LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

GANGGUAN RESPIRASI : BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

STASE KEPERAWATAN DASAR

Disusun Oleh :

Magenda Bisma Yudha

20174030007

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2017
A. Definisi

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolism
untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh yang didapat dengan
cara menghirup O2 setiap kali bernapas (Wartonah Tarwanto, 2006).
Oksigenasi merupakan proses penambahan O2 ke dalam system (kimia atau fisika).
Oksigen merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan dalam
proses metabolisme sel. Pemberian O2 Binasal merupakan pemberian oksigen melalui
hidung dengan kanula ganda.
Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada
tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. Oksigenasi juga
dapat diartikan sebagai kegiatan memasukkan zat asam (O2) ke dalam paru dengan alat
khusus.
Tujuan pemberian oksigenasi:
1. Untuk mempertahankan oksigen yang adekuat pada jaringan
2. Untuk menurunkan kerja paru-paru
3. Untuk menurunkan kerja jantung

B. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Oksigenasi

1. Tahap Perkembangan
Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru-paru yang sebelumnya
berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan nafas
yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak-kanak, diameter
dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal.
Pada orang dewasa thorak diasumsikan berbentuk oval. Pada lanjut usia juga terjadi
perubahan pada bentuk thorak dan pola napas. Selain itu semakin bertambahnya
usia seseorang, semakin lambat irama pernapasannya karena kebutuhan energy
yang semakin berkurang. Masa balita, anak-anak, dan remaja adalah masa
pertumbuhan fisik yang butuh energy yang banyak, sehingga laju metabolisme di
dalam tubuh lebih cepat sehingga oksigen yang dibutuhkan lebih banyak.
2. Lingkungan
Ketinggian, panas, dingin dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi
daratan, makin rendah PaO2, sehingga makin sedikit O2 yang dapat dihirup
individu. Sebagai akibatnya individu pada daerah ketinggian memiliki laju
pernapasan dan jantung yang meningkat, juga kedalaman pernapasan yang
meningkat. Sebagai respon terhadap panas, pembuluh darah perifer akan
berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit. Meningkatnya jumlah panas
yang hilang dari permukaan tubuh akan mengakibatkan curah jantung meningkat
sehingga kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Pada lingkungan yang dingin
sebaliknya terjadi kontriksi pembuluh darah perifer, akibatnya meningkatkan
tekanan darah yang akan menurunkan kegiatan-kegiatan jantung sehingga
mengurangi kebutuhan akan O2.
3. Gaya Hidup
Semakin banyaknya organ tubuh yang digunakan untuk bekerja dan kerja organ
tersebut semakin berat, maka semakin tinggi pula energi yang dibutuhkan sehingga
irama pernapasan dan laju metabolisme semakin cepat. Aktifitas dan latihan fisik
meningkatkan laju dan kedalaman pernapasan dan denyut jantung, demikian juga
suplay oksigen dalam tubuh. Posisi tubuh juga mempengaruhi frekuensi pernapasan
seseorang. Posisi tubuh menentukan banyak sedikitnya organ tubuh dan otot yang
bekerja. Hal ini menentukan berapa besar kebutuhan energy yang dibutuhkan dan
berpengaruh terhadap irama pernapasan.
4. Status Kesehatan
Pada orang yang sehat sistem kardiovaskuler dan pernapasan dapat menyediakan
oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Akan tetapi penyakit pada
sistem kardiovaskuler kadang berakibat pada terganggunya pengiriman oksigen ke
sel-sel tubuh. Selain itu penyakit-penyakit pada sistem pernapasan dapat
mempunyai efek sebaliknya terhadap oksigen darah. Salah satu contoh kondisi
kardiovaskuler yang mempengaruhi oksigen adalah anemia, karena hemoglobin
berfungsi membawa oksigen dan karbondioksida maka anemia dapat
mempengaruhi transportasi gas-gas tersebut ke dan dari sel.
5. Narkotika
Narkotika seperti morfin dan dapat menurunkan laju dan kedalam pernapasan
ketika depresi pusat pernapasan dimedula. Oleh karena itu bila memberikan obat-
obat narkotik analgetik, perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.
6. Perubahan/gangguan pada fungsi pernapasan
Fungsi pernapasan dapat terganggu oleh kondisi-kondisi yang dapat mempengarhi
pernapasan yaitu :
a. Pergerakan udara ke dalam atau keluar paru
b. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan kapiler paru
c. Transpor oksigen dan transpor dioksida melalui darah ke dan dari sel
jaringan.
Gangguan pada respirasi yaitu hipoksia, perubahan pola napas dan obstruksi
sebagian jalan napas.
a. Hipoksia
 Hipoksia yaitu suatu kondisi ketika ketidakcukupan oksigen di
dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan yang dapat
disebabkan gangguan ventilasi, difusi gas atau transpor gas oleh
darah yang dapat disebabkan oleh kondisi yang dapat merubah satu
atau lebih bagian-bagian dari proses respirasi. Penyebab lain
hipoksia adalah hipoventilasi alveolar yang tidak adekuat
sehubungan dengan menurunnya tidal volume, sehingga CO2
kadang berakumulasi di dalam darah.
 Sianosis dapat ditandai dengan warna kebiruan pada kulit, dasar
kuku dan membran mukosa yang disebabkan oleh kekurangan kadar
oksigen dalam hemoglobin.
 Oksigenasi yang adekuat sangat penting untuk fungsi serebral.
Korteks serebral dapat mentoleransi hipoksia hanya selama 3 - 5
menit sebelum terjadi kerusakan permanen. Wajah orang hipoksia
akut biasanya terlihat cemas, lelah dan pucat.
 b. Perubahan pola nafas
 Pernapasan yang normal dilakukan tanpa usaha dan pernapasan ini
sama jaraknya dan sedikit perbedaan kedalamannya.
 Bernapas yang sulit disebut dyspnoe (sesak). Kadang-kadang
terdapat napas cuping hidung karena usaha inspirasi yang
meningkat, denyut jantung meningkat.
 Orthopnea yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada
posisi duduk dan berdiri seperti pada penderita asma.
c. Obstruksi jalan napas
 Obstruksi jalan napas lengkap atau sebagaian dapat terjadi di
sepanjang saluran pernapasan di sebelah atas atau bawah.
 Obstruksi jalan napas bagian atas meliputi: hidung, pharing, laring
atau trachea dapat terjadi karena adanya benda asing seperti
makanan, karena lidah yang jatuh kebelakang (orthopharing) bila
individu tidak sadar atau bila sekresi menumpuk disaluran napas.
 Obstruksi jalan napas bagian bawah melibatkan oklusi sebagian atau
lengkap dari saluran napas ke bronchus dan paru-paru.
Mempertahankan jalan napas yang terbuka merupakan intervensi
keperawatan yang kadang-kadang membutuhkan tindakan yang
tepat.
 Obstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara
mengorok selama inhalasi (inspirasi).

C. Etiologi
1. Faktor fisiologi :
 Menurunnya kemampuan mengikat O2 seperti pada anemia
 Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti pada obstruksi saluran
pernafasan bagian atas
 Hypovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan
terganggunya transportasi O2
  Meningkatnya metabolism tubuh seperti adanya infeksi, demam, luka, dan
lain-lain
 Kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, musculoskeletal yang abnormal, penyakit kronis
seperti TBC paru
2. Faktor perilaku :
 Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat O2
berkurang
 Exercise, akan meningkatkan kebutuhan O2
 Merokok, nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan
coroner
 Alkohol dan obat-obatan menyebabkan intake nutrisi/ Fe mengakibatkan
penurunan Hb, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan
 Kecemasan, menyebabkan metabolism tubuh meningkat.

D. Fisiologi Perubahan Fungsi Pernafasan

1. Hiperventilasi, merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam
paru-parua agar pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan
karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa
seperti osidosis metabolic. Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas
pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus.
2. Hipoventilasi, terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi
penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya
terjadi pada keadaan atelectasis (kolaps paru). Tanda-tanda dan gejalanya adalah
nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidakseimbangan elektrolit.
3. Hipoksia, tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang
diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia dapat
disebabkan oleh menurunnya Hb, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya
perfusi jaringan seperti syok, berkurangnya konsentrasi O2 jika berada dipuncak
gunung. Tanda-tanda hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya
 kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam, sianosis,
sesak nafas
E. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Gangguan Oksigenasi
1. Patologi
 Penyakit pernafasan menahun (TBC, asma, bronchitis)
 Infeksi, fibrosis kistik, influenza
 Penyakit sistem saraf (sindrom Guillan Barre, sclerosis, multiple miastania
gravis)
 Depresi SSP/Trauma kepala
 Cedera serebrovaskuler (stroke)
2. Maturasional
 Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan
 Bayi dan toddler, adanya resiko infeksi saluran pernafasan dan asap rokok
 Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan asap
rokok
 Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas dan
stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru
 Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arterio sclerosis, elastisitasi menurun, ekspansi menurun
3. Situasional
 Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan
 Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban
rendah
 Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar,
respon inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat
rokok, pernafasan mulut
F. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata Pasien
 Umur
 Jenis Kelamin
  Pendidikan
 Pekerjaan
 Dan lain-lain
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan
Dengan menggunakan pengkajian tentang riwayat keluhan utama dengan
menggunakan pendekatan strategi pengkajian PQRST (paliatif, provokatif, quality,
regio, skala, dan time) yaitu:
P: faktor yang memperberat keluhan utama dan faktor yang meringankan keluhan
utama
Q: kualitas keluhan utama (perasaan)
R: area keluhan
S: berat, sedang, ringan
T: kapan keluhan muncul
3. Riwayat Perkembangan
Untuk menentukan RR dan pola pernafasan. Secara normal RR sesuai
perkembangan:
a. Neonatus: 30-60 x/mnt
b. Bayi: 44 x/mnt
c. Anak: 20-25 x/mnt
d. Dewasa: 15-20 x/mnt
e. Dewasa tua: volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah/penyakit pernafasan, tbc,
jantung
5. Riwayat social
Kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarga missal: merokok,pekerjaan, rekreasi,
keadaan lingkungan, fakto-faktor allergen
6. Riwayat psikologis
 Perilaku/tanggapan klien terhadap masalahnya
 Pengaruh sakit terhadap cara hidup
 Perasaan klien terhadap sakit dan therapy
  Perilaku /tanggapan keluarga terhadap masalah penyakit dan therapy
7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksan fisik :
a. Hidung dan sinus
 Inspeksi: cuping hidung, devaisi septum, perforasi, mukosa (warna,
bengkak, eksudat, darah), kesimetrisan hidung
 Faring dilihat warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak
 Trachea dipalpasi dengan cara berdiri disamping kanan pasien,
letakkan jari tengah pada bagian bawah trachea dan raba trachea ke
atas, kebawah dank e samping sehingga kedudukan trachea dapat
diketahui
 Thoraks :
1) Inspeksi (kondisi dada, postur, bentuk dada, adakah kelainan
bentuk dada, kelainan tulang belakang)
2) Pola napas (frekuensi pernapasan, volume pernapasan, sifat
pernapasan, irama pernapasan, kesulitan bernapas, bunyi
napas, batuk dan sekresi
3) Status sirkulasi (denyut nadi, tekanan darah, oksigenasi)
Palpasi :
1) Keadaan kulit pada dinding dada
2) Nyeri tekan
3) Massa
4) Peradangan
5) Kesimetrisan ekspansi
6) Taktil fremitus

G. Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi:
Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan
jalan napas tetap paten.
Faktor yang berhubungan:
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesi)

Situasional

1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan

Batasan karakteristik:

1. Batuk tidak efektif

2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing, ronkhi kering
5. Meconium di jalan napas (neonatus)
6. Gelisah
7. Dyspnea
8. Sulit bicara
9. Orthopnea
10. Sianosis
11. Bunyi napas menurun
12. Frekuensi napas berubah
13. Pola napas berubah
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Bersihan jalan nafas tidak Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Manajemen Jalan Nafas
efektif b/d : Nafas  Monitor status pernafasan dan
 Infeksi, disfungsi Definisi: Saluran trakeobronkial oksigenasi
neuromuskuler, hyperplasia yang terbuka dan lancar untuk  Posisikan untuk meringankan
dinding bronkus, alergi jalan pertukaran udara sesak nafas
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk
 Obstruksi jalan nafas: keperawatan selama……pasien memaksimalkan ventilasi
spasme jalan napas, sekresi menunjukkan keefektifan jalan  Anjurkan pasien untuk
tertahan, banyak mucus, nafas dibuktikan dengan kriteria bernafas pelan, dalam,
adanya jalan napas buatan, hasil: berputar dan batuk
sekresi bronkus, adanya  Menunjukkan frekuensi  Ajarkan pasien melakukan
eksudat di alveolus, adanya pernapasan, irama pernafasan batuk efektif
benda asing di jalan napas yang normal  Auskultasi suara nafas, catat
DS :  Mampu mengeluarkan sekret adanya suara tambahan
Dispnea  Mampu melakukan batuk efektif  Lakukan fisioterapi dada bila
DO :  Tidak ada suara nafas tambahan perlu
 Penurunan suara napas  Tidak menggunakan otot bantu  Ajarkan pasien menggunakan
 Orthopnea nafas inhaler
 Sianosis  Dispnea berkurang  Berikan bronkodilator
 Kelainan suara napas
(wheezing, rales)
 Kesulitan berbicara
 Batuk tidak efektif atai tidak
ada
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan
irama napas