ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

BBLSR + PNEUMONIA DI RUANGAN PERINATOLOGI
RSUD AL-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas pada Stase Keperawatan Anak

Dosen Pembimbing:
Yusi Sofiah, M.Kep., Ns., Sp.Kep.An

Disusun oleh:
Norma Nur Awaliah
NIM. 402019048

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
T.A 2019/2020
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2019/2020

I. BIODATA

A. Identitas Neonatus
1. Nama : Bayi Ny. D
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 27 November 2019
3. Usia : 1 bulan 20 hari
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. No Medrec : 00-712675
6. Tanggal Masuk : 14 Januari 2020 Jam : 14.00 WIB
7. Tanggal Pengkajian : 16 Januari 2020
8. Diagnosa Medis : BBLSR + Pneumonia
9. Jaminan Kesehatan : Umum

B. Identitas Orangtua
1. Nama Ayah/Ibu : Tn. U / Ny. D
2. Usia : 46 tahun / 36 tahun
3. Pendidikan : SD/ SMP
4. Pekerjaan : Buruh/ IRT
5. Agama : Islam/Islam
6. Alamat : Pacet

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk Rumah Sakit
Setelah lahir bayi Ny. D mengalami BBLR
2. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi lahir spontan di IGD Kebidanan RSUD Al-Ihsan pada tanggal 27 November 2019
pukul 19.45 WIB dengan jenis kelamin laki-laki, tidak menangis, BB lahir 1150 gram, dan
panjang badan 38,5 cm, dengan APGAR score 3 pada satu menit pertama, lima menit
berikutnya APGAR score 6 dan pada 10 menit berikutnya APGAR score 8. Kemudian bayi
dipasang OGT untuk dekompresi dan dipuasakan, serta dipasang O2 1 liter, GDS : 87 g/dl.
Kemudian instruksi dari dokter bayi harus dirawat di ruang NICU kemudian dipindahkan ke
ruang perinatologi NICU selanjutnya pada pukul 24.00 di pasang CPAP, UVC. Bayi
dipuasakan setelah lahir dan dipasang OGT dan dilakukan dekompresi.
Pada tanggal 14 Januari 2020 jam 09.00 bayi dipindahkan ke ruang perinatologi NICU
dengan kondisi bayi compos mentis, N: 140x/menit, R : 48x/menit, S: 37 oC, Ds 1, state 4,
masih menggunakan O2 1 liter/ nasal canule dan rencana tindakan CPAP weaning.
Kemudian pada jam 10.00 bayi dilakukan pemeriksaan oleh terapis wicara dengan hasil
 rooting refleks (+), sucking refleks (+), NNS 14-25x/brust tidak terjeda. Pada pukul 14.00
dilakukan observasi TTV dengan hasil N: 160x/menit, R: 48x/menit, S: 36,8º C. Pada pukul
15.00 dilakukan observasi siang dengan hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N:
144x/menit, RR :42x/menit, S:37,2ºC. Pada pukul 18.00 saat dilakukan observasi Ds1, state
4, O2 1 liter/ nasal canule, infus perifer Kaen 4B 2 cc/jam. Pukul 20.00 dilakukan observasi
kembali dengan hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N: 140x/menit, RR :42x/menit,
S:37,3ºC. Pukul 22.00 dilakukan observasi dines malam dengan hasil bayi stabil, tidak ada
