POKJA : ARK

NO STANDAR EP SUDAH TERPENUHI SKOR ALASAN BELUM TERPENUHI RENCANA TINDAK LANJUT
YA TIDAK PENGAJUAN USULAN SETTINGAN
1. ARK 1 1 * 0 1. panduan skrining belum lengkap 2. revisi panduan ,
daftar pemeriksaan penunjang spesifik kolaborasi dengan
untuk setiap penyakit yang ditangani di komie medik
IGD belum ada 3. beberapa spo belum mengenai SK
lengkap 4. kebijakan umum pelayanan pelayanan dan asuhan
dan asuhan pasien belu ada

2. ARK 1 2 * 0 1.di lembar skrining belum ada kolom pengajuan formulir skrining
pencatatan yang menerangkan pasien yang baru
datang dari rujukan atau tidak, by phone
atau pihak rs menjemput pasien .

3. ARK 1 3 * 5 Di lembar skrining

sudah ada kolom hasil
pemeriksaan
