SURAT RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

KABUPATEN KARAWANG

Nama Puskesmas : Nomor Rujukan :

Kepada Yth. Kepala .................................

Berikut ini kami sertakan jemaah haji dengan identitas sebagai berikut:

Nama Jemaah Haji (Bin/Binti) : .................................................

Nomor Porsi : .................................................
Tempat / tgl lahir : .................................................
Umur : ..............Tahun
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Pekerjaan : ................................................
Alamat :

mohon untuk dilakukan pemeriksaan berupa : sebagaimana terlampir (beri tanda ceklis):

(Jemaah haji harap datang ke RSUD Karawang pada: hari......................., tanggal:

.....................................).

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Karawang, ...........................................

Pengirim

Foto Berwarna

4x6

(. .................................................)
NIP: