LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PERTUKARAN GAS PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Manajemen Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
CI : Ns. Krismiati, S. Kep.
Dosen Pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep.

Oleh:
Dyah Sukma Indriastutik (22020115120045)
A.15.1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Diagnosa Keperawatan Utama

Gangguan pertukaran gas b. d. infeksi alveoli.

B. Pengertian
Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler (Nanda, 2018).
Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia gangguan pertukaran gas adalah
kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.or

C. Batasan Karakteristik
1. Gas darah arteri abnormal
Gas darah arteri memungkinkan untuk pengukuran pH (dan juga keseimbangan asam
basa), oksigenasi, kadar karbondioksida, kadar bikarbonat, saturasi oksigen, dan
kelebihan atau kekurangan basa. Pemeriksaan gas darah arteri dan pH sudah secara luas
digunakan sebagai pegangan dalam pentalaksanaan penyakit berat yang akut dan
menahun. Pemeriksaan gas darah juga menggambarkan hasil berbagai tindakan
penunjang yang dilakukan, tetapi pemeriksaan gas darah harus dilakukan dengan
pemeriksaan lainnya, seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan data-data
laboratorium lainnya.
2. pH arteri abnormal
pH arteri dikatakan abnormal, apabila:
a. pH tidak normal (asidosis atau alkalosis)
b. paCO2 diatas atau dibawah batas normal (35-45 mmHg)
c. paO2 diatas atau dibawah batas normal (80-100 mmHg)
d. HCO3 diatas atau dibawah batas normal (20-26 mEq/l)
e. Total CO2 diatas atau dibawah batas normal (21-27 mEq/l)
f. BE diatas atau dibawah batas normal (-2,5- +2,5 mEq/l)
g. SPO2 diatas atau dibawah batas normal (95-98 %)
3. Suara napas tambahan
Suara ronchi
Adalah bunyi gaduh yang dalam. Dan terdengar selama ekspirasi karena adanya
gerakan. udara melewati jalan napas yang menyempit akibat obstruksi napas. Obstruksi
berupa sumbatan akibat sekresi, odema, atau tumor. Sepertinya, suara ngorok. Dan suara
ronchi akan terdengar pada saat pemeriksaan paru Auskultasi dengan cara meletakan
stetoskop di lapang paru dan mendengarkan bunyi suara. Suara ronci itu sendiri ada dua
jenis, yaitu :
a. Ronchi kering
Suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu terutama waktu ekspirasi disertai
adanya mucus atau secret di bronkus. Ada yang high pitch (menciut) seperti itu
ditemukan pada pasien asma dan low pitch di karenakan secret yang meningkat pada
bronkus yang besar yang dapat juga terdengar waktu inspirasi.
b. Ronchi basah (krepitasi)
Bunyi tambahan yang terdengar tidak kontinyu pada waktu inspirasi seperti bunyi
ranting kering yang terbakar, disebabkan oleh secret di dalam alveoli atau bronkiolus.
Ronki basah dapat halus, sedang, dan kasar. Ronki halus dan sedang dapat disebabkan
cairan di alveoli misalnya pada pneumonia dan edema paru, sedangkan ronki kasar
misalnya pada bronkiekstatis.
Kondisi yang berhubungan dengan terjadinya ronchi yaitu:
1) Pneumonia
2) Asthma
3) Bronchitis
4) Bronkopasme

4. Perubahan frekuensi napas

Frekuensi pernapasan dapat di perhatikan ketika saat inspirasi dan ekspirasi penuh.
Frekuensi pernafasan bervariasi sesuai dengan usia dan kisaran frekuensi normal akan
menurun sesuai pada massa hidup. Faktor-faktor yang mempengaruhi frekuensi
pernapasan yaitu fisik, psikologis, sosiokultural dan lingkungan fisik yang menentukan
 adanya perubahan pada bentuk dada, penyakit pernafasan yang sudah menahun serta
gangguan pada fungsi dan struktur penafasan (Annisa, et. al., 2018).

