti putaran
mengedan dan selama 1x60 menit saat proses lahirnya kepala
meregangnya diharapkan masalah 2. Pimpin ibu meneran 2. Dengan meneran dapat memberikan
perineum berkurang dengan kekuatan dan membantu bayi keluar dari
kriteria hasil : jalan lahir
1. Bayi lahir 3. Lakukan penekanan pada 3. Penahanan pada perineum antara anus dan
perineum vagina dapat dilakukan dengan mudah agar
tidak terjadi robekan perineum yang luas
4. Massage diberikan untuk membantu agar
4. Lanjutkan massage pada kontraksi semakin baik. membuat janin rileks
daerah abdomen dan membuka jalan lahir
5. Memberikan kekuatan agar bayi dapat keluar
5. Anjurkan ibu untuk meneran dan memberikan oksigen kepada bayi saat
dengan cara menarik nafas menarik nafas
panjang kemudian ditahan
dan mengedan 6. Melahirkan kepala bayi terlebih dahulu
6. Lahirkan kepala bayi 7. Membantu mencegah tercekiknya bayi oleh
7. Cek lilitan tali pusat tali pusat
8. Bayi akan melakukan putaran paksi luar
8. Tunggu putaran paksi luar secara spontan
jangan ditarik 9. Bahu anterior turun terlebih dahulu. Ketika
9. Lahirkan bahu anterior mencapai pintu bawah, bahu berputar kearah
dilanjutkan dengan bahu garis tengah dan dilahirkan di bawah
posterior. lengkung pubis. Bahu perineum diarahkan ke
10. Lahirkan ekstremitas arah perineum sampai bebas keluar dari
dengan cara telusur introitus vagina
10. Membantu mencegah terjadinya
robekan karena ekstremitas bayi
6. Implementasi

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 Rabu, 25 10:30 - Memposisikan ibu dengan posisi litotomi
Desember Respon : ibu dalam posisi mengangkat kedua paha dan menarik kearah perut, tungkai
2019 bawah membentuk 900 terhadap paha, telapak tangan dijepitkan pada sudut antara
paha dan betis, dan kepala diangkat dengan melihat ke bagian perut
- Mempimpin ibu untuk meneran dengan benar
Respon : ibu mampu meneran dengan benar
- Melakukan penekanan atau penahanan pada perineum
Respon : penahanan perineum dilakukan,
- Menanjurkan suami untuk memberikan motivasi kepada ibu
Respon : suami memberikan dukungan dan semangat kepada ibu serta terus berdoa
- Melakukan massage pada daerah perut ibu
Respon : ketika dilakukan massage pada perut ibu, ibu mulaimerasakan kontraksi
kembali
- Menganjurkan ibu untuk meneran dengan cara menarik nafas panjang kemudian
ditahan dan mengedan
Respon : ibu melakukan tarik nafas panjang kemudian menahan dan mengedan dengan
ada suara, kemudian diinstruksikan untuk tidak ada suara dan ibu mengerti dan mulai
mengedan kembali
- Melahirkan kepala bayi
Respon : sebelum kepala bayi lahir, perineum ibu kaku sehingga dilakukan episiotomi
kemudian kepala bayi lahir
- Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Respon : setelah diperiksa tidak ada lilitan tali pusat
- Menunggu bayi melakukan putaran paksi luar
Respon : bayi melakukan putaran paksi luar
- Melahirkan bahu anterior kemudian melahirkan bahu posterior
Respon : bahu anterior dan posterior telah lahir dan tidak adanya distosia bahu
10:55 - Melahirkan ekstremitas bayi dengan cara telusur
Respon : bayi lahir dengan AFGAR skore 9
7. Evaluasi
Dx Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
1 Selasa, 24 10.55 S : klien mengatakan alhamdulilah karena
Desember 2019 bayinya telah lahir
O: lahir bayi laki-laki spontan pada pukul
10:31 WIB dengan BB 3275 gram, PB 49 cm,
jenis persalinan spontan. AFGAR skore 1
menit pertama 9. Terdapat luka episiotomi,
belum ada tanda-tanda plasenta lepas
A: resiko perdarahan
P : memberikan oksitosin 10 unit via IM

KALA III
1. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemas
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan setelah bayi lahir klien merasa lemas, lemas yang klien
rasakan karena tenaga yang klien keluarkan ketika mengedan, klien juga
merasakan lega dan bahagia karena kelahiran anak pertamanya. Klien
mengatakan mulas berkurang. Klien terlihat berkeringat
c. Pemeriksaan fisik
1) Abdomen : kandung kemih kosong.
2) Genetalia : terdapat luka episiotomi grade 2
3) Ektremitas : Terpasang infus line ditangan kanan, suhu 36.60 C, akral
dingin, CRT <3 detik.
d. Terapi
1) Rl 20 gtt/menit
2) Oksitosin 10 unit per IM
2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Kepala masuk PAP Keletihan
- Klien mengatakan setelah
bayi lahir klien merasa His cepat dan lebih kuat
lemas
 - Lemas disertai perasaan Tekanan pada otot-otot
lega panggul
- Mulas dirasakan berkurang.
DO : Reflex meneran
- Klien terlihat berkeringat
Usaha meneran

