PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Gudang No. 185 Cisurupan Garut

BERITA ACARA
MELAKSANAKAN SELEKSI ADMINISTRASI
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPK)
KECAMATAN CISURUPAN

Pada hari ini Senin tanggal tiga belas bulan Agustus tahun dua ribu dua belas, bertempat di
Kantor Kecamatan Cisurupan, Kami anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Kecamatan Cisurupan telah melaksanakan seleksi administrasi calon anggota Panitia
Pemungutan Suara (PPS) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat
Tahun 2013.

Dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah pendaftar : 90 orang
Lulus Administrasi : 82 orang
Tidak lulus : 8 orang ( 6 orang tidak ada izin, 1 orang belum cukup usia
dan 1 orang belum cukup pendidikan )

Demikian berita acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas sebagai bahan
penetapan oleh KPU Kabupaten Garut.

Dibuat di : Cisurupan
Pada tanggal : 13 Agustus 2012

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)

Kecamatan Cisurupan
Ketua,

Amir Sjarifudin, A.Md.

 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Gudang No. 185 Cisurupan Garut

BERITA ACARA

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Agustus tahun dua ribu dua belas, bertempat
di Gedung SKB Cisurupan, Kami anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Kecamatan
Cisurupan telah mengadakan Tes Wawancara terhadap calon Panitia Pemungutan Suara
(PPS) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.

Dengan rincian sebagai berikut:

Jumlah yang diwawancarai : 82 orang
Jumlah yang hadir : 78 orang
Jumlah yang tidak hadir : 4 orang (Tanpa alasan)

Demikian berita acara ini dibuat pada hari dan tanggal tersebut di atas sebagai bahan
penetapan oleh KPU Kabupaten Garut.

Dibuat di : Cisurupan
Pada tanggal : 16 Agustus 2012

Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)

Kecamatan Cisurupan
Ketua,

Amir Sjarifudin, A.Md.

 BIODATA CALON ANGGOTA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)
KECAMATAN CISURUPAN
DESA : .................................
PENGALAMAN
JENIS TEMPAT,
NO NAMA CALON AGAMA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT KEPEMILUAN/ KETERANGAN
KELAMIN TANGGAL LAHIR
KOMPUTER
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)

Kecamatan Cisurupan

Amir Sjarifudin, A.Md

 BUKTI PENERIMAAN BUKTI PENERIMAAN
SURAT PEMBERITAHUAN TES WAWANCARA CALON PPS SURAT PEMBERITAHUAN TES WAWANCARA CALON PPS

Nama Desa : __________________________________________ Nama Desa : __________________________________________

Nama : ___________________________________________ Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________
Tanggal penerimaan : ___________________________________________ Tanggal penerimaan : ___________________________________________
Penerima Penerima

( ______________) ( ______________)

BUKTI PENERIMAAN BUKTI PENERIMAAN

SURAT PEMBERITAHUAN TES WAWANCARA CALON PPS SURAT PEMBERITAHUAN TES WAWANCARA CALON PPS

Nama Desa : __________________________________________ Nama Desa : __________________________________________

Nama : ___________________________________________ Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________ Jabatan : ___________________________________________
Tanggal penerimaan : ___________________________________________ Tanggal penerimaan : ___________________________________________
Penerima Penerima

( ______________) ( ______________)
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN CISURUPAN
KABUPATEN GARUT
Alamat : Jl. Gudang No. 185 Cisurupan Garut

DAFTAR HADIR PESERTA WAWANCARA

CALON ANGGOTA PPS KECAMATAN CISURUPAN
DESA ............................

HARI : RABU
TANGGAL : 15 AGUSTUS 2012
WAKTU : JAM 08.00 – SELESAI
TEMPAT : GEDUNG SKB KECAMATAN CISURUPAN

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

Cisurupan, 15 Agustus 2012

Ketua Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Kecamatan Cisurupan

Amir Sjarifudin, A.Md.