5. Dispnea
Gangguan pernafasan biasanya dapat menyebabkan disfungsi ventilasi yang
menyebabkan gagalnya proses pertukaran oksigen terhadap karbondioksida di dalam
paru. Salah satu penyebab gangguan pernapafasan adalah sesak nafas. Sesak nafas
(dyspnea) adalah perasaan sulit bernafas dimana sering dikeluhkan nafasnya menjadi
pendek atau merasa tercekik ((Price & Wilson, 2006) dalam Annisa, et. al., 2018). Sesak
napas terjadi karena adanya peningkatan kerja pernapasan karena resistensi elastic paru-
paru, faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan kerja pernapasan karena menurunnya
kemampuan mengembang dinding torak atau paru-paru maka kinerja otot pernapasan
akan bertambah dan dapat memberikan perubahan dan jika paru-paru tidak dapat
memenuhi kebutuhan oksigen akhirnya menimbulkan sesak napas (Wibowo, 2016).

6. Sputum dalam jumlah yang berlebihan

Sputum terjadi karena adanya peradangan atau infeksi pada saluran pernapasan.
Sekret mengandung bakteri mycobacterium tuberculosis. Bakteri mycobacterium
tuberculosis menyebabkan infeksi droplet yang masuk melewati jalan napas kemudian
melekat pada paru sehingga terjadi proses peradangan yang menyebar ke organ lain (paru
lain, saluran pencernaan, tulang) melalui media (brchogen percontinuitum, hematogen,
limfogen) yang menyerang pertahanan primer yang tidak adekuat sehingga membentuk
tuberkel yang menyebabkan kerusakan membran alveolar dan membuat sputum yang
berlebihan yang menyebabkan kondisi ketidakefektifan bersihan jalan napas ((Nurarif &
Kusuma, 2013) dalam Wibowo, 2016).

D. Etiologi
1. Sekresi yang tertahan
Penyebab dari bersihan jalan napas tidak efektif yang sering terjadi pada pasien Tb paru
adalah proses infeksi, hipersekresi mukus jalan napas dan sekresi yang tertahan. Materi
yang menjadi penyebab terjadinya sumbatan pada jalan napas yaitu darah dan sputum.
 Adanya darah atau sputum di saluran pernapasan bagian atas, yang tidak dapat ditelan
atau dibatukkan oleh pasien dapat mengakibatkan fungsi jalan napas menjadi terganggu
sehingga bersihan jalan napas menjadi tidak efektif yang sangat menganggu pemenuhan
kebutuhan oksigenasi ((Smeltzer & Bare, 2013).

2. Perokok
Rokok mengandung zat kimia, seperti nikotin, karbon monoksida, ammonia,
formaldehida, tar dan lain-lain. Bahan aktif utamanya adalah nikotin (efek akut) dan tar
(efek kronis). Efek nikotin pada sistem kardiovaskuler adalah efek simpatomimetik
seperti menyebabkan takikardi, kontraksi ventrikuler di luar sistol, meningkatkan
noradrenalin dalam plasma, tekanan darah, cardiac output, dan konsumsi oksigen
sehingga menyebabkan penyempitan aterosklerotik, penempelan platelet, dan
menurunkan HDL. LDL menjadi lebih mudah memasuki dinding arteri yang berperan
dalam patogenesis penyakit jantung koroner.
Nikotin menganggu sistem saraf simpatis dengan akibat meningkatnya kebutuhan
oksigen miokard. Selain menyebabkan ketagihan merokok, nikotin juga merangsang
pelepasan adrenalin, meningkatkan frekuensi denyut jantung, tekanan darah, kebutuhan
oksigen jantung, serta menyebabkan gangguan irama jantung. Nikotin juga menganggu
kerja saraf, otak dan banyak bagian tubuh lainnya. Nikotin, CO, dan bahan-bahan lain
dalam asap rokok terbukti merusak endotel (dinding dalam pembuluh darah), dan
mempermudah timbulnya penggumpulan darah. Nikotin mengaktifkan trombosit dengan
akibat timbulnya adhesi trombosit (penggumpalan) ke dinding pembuluh darah.
3. Kerusakan membrane alveolus kapiler
Difusi gas pernapasan terjadi di mebran kapiler alveolar dan kecepatan difusi
dipengaruhi oleh ketebalan membran. Peningkatan ketebalan membrane merntangi proses
kecepatan difusi karena hal tersebut membuat gas memerlukan waktu yang lebih lama
untuk melewati membrane tersebut.
E. Patofisiologi (pathway)
Orang Terinfeksi aktif TBC