kejang, akral hangat, RT <3 detik, N: 140x/menit, RR :50x/menit, S:36,8ºC.
Pada tanggal 15 Januari 2020 pukul 08.00 dilakukan observasi dines pagi dengan hasil
bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N: 142x/menit, RR :40x/menit, S:36,6ºC. Pukul
11.00 melakukan observasi dengan hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N:
148x/menit, RR :45x/menit, S:36,6oC. Pukul 15.00 dilakukan observasi dines siang dengan
hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N: 150x/menit, RR :50x/menit, S:36,7ºC. Pukul
15.00 dilakukan observasi dines siang dengan hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik,
N: 146x/menit, RR :47x/menit, S:36,6ºC. Pukul 20.00 dilakukan observasi kembali dengan
hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N: 147x/menit, RR :40x/menit, S:36,2ºC. Pukul
22.00 dilakukan observasi dengana hasil bayi stabil, akral hangat, CRT <3 detik, N:
152x/menit, RR :50x/menit, S:36,4ºC
Pada tanggal 16 Januari 2020 jam 08.00 dilakukan observasi dengan hasil bayi stabil,
akral hangat, warna kulit kemerahan, CRT <3 detik, N: 146x/menit, R :50x/menit, S:36,4ºC,
kemudian saat dilakukan pengkajian pada jam 14.00 dengan hasil bayi stabil, akral hangat,
kulit bayi terlihat kemerahan, BB sekarang 1700 gram, bayi terlihat lemah, CRT <3 detik, N
: 152x/menit, R: 53x/menit , S: 37,2º C. Terpasag kaEn 4B 2 cc/jam, O2 1 liter/ nasal canule,
reflek menghisap meningkat, reflek rooting (+) setelah diberikan stimulasi, NNS 4-12x
/brust terjeda.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. D (G4P3A0) datang ke RSUD Al-Ihsan melahirkan bayi kembar Ny. D secara
spontan di IGD kebidanan, lahir pada tanggal 27 November 2019 (usia kehamilan 30
minggu), ketuban jernih, BB = 1150 gr, TB = 38,5 cm dengan APGAR score 3 pada satu
menit pertama, lima menit berikutnya APGAR score 6 dan pada 10 menit berikutnya
APGAR score 8. Kemudian By. Ny D langsung dilakukan perawatan di ruang perinatologi
NICU dan diberikan CPAP PEEP 6 FiO2 30%, kemudian bayi Ny.D dirawat kembali di
ruang level 2 ifeksi, tetapi kondisinyatidak stabil dan dipindahkan kembali ke ruang NICU.
 Alergi : Ya √ Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan
Sebutkan : Sebelumnya :
…………………………………………… Pernah dirawat : √ Ya Tidak
Riwayat Imunisasi Kapan :
Hepatitis B : I II III Diagnosa:
Polio : Riwayat Operasi : Ya √ Tidak
I II III Kapan :
DPT : I II III Diagnosa:
BCG :
Campak :
Lain –lain : belum dilakukan imunisasi
Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : Hiperemis Gravidarum Perdarahan Pervagina Anemia
Penyakit infeksi Pre Eklamsi/ Eklamsi Gangguan Kesehatan
Lain –lain :
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur : √ Ya Tidak Tempat pemeriksaan : Bidan terdekat
Diperiksa oleh :Bidan Imunisasi TT : Ya Tidak

