RSUD BALI MANDARA RM

Nama :
DOKUMENTASI Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
CODE BLUE No Rekam Medis :
HISTORI CODE BLUE
TANGGAL WAKTU-LOKASI DITEMUKAN OLEH Dokter Penanggung Jawab Pasien

RESUME INTERVENSI CODE BLUE

KONDISI INTERVENSI KONDISI INTERVENSI
WAKTU WAKTU
(KLINIS PENUNJANG) OBAT-TINDAKAN (KLINIS PENUNJANG) OBAT-TINDAKAN

HASIL RESUSITASI CODE BLUE

ROSC Waktu dihentikan : TD :__________ HR :_________ RR:__________ ECG:_________

Ditransfer ke unit : __________

MENINGGAL Waktu Kematian Didokumentasikan oleh Dinyatakan oleh dokter

Catatan/Temuan lain :

(_____________________) (_____________________)