Droplet
Hambatan Rasa
Nyaman
Basil Tuberculosis memasuki saluran pernapasan
(Mycobacterium Tuberculosis)
Batuk
Menembus mekanisme pertahanan system pernapasan
Ketidakefektifan
Berkolonisasi di saluran napas bawah
Bersihan Jalan
Nafas Mengaktifasi system imun
Peningkatan sekret di
Inflamasi
saluran pernapasan
Sel T dan jaringan fibrosa
membungkus mikrofag dan basil Tuberculosis
(Ingesti)
Memicu pembentukan Fibrosis
serotonin
Timbul jaringan parut
Merangsang melanortin
di hypotalamus
Alveolus tidak kembali saat ekspirasi

Gas tidak dapat berdifusi dengan baik

Anoreksia
Gangguan pertukaran gas

Asupan nutrisi
kurang

Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
F. Dampak Lanjut
1. Bronkopneumonia
2. Gagal Napas
3. Gagal Jantung

G. Pengakajian (Anamnesis: Keluhan Utama, Riwayat, dan Fungsional, Pemeriksaan

Fisik, dan Pemeriksaan Penunjang)
Pengkajian Emergency
1. Primery Survey
a. Circulation
- Nadilemah/tidakteratur.
- Takikardi.
- TD meningkat/menurun.
- Edema.
- Gelisah.
- Akral dingin.
- Kulit pucat atau sianosis.
- Output urine menurun.
b. Airway
- Sumbatan atau penumpukan secret.
- Gurgling, snoring, crowing.
c. Breathing
- Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat.
- RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.
- Ronki, krekels.
- Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
- Penggunaan obat bantu nafas
d. Disability
- Penurunan kesadaran.
- Penurunan refleks.
e. Eksposure
 - Nyeri dada spontan dan menjalar.
2. Secondary Survey.
a. TTV
- Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari
tidur sampai duduk/berdiri.
- Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya
dengan pengisian kapile rlambat, tidak teratur (disritmia).
- RR lebih dari 20 x/menit.
- Suhu hipotermi/normal.
b. Pemeriksaan Fisik
- Pemakaian otot pernafasan tambahan.
- Nyeri dada.
- Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih,
krekels, mengi), sputum.
- Pelebaran batas jantung.
- Bunyi jantung
- Odem ekstremitas.
- Keluhan nyeri dada.
- Obat-obat anti hipertensi.
- Makan-makanan tinggi natrium.
- Penyakit penyerta DM, Hipertensi
- Riwayat alergi
 3. Tersier
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan cara praktis unutk menentukan adanya lesi
tuberculosis. Lokasi lesi tuberculosis umumnya didaerah apeks paru (segmen
apical lobus bawah) tetapi dapat pula mengenai lobus bawah (bagian inferior)
atau didaerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada tuberculosis
endobronkial). Gambaran radiologi yang sering menyertai tuberculosis paru
adalah penebalan pleura (peluritis), masa cairan di bagian bawah paru(efusi
pleura), bayangan hitam radio-lusen dipinggir paru atau pleura (pneumothoraks).
b. Pemeriksaan Laboratorium
c. Tes Tuberkulin