Riwayat Kelahiran :
Usia Kehamilan : 30 mgg Berat Badan Lahir : 1150 gram
Masalah Post Natal yang lain Ya √ Tidak
Persalinan : √ Spontan SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : ………….
menangis : Ya √ Tidak, Nilai APGAR : 1 menit pertama 3, 5 menit kedua 6, 10 menit ketiga 8
jaundice : Ya √ Tidak, Dilakukan IMD : Ya √ Tidak
Pengobatan yang didapat : Suplemen penambah darah, vitamin
Genogram :
Anak ke 5

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik
TD : ………….. mmHg BB : 1700 kg PB/TB: cm
Nadi : 152 x/menit RR : 53x/menit Suhu LK : 30 cm LD : 30 cm LP : 30 cm
:37,2°C
a. Pernafasan b. Sirkulasi c. Kardiovaskuler
Spontan : √ Ya Tidak Sianosis : Ya Bunyi jantung
c C
Alat bantu nafas : Ya tidak √ Tidak √ SI √ SII

Oksigen : 1 liter Pucat : Ya √ Tidak Sebutkan

Irama : √ Teratur Tidak CRT : √ < 3 detik :………………………………….
Suara Nafas : √ Vesikuler > 3 detik Suara Jantung tambahan : Ya √
Wheezing Ronkhi Cracles Akral : √ hangat Tidak
Stidor Dingin Sebutkan :
Penggunaan Otot bantuan nafas : Takikardi Bradikardi √ Tidak
Ya √ Tidak Kualitas denyut nadi
Retraksi dada : Ya √ Tidak √ Kuat Lemah
Pernafasan cuping hidung : √ Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut : Mukosa lembab Defekasi : √ Anus Warna kulit : normal pucat
√ Kering Stomatitis stoma Kuning mottled
Labio/palatoskisis Frekuensi : 1-2x/hari Kemerahan
Pendarahan gusi Konsistensi Luka : Ada √ tidak
Pembesaran Tonsil : Ada √ Tidak Keras √ Lembek
Mual : Ya √ Tidak Cair g. Muskuloskeletal
Muntah : Ya √ Tidak Karakterisitik feses Kelainan tulang : ada √ tidak
Abdomen : √ Normal Ascites Hijau Terdapat Gerakan anak : √ bebas terbatas
Turgor : √ Elastis Tidak darah Cair Dempul Lain-lain :
Bising usus : 6 x / menit Urin : h. Genitalia
Diet : 8x 34 cc per oral √ Spontan kateter √ normal kelainan
ASI √ Formula lain-lain urin Cystostomy Sebutkan :
Jumlah kebutuhan cairan per hari Frekuensi : 3x/hari
: 272 cc Karakteristik urin i. Neurologi
√ Kuning jernih Kesadaran : Compos mentis
Terdapat darah GCS : 15
K. Istiharahat dan tidur Kuning pekat Pupil √ isokor anisokor
Lama tidur : 18 jam/hari BAB + BAK 20 cc/3 jam Reflek thdp cahaya :
Apakah bayi tidur nyenyak : Ya √ Ada Tidak ada
Masalah gangguan tidur : Tidak J. Kelainan yang lain: Ubun-ubun :
Pembesaran organ : √ Datar cembung cekung
Ada √ Tidak ada Gangguan neurologis :
√ Normal
Sebutkan : ..................... kelainan
Gangguan sensori : Sebutkan…………………………
Ada √ Tidak ada
Sebutkan :......................
Lain-lain:........................
SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN
√ Tidak ada nyeri ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Scala nyeri :……. Penyebab Nyeri :…………… Karekteristik :…………….
Durasi :……………. Lokasi :……………… Frekuensi :…………………
PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:
Tidak terkaji karena ibu bayi belum pernah menengok anaknya

Harapan orangtua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :

Tidak terkaji karena ibu bayi belum pernah menengok anaknya

Aturan dalam agama yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : Diet Pengobatan Lain-lain
Sebutkan :………
Penerimaan keluarga : Tidak terkaji karena ibu bayi belum pernah menengok anaknya
 PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal : √ Rumah C Panti C
Tempat penitipan anak
Yang merawat klien : √ Ibu C
Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama :…………………………….
C C
Hubungan:…………………..telepon:…………….
Suku : C Jawa Batak C Madura C Betawi C Lain – lain Sebutkam :
C
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
Sebutkan : Tidak ada
Kebutuhan Edukasi
√ Diagnosa Medis √ Tata laksana penyakit √ Obat-obatan
C Manajemen nyeri C Rehabilitasi
C Perawatan Luka √ Diet dan Nutrisi C Penggunaan alat kesehatan
C Lain – lain, Sebutkan
PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN
Kebisingan ruangan : C Ya √ Tidak, Alasan………………………………………………
Pencahayaaan ruang redup : C Ya √ Tidak, Alasan : …………………………………………….
Suhu ruangan yang dingin : C Ya √ Tidak, Alasan : …………………………………………….
Interupsi tidur : C Ya √ Tidak, Alasan : …………………………………………….
Monitoring pemasangan alat : √ Ya C
Tidak, Alasan : karena untuk memudakan dalam tindakan
invasive
Obat yang digunakan