Keletihan
DS : tidak terkaji Bayi lahir Resiko Perdarahan
DO:
- Terdapat luka episiotomi Kala III
grade 2
- Belum terdapat tanda-tanda Kontraksi otot Rahim
plasenta lepas
- Perdarahan ± 250 cc Pelepasan plasenta

Resiko perdarahan

3. Diagnosa Keperawatan
a. Keletihan berhubungan dengan hilangnya energi selama persalinan
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan proses kelahiran plasenta
4. Intervensi
No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
1 Keletihan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan klien minum 1. Mencegah dehidrasi setelah
berrhubungan keperawatan selama 1x10 menit persalinan sehingga cadangan
dengan diharapkan energi klien pulih energi terpenuhi
hilangnya kembali dengan kriteria hasil: 2. Bersihkan klien 2. Meningkatkan kualitas kenyamanan
energi selama 1. Klien dapat beristirahat diri klien
persalinan 2. Klien mengatakan merasa 3. Fasilitasi klien untuk 3. Apresiasi usaha klien, menyediakan
senang walaupun lelah istirahat waktu untuk klien istirahat berfokus
pada dirinya untuk meningkatkan
tenaga
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan manajemen aktif 1. Menghasilkan kontraksi uterus yang
perdarahan keperawatan selama 30 menit kala III lebih efektif sehingga dapat
berhubungan diharapkan tidak terjadi mempersingkat waktu, mencegah
dengan perdarahan yang berlebihan perdarahan berlebih.
lahirnya dengan kriteria hasil:
plasenta 1. Plasenta lahir dengan
keadaan utuh
5. Implementasi
Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf
1 Rabu, 25 10:55 - Memberikan terapi oksitosin 10 unit per IM
Desember Respon : oksitosin diperikan pada paha kiri
2 2019 lateral klien
- Memberikan klien minum air teh manis
hangat dan susu
Respon : klien terlihat menghabiskan susu
yang sudah diberikan
11.10 - Mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta
Respon : adanya tanda-tanda pelepasan
plasenta, adanya tali pusat yang memanjang
dan adanya perdarahan
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali
dan melahirkan plasenta
Respon : plasenta lahir
- Melakukan massage uterus selam 15 detik
Respon : kontraksi uterus keras
- Mengecek kelengkapan plasenta dan
melakukan penjahitan
Respon : kotiledon lengkap dan selaput
lengkap, perineum telah dijahit tanpa anastesi

6. Evaluasi
Dx Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
1 Rabu, 25 10.55 S : klien mengatakan masih lemas tetapi klien
Desember 2019 senang
O: klien beristirahat, klien terlihat
menghabiskan susu dan teh manis
A: keletihan
P : faslitasi klien untuk istirahat tidur
2 Rabu, 25 11.10 S : klien mengatakan masih lemas tetapi klien
Desember 2019 senang
O : plasenta lahir lengkap, perdarahan ±250 cc,
kontraksi uterus keras, TFU dua jari dibawah
pusat, kandung kemih kosong
A : resiko perdarahan
P : observasi TTV setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam
kedua
KALA IV
1. Pengkajian
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka yang telah dijahit
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan nyeri pada luka yang telah dijahit, nyeri dirasakan seperti
disayat-sayat, nyeri dirasakan bertambah ketika bergerak, nyeri berkurang
ketika terlentang atau tidak bergerak, skala nyeri 5 (0-10). Klien sudah mulai
untuk beristirahat karena lemas.
c. Pemeriksaan fisik
1) Abdomen : Kontraksi uterus keras, TFU dua jari dibawah pusat, kandung
kemih kosong.
2) Genetalia : terdapat jahitan episiotomi, perdarahan ±150 cc.
3) Ektremitas : Terpasang infus line ditangan kanan, akral dingin, CRT <3
detik.
2. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Proses persalinan Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri
pada luka yang telah dijahit Trauma jalan lahir
- Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti disayat- Diskontinuitas jaringan
sayat
- Klien mengatakan nyeri Pelepasan mediator kimiawi
dirasakan bertambah ketika
bergerak, nyeri berkurang Prostaglandin, histamine,
ketika terlentang atau tidak serotonin, bradikinin
bergerak, merangsang nosiseptor
DO:
- Skala nyeri 5 (0-10). Impuls ke serabut aferen

Medulla spinalis

Traktus anterolateralis

Thalamus
 Korteks matosensorik, gyrus
singularis

Persepsi nyeri

Nyeri
DS : tidak terkaji Proses persalinan Resiko perdarahan
DO:
- Perdarahan selama Bayi lahir
melahirkan ±250 cc
Trauma jalan lahir

Kala III

Kontraksi otot Rahim

Pelepasan plasenta

Resiko perdarahan
DS: Kepala masuk PAP Keletihan
- Klien mengatakan merasa
lemas setelah melahirkan His cepat dan lebih kuat
DO:
- Klien terlihat Tekanan pada otot-otot panggul
menghabiskan susu dan teh
manis Reflex meneran
- Klien mulai untuk
beristirahat Usaha meneran