H. Diagnosa keperawatan terkait

1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas b. d. Sekresi Yang Tertahan
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b. d. Asupan Nutrisi Kurang
3. Hambatan Rasa Nyaman b. d. Sumber Daya Tidak Adekuat
I. Intervensi Keperawatan (NOC dan NIC)
a. Domain 3 Class 4
Gangguan Pertukaran Gas: pertukaran gas terganggu (00030)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 1x24 jam diharapkan klien dapat melakukan
perukaran gas dengan normal dengan kriteria hasil:
1) Respiratory Status: Gas exchange
a) ( II E 040208 ) Tekanan parsial oksigen dalam darah arteri normal
b) ( II E 040209 ) Tekanan parsial karbondioksida dalam darah arteri
normal
c) ( II E 040211 ) Saturasi oksigen normal
d) ( II E 040214 ) Ventilasi perfusi seimbang
e) ( II E 040203 ) Tidak terjadi dyspnea
Tindakan:
1) Manajemen jalan napas
a) (2K-3140.02) Posisikan pasien pada posisi yang dapat memaksimalkan
potensi ventilasi
b) (2K-3140.06) Keluarkan sekresi dengan membantu membatuk
c) (2K-3140.09) Instruksikan cara batuk efektif
d) (2K-3140.21) Monitor respirasi dan status oksigenasi
2) Cough enhancement
a) (2K-3250.01) Monitor hasil tes yang berhubungan dengan fungsi
respirasi
b) (2K-3250.04) Dukung pasien untuk dapat melakukan napas dalam, tahan
selama dua detik, dan membatuk dua sampai tiga kali beriringan
3) Smoking cessation assistance
a) (3O-4490.01) Catat status merokok sekarang dan di masa lalu
b) (3O-4490.02) Tentukan kesiapan pasien untuk belajar tentang
penghentian merokok
c) (3O-4490.03) Monitor kesiapan pasien untuk mencoba berhenti merokok
d) (3O-4490.14) Motivasi pasien untuk menentukan waktu mulai berhenti
merokok
b. Kebersihan Jalan Napas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan kebersihan jalan nafas
klien efektif dengan kriteria hasil :
1) Tidak ada suara tambahan (ronkhi)
2) Akumulasi sputum dalam saluran nafas dapat teratasi
3) Frekuensi nafas normal 12-24x/menit
Tindakan:
1) Manajemen jalan napas (1K-3140)
a. Buang sekret dengan memotivasi klien untuk dilakukan pennyedotan lendir
(1K-3140.06)
b. Lakukan penyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea, sebagaimana
mestinya (1K-3140.12)
c. Monitor status pernapasan dan oksigenasi, sebagaimana mestinya (1K-
3140.21)
2) Manajemen Jalan Napas Buatan (1K-3180)
a. Selalu mencuci tangan (1K-3180.01)
b. Lakukan universal precautions (1K-3180.02)
c. Menggunakan alat pelindung diri (1K-3180.01)
d. Monitor suara ronki dan crakles pada pasien (1K-3180.09)
e. Pertahankan teknik steril ketika melakukan penyedotan dan melakukan
perawatan trakeostomi (1K-3180.29)
c. Domain 4 Class 4
Ketidakefektifan pola napas (00032)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 1x24 jam diharapkan klien pola napasnya
efektif dengan kriteria hasil :
1) Respiratory status: airway patency
a) ( II E 041004 ) RR normal
b) ( II E 041005 ) Ritme pernafasan baik
c) ( II E 041012 ) Mampu membersihkan sekresi
d) ( II E 041002 ) Tingkat kecemasan berkurang
e) ( II E 041007 ) Suara napas terdengar normal
 f) ( II E 041020 ) Tidak adanya sputum
Tindakan:
1) Manajemen jalan napas
a) (2K-3140.02) Posisikan pasien pada posisi yang dapat memaksimalkan
potensi ventilasi
b) (2K-3140.06) Keluarkan sekresi dengan membantu membatuk
c) (2K-3140.09) Instruksikan cara batuk efektif
d) (2K-3140.21) Monitor respirasi dan status oksigenasi
2) Cough enhancement
1. (2K-3250.01) Monitor hasil tes yang berhubungan dengan fungsi
respirasi
2. (2K-3250.04) Dukung pasien untuk dapat melakukan napas dalam, tahan
selama dua detik, dan membatuk dua sampai tiga kali beriringan
1) Manajemen nyeri
a) (1E-1400.01) Lakukan penilaian mengenai nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor presipitasi.
b) (1E-1400.02) Amati tanda nonverbal mengenai ketidaknyamanan,
terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif
c) (1E-1400.19) Ajarkan prinsip-prinsip dari manajemen nyeri
d. Domain 4 Class 5
Komunikasi verbal lemah (00051)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien dapat melakukan
komunikasi dengan baik dengan kriteria hasil :
1) Communication
a) ( II J 090202 ) Menggunakan bahasa lisan dengan baik
b) ( II J 090208 ) Bertukar pesan secara akurat dengan orang lain
c) ( II J 090206 ) Mengakui ada pesan yang diterima
2) Cognitive Orientation
a) ( II J 090101 ) Mengidentifikasi diri dengan baik
b) ( II J 090101 ) Mengidentifikasi peristiwa dengan signifikan
c) ( II J 090109 ) Mengidentifikasi tempat dengan baik
 Tindakan:
1) Reduksi kecemasan
a) (3T-5820.01) Bersikap tenang, menggunakan pendekatan yang
menentramkan hati
b) (3T-5820.04) Lihat untuk memahami perspektif pasien pada situasi yang
menegangkan (stressful)
c) (3T-5820.06) Tetap bersama pasien untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi ketakutan
d) (3T-5820.09) Atur usapan punggung atau leher secara tepat
e) (3T-5820.18) Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
kecemasan
2) Mendengarkan aktif
a) (3Q-4920.02) Tunjukkan ketertarikan kepada pasien saat berinteraksi
b) (3Q-4920.03) Gunakan pertanyaan atau pernyataan untuk mendukung
pasien berekspresi
c) (3Q-4920.07) Dengarkan pesan tidak langsung dan perasaan saat
berkomunikasi
e. Domain 6 Class 1
Resiko terganggunya identitas personal (00121)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien tidak mengalami