Nama Obat Indikasi

Tanggal 16 Januari 2020
Kaen 4B Untuk menyuplai cairan dan elektrolit untuk bayi dan anak <3 tahun atau berat
2x 155 mg IV badan <15 kg.
Meropenem Merupakan obat antibiotik yang berfungsi untuk mengatasi infeksi bakteri.
3x50 mg IV Dengan cara kerjanya mencegah dan menghambat pertumbuhan bakteri.
Aminopilline Merupakan obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai gangguan
3x2 mg IV pernafasan dan digunakan untuk gangguan pernafasan pada bayi yang lahir
premtaur. Obat ini bekerja dengan cara membuka saluran pernafasan di paru-
paru, sehingga udara dapat mengalir ke dalam paru tanpa hambatan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan
Nama Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
10 Januari 2020
Hemoglobin 9,4 10-18 g/dL Rendah
Leukosit 13940 5000-19.500 Sel/UL Normal
Hematokrit 30,8 31-55 % Normal
Trombosit 244.000 150.000-450.000 Sel/UL Normal
Eritrosit 3,76 4,76-6,95 Juta/UL Normal
CRP kuantitatif 48,3 <6 Mg/dl Normal
Natrium 131 135-145 mEq/L Rendah
Kalium 4,8 3,4-4,5 mEq/L Tinggi
Kalsium 1,06 6-10,7 Mg/dl Rendah
 A. ANALISA DATA

Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Faktor janin, faktor plasenta, Ketidakefektifan pola nafas
DO : faktor ibu, faktor lingkungan berhubungan dengan penurunan
 Terpasang oksigen 1 liter ekspansi paru
nasal canule Berat badan lahir < 2500 gram
 RR 53 x//menit dan masa gestasi < 37 minggu
 Klien terlihat lemah
BBLSR

Imaturitas sistem organ

Imaturitas sistem pernafasan

Jumlah alveoli masih sedikit,

lumen pernafasan kecil,
kekurangan surfactan

Ketidakefektifan pola nafas

DS :
DO :
 Kulit terlihat kemerahan
 Peningkatan frekuensi
pernapasan 53x/menit
 Kulit dingin dan terkadang
hangat
 S : 37,2o C dan tidak stabil
 Bayi terlihat lemah
 Bayi didalam inkubator
Faktor janin, faktor plasenta, Ketidakefektifan termoregulasi
faktor ibu, faktor lingkungan berhubungan dengan imaturitas
sistem termoregulasi
Berat badan lahir < 2500 gram
dan masa gestasi < 37 minggu
BBLSR
Imaturitas sistem organ
Imaturitas sistem integumen