Keletihan

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
b. Resiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi pospartum
c. Keletihan berhubungan dengan hilangnya energi selama persalinan
4. Intervensi

No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri akut
Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk 1. Memfasilitasi distraksi dan
berhubungan tindakan keperawatan 1x2 relaksasi nafas dalam menurunkan transmisi sensorik
dengan jam diharapkan masalah stimulasi dari dinding abdomen
terputusnya teratasi dengan kriteria sehingga mengurangi ketidaknyaman
kontinuitas hasil : dan menenangkan.
jaringan 1. Klien menyatakan 2. Anjurkan klien untuk 2. Berdzikir mengingat asma Allah
nyeri berkurang melakukan dzikir dan sebagai pencipta menimbulkan
2. Skala berkurang (0-10) membaca doa menahan rasa perasaan ikhlas dan ketenangan
sakit sehingga mengalihkan persepsi nyeri
3. Kolaborasi pemberian obat 3. Membantu dalam mengurangi nyeri
analgetik pada pasien
2 Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Peningkatan TTV terutama suhu
perdarahan tindakan keperawatan 1x2 setiap 15 menit dalam satu jam tubuh pada kala 4 dapat disebabkan
berhubungan jam diharapkan masalah dan 30 menit pada satu jam oleh dehidrasi dan aktivitas fisik
dengan proses teratasi dengan kriteria kedua selama persalinan, perdarahan, nyeri,
persalinan hasil : atau rasa cemas
1. TTV dalam batas 2. Observasi kontraksi uterus 2. Uterus yang terasa lunak dapat
normal (100-120/60- menjadi tanda adanya atonia uteri atau
80 mmHg; HR: 60- kemungkinan terdapat fragmen
100; RR: 12-24; S: plasenta yang tertinggal. Atonia uteri
36,5-37,5) merupakan penyebab umum
2. Kontraksi uterus keras perdarahan pada post partum
3. Tidak terjadi 3. Observasi perdarahan 3. Jika perdarahan yang keluar seperti
perdarahan postpartum gumpalan, klien mengalami sesak
(>500 cc/2 jam) nafas, nyeri dada, dan kepala seperti
melayang, ini adalah tanda terjadinya
perdarahan berlebih pada kala 4
 No Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
3 Keletihan Setelah dilakukan 1. Berikan klien minum dan 1. Mencegah dehidrasi setelah
berhubungan tindakan keperawatan makan persalinan sehingga cadangan energi
dengan selama 1x2 jam terpenuhi
hilangnya diharapkan energi klien 2. Bersihkan klien 2. Meningkatkan kualitas kenyamanan
energi selama pulih kembali dengan diri klien
persalinan kriteria hasil: 3. Fasilitasi klien untuk istirahat 3. Apresiasi usaha klien, menyediakan
1. Klien dapat waktu untuk klien istirahat berfokus
beristirahat pada dirinya untuk meningkatkan
2. Klien mengatakan tenaga
merasa senang
walaupun lelah

5. Implementasi

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi Paraf

1 Selasa, 24 11.10 - Menganjurkan klien untuk melakukan tarik nafas dalam untuk mengurangi ketika
Desember nyeri muncul
2 2019 Respon : klien mampu melakukan tarik nafas dalam dan terlihat tenang setelah tarik
nafas dalam
11.25 - Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
Respon : TD 130/70 mmHg, N: 92x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±25 cc
11.40 - Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
Respon : TD 130/80 mmHg, N: 92x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10 cc
11:55 - Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
Respon : TD 130/90 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10 cc
12.10 - Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
 Respon : TD 130/80 mmHg, N: 86x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
12.25 kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10 cc
- Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
Respon : TD 130/80 mmHg, N: 88x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
12:30 kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10 cc
- Memfasilitasi klien makan dan minum
12:55 Respon klien terlihat makan habis satu porsi dan minum
- Mengobservasi ttv, TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan perdarahan
Respon : TD 130/80 mmHg, N: 80x/menit, S: 36,0oC TFU 2 jari dibawah pusat,
13.25 kontraksi uterus keras, kandung kemih kosong, perdarahan ±10 cc
- Memfasilitasi klien untuk beristirhat
Respon : klien mulai beristirahat tidur

6. Evaluasi
Dx Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
1 Rabu, 25 11.30 S : klien mengatakan masih nyeri
Desember 2019 O: klien masih terlihat meringis ketika bergerak, skala nyeri 4 (0-10)
A: nyeri akut
P : berikan pendidikan kesehatan tentang cara menangani nyeri menggunakan tarik
nafas dalam
2 Rabu, 25 11.30 S : klien mengatakan masih lemas
Desember 2019 O : terdapat lochea rubra sekitar 10 cc
A : resiko perdarahan
P : observasi TTV dan perdarahan klien
3 Rabu, 25 11.30 S : klien mengatakan masih lemas
Desember 2019 O : klien terlihat menghabiskan makan satu porsi dan klien minum, serta klien mulai
beristirahat tidur setelah makan
A : keletihan
P : anjurkan klien untuk beristirahat tidur