gangguan identitas dengan kriteria hasil :
1) Self awareness
a) ( III M 121501 ) Dapat membedakan diri dari lingkungan
b) ( III M 121502 ) Dapat membedakan diri dari orang lain
c) ( III M 121505 ) Menyadari emosional pribadi
d) ( III M 121513 ) Mempertahankan kesadaran diri dalam situasi apapun
e) ( III M 121516 ) Mempertahankan kesadaran diri dari perasaan yang
dirasakan
f) ( III M 121527 ) Membayangkan masa depan
2) Identity
a) ( III M 120201 ) Mengungkapakan penegasan tentang identitas diri
 b) ( III M 120210 ) Mengubah citra negatif diri
c) ( III M 120209 ) Mengubah keyakinan yang jelek tentang diri
d) ( III M 120213 ) Mengungkapkan kepercayaan terhadap diri
Tindakan:
1) Konseling
a) (3R-5240.01) Tetapkan hubungan terapeutik didasarkan atas saling
percaya dan menghargai
b) (3R-5240.08) Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah atau situasi
yang menyebabkan tekanan (distress)
c) (3R-5240.09) Gunakan teknik refleksi dan klarifikasi untuk memfasilitasi
ekspresi yang mengkhawatirkan
d) (3R-5240.17) Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan
e) (3R-5240.18) Dukung pengembangan skill baru
2) Peningkatan kesadaran diri
a) (3R-5390.02) Bantu pasien menyadari bahwa setiap orang merupakan
pribadi yang unik
b) (3R-5390.003) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dampak dari sakit
pada konsep diri
3) Peningkatan peran
a) (3R-5370.02) Bantu pasien mengidentifikasi peran dalam keluarga
b) (3R-5370.08) Dukung pasien untuk mengidentifikasi deskripsi realistic
dari perubahan peran
c) (3R-5370.16) Ajarkan sifat baru yang dibutuhkan pasien untuk
memenuhi peran.
f. Domain 6 Class 3
Terganggunya citra tubuh (00118)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien tidak mengalami
gangguan citra tubuh dengan kriteria hasil :
1) Body image
a) ( III M 120003 ) Mendiskripsikan bagian tubuh yang sakit
b) ( III M 120005 ) Kepuasan dengan penampilan tubuh
 c) ( III M 120006 ) Kepuasan dengan fungsi tubuh
d) ( III M 120009 ) Mengatur perubahan status kesehatan
Tindakan:
1) Reduksi kecemasan
a) (3T-5820.01) Bersikap tenang, menggunakan pendekatan yang
menentramkan hati
b) (3T-5820.04) Lihat untuk memahami perspektif pasien pada situasi yang
menegangkan (stressful)
c) (3T-5820.06) Tetap bersama pasien untuk meningkatkan keamanan dan
mengurangi ketakutan
d) (3T-5820.09) Atur usapan punggung atau leher secara tepat
e) (3T-5820.18) Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
kecemasan
2) Mendengarkan aktif
a) (3Q-4920.02) Tunjukkan ketertarikan kepada pasien saat berinteraksi
b) (3Q-4920.03) Gunakan pertanyaan atau pernyataan untuk mendukung
pasien berekspresi
c) (3Q-4920.07) Dengarkan pesan tidak langsung dan perasaan saat
berkomunikasi
3) Konseling
a) (3R-5240.01) Tetapkan hubungan terapeutik didasarkan atas saling
percaya dan menghargai
b) (3R-5240.08) Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah atau situasi
yang menyebabkan tekanan (distress)
c) (3R-5240.09) Gunakan teknik refleksi dan klarifikasi untuk memfasilitasi
ekspresi yang mengkhawatirkan
d) (3R-5240.17) Bantu pasien mengidentifikasi kekuatan
e) (3R-5240.18) Dukung pengembangan skill baru
g. Domain 9 Class 2
Kecemasan akan kematian (00147)
 Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien dapat mengatsi
kecemasannya dengan kriteria hasil :
1) Anxiety level
a) ( III M 121101 ) Kegelisahan berkurang
b) ( III M 121107 ) Ketegangan muka berkurang
c) ( III M 121104 ) Distress berkurang
Tindakan:
a. Mendengarkan aktif
a) (3Q-4920.02) Tunjukkan ketertarikan kepada pasien saat berinteraksi
b) (3Q-4920.03) Gunakan pertanyaan atau pernyataan untuk mendukung
pasien berekspresi
c) (3Q-4920.07) Dengarkan pesan tidak langsung dan perasaan saat
berkomunikasi
b. Support keluarga
a) (5X-7140.06) Fasilitasi komunikasi antara pasien dengan keluarga atau
antar anggota keluarga
b) (5X-7140.19) Berikan sumber spiritual untuk keluarga secara tepat
c) (5X-7140.21) Ajarkan rencana medis dan keperawatan pada keluarga
h. Domain 12 Class 1
Ketidaknyamanan (00214)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien merasa nyaman
dengan kriteria hasil :
1) Comfort status
a) ( V U 200801 ) Kesejahteraan fisik membaik
b) ( V U 200803 ) Kesejahteraan psikologis membaik
Tindakan:
1) Manajemen medikasi
a) (2H-2380.01) Tentukan obat apa yang dibutuhkan dan aturan yang
berhubungan dengan petunjuk ahli dan/atau protocol
b) (2H-2380.01) Tentukan kemampuan pasien untuk pengobatan diri, secara
tepat
 c) (2H-2380.01) Monitor tanda dan gejala dari efek toksik obat
2) Manajemen nyeri
a) (1E-1400.01) Lakukan penilaian mengenai nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas, dan faktor presipitasi.
b) (1E-1400.02) Amati tanda nonverbal mengenai ketidaknyamanan,
terutama pada ketidakmampuan berkomunikasi secara efektif
c) (1E-1400.19) Ajarkan prinsip-prinsip dari manajemen nyeri
i. Domain 10 Class 3
Distress spiritual (00066)
Tujuan: Setelah diberikan tindakan 2x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi
spiritualnya dengan kriteria hasil :
1) Spiritual health
a) ( V U 200101 ) Kualitas iman membaik
b) ( V U 200103 ) Mengerti makna dan tujuan hidup
c) ( V U 200105 ) Perasaan kedamaian
d) ( V U 200113 ) Partisipasi dalam ibadah
e) ( V U 200108 ) Pengalaman spiritual yang baik
f) ( V U 200121 ) Interaksi dengan orang lain untuk berbagi pikiran,
perasaan, dan keyakinan