Kurangnya lemak subkutan

Kehilangan panas melalui

kulit

Peningkatan kebutuhan kalori

Sistem termoregulasi yang

imatur

Perubahan suhu tubuh

Ketidakefektifan sistem
termoregulasi
DS : Faktor janin, faktor plasenta, Ketidakseimbangan nutrisi kurang
DO : faktor ibu, faktor lingkungan dari kebutuhan tubuh
 BB lahir : 1150 gr
 BB saat dikaji : 1700gr
 Reflek sucking lemah
 Reflek rooting (+)
 Terpasang OGT
DS :
DO :
 Keadaan umum lemah
 Lahir prematur 30 minggu
 BB lahir : 1150 gram
 BB sekarang : 1700 gram
 Leukosit tanggal 10 januari
2020 13940 sel/ul
 CRP kuantitatif 48,3
Berat badan lahir < 2500 gram
dan masa gestasi < 37 minggu
BBLSR
Imaturitas sistem organ
Imaturitas sistem neurologi
Pembuluh darah, perubahan
proses koagulasi
Tidak adekuatnya penyebaran
oksigen ke seluruh tubuh dan
SSP
Terganggunya pusat
pengendalian fungsi
Pusat reflek kurang
berkembang
Refleks menelan belum
sempurna
Ketidakadekuatan pemasukan
nutrisi
Ketidakseimangan nutrisi
kurang dari kebutuhuan tubuh
Faktor janin, faktor plasenta, Resiko infeksi
faktor ibu, faktor lingkungan
Berat badan lahir < 2500 gram
dan masa gestasi < 37 minggu
BBLSR
Imaturitas sistem organ
Sistem imun tidak adekuat
Resiko infeksi
B. PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan imaturitas sistem
termoregulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
refleks menelan belum sempurna
4. Resiko infeksi berhubungan dengan sistem imun tidak adekuat
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV, cuping 1. Sebagai acuan penatalaksanaan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 hidung, retraksi dada tindakan
penurunan ekspansi paru jam jalan nafas adekuat 2. Berikan terapi O2 2. Membantu dalam mensuplai
dengan kriteria hasil : 2lt/menit dan meningkatkan O2 dalam
1. Pernafasan adekuat tubuh
2. Auskultasi vesikuler 3. Posisikan klien semi 3. Memberikan rasa nyaman klien,
3. Tidak terdapat
fowler mencegah terjadinya sesak
penumpukan cairan di 4. Jaga kepatenan jalan 4. Jalan nafas tidak ada sumbatan
paru- paru nafas : suction
2 Ketidakefektifan Setelah mendapatkan
1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk deteksi dini adanya
termoregulasi berhubungan perawatan 2 x 24 jam ketidak bayi setiap 3 jam peningkatan atau penurunan
dengan efektifan suhu tubuh tidak suhu
terjadi, dengan kriteria hasil:
2. Monitor Tanda-tanda 2. Mempertahankan suhu tubuh
1. Suhu tubuh bayi 36,5-37,5 vital tiap 3 jam bayi dari pengaruh suhu
o
C lingkungan luar
2. Lingkungan bayi terjaga
3. Atur suhu incubator 3. Perubahan tanda-tanda vital
kering dan hangat (30oC) sesuai dengan suhu yang signifikan akan
3. Bayi dapat pindah ke box tubuh klien mempengaruhi proses regulasi
ataupun metabolism dalam
tubuh
4. Atur pencahayaan 4. Lingkungan yang nyaman tidak
sesuai kebutuhan terlalu terang dibutuhkan bayi
prematur untuk tidur lebih lama
agar memacu hormone
pertumbuhan
5. Ganti popok bila basah 5. Popok yang basah dapat
menurunkan suhu tubuh bayi
3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah mendapatkan 1. Monitor kemampuan 1. Mengidentifikasi perkembangan
kurang dari kebutuhan tubuh perawatan 3 x 24 jam bayi untuk menghisap reflek hisap bayi
berhubungan dengan refleks pemenuhan nutrisi adekuat 2. Observasi dan catat 2. Menentukan asupan yg adekuat
 No Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
menelan belum sempurna dengan kriteria hasil: toleransi minum 3. mengetahui rencana
1. Berat badan naik 3. Observasi residu pertimbangan pemberian nutrisi
2. Residu tidak ada lambung
3. Intake output seimbang 4. Timbang BB setiap 4. Membantu menentukan BB
4. Pasien bisa minum asi hari ideal
/pasi per oral. 5. Catat intake dan 5. Menentukan kebutuhan asupan
output dan haluaran yang adekuat
6. Kolaborasi dalam 6. Mempertahankan kebutuhan
pemberian total nutrisi
parenteral nutrisi
7. Edukasi orang tua 7. Memberikan pengetahuan
bayi : manfaat ASI manfaat ASI: ASI mengandung
zat gizi, zat protektif,
mempunyai efek psikologis
untuk ibu dan bayi, membantu
pertumbuhan dan
perkembangan bayi sehingga
orang tua paham
8. Pemberian minum 8. Mempertahankan asupan nutrisi
dengan botol bila tetap terjaga
tidak disusui
langsung
4 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda gejala 1. Sebagai acuan
dengan sistem imun tidak keperawatan selama 3x24 infeksi : suhu, penatalaksanaan tindakan
adekuat tidak terjadi infeksi, dengan lekosit, penurunan
kriteria hasil : BB
1. Tidak ada tanda tanda 2. Batasi jumlah 2. Memberi kenyamanan pada
infeksi pengunjung klien
2. Jumlah lekosit dalam 3. Gunakan teknik 3. Agar tidak terjadinya infeksi
batas normal 5000- aseptic selama pada klien
10000 berinteraksi dengan
No Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
klien
4. Bersihkan incubator 4. Menjaga incubator tetap
secara berkala terjaga kebersihannya
5. Berikan anti biotik 5. Mencegah penyebaran infeksi
sesuai advis dokter