Tindakan:
1) Kehadiran
a) (3R-5340.01) Demonstrasikan sikap penerimaan
b) (3R-5340.02) Secara verbal mengkomunikasikan empati atau
pemahaman terhadap yang dialami pasien
c) (3R-5340.08) Menjadi ada secara fisik sebagai penolong
2) Support spiritual
a) (3R-5420.03) Dukung individu untuk mengingat masa lalu dan fokus
pada kegiatan dan hubungan yang memberikan kekuatan dan support
spiritual
b) (3R-5420.15) Berdoa dengan individu
c) (3R-5420.26) Dengarkan secara seksama saat komunikasi individu, dan
kembangkan sensasi terhadap waktu beribadah dan berdoa
d) (3R-5420.28) Jadilah terbuka pada perasaan individu tentang penyalit
dan kematian
J. Kepustakaan
Bulechek, G. M., Butcher, H.K., Dochterman, J. M., Wagner, C. M. (2013). Nursing
interventions classification (edisi keenam). United States of America : Elsevier.
Herdman, T. Heather. (2018). Nanda internationalinc. Nursung diagnoses: definitions &
classification (edisi kesepuluh). Jakarta : EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., Swanson, E. (2013). Nursing outcomes
classification (edisi kelima). United States of America : Elsevier.
Smeltzer & Bare. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth
Edisi 8. Jakarta: EGC.
5. Annisa, R., Utomo, W., & Utami, S. (2018). Perubahan Posisi Terhadap Pola Nafas
pada Pasien Gangguan Pernapasan. Diakses pada tanggal 1 Oktober 2018, dari:
https://jom.unri.ac.id/index.php/JOMPSIK/article/download/19175/18534
Wibowo, Arif. (2016). Upaya Penanganan Gangguan Bersihan Jalan Nafas pada Pasien
Tuberculosis di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro. Diakses pada tanggal 1 Oktober 2018,
dari: eprints.ums.ac.id/44553/6/NASKAH%20WIWIB%20FIXS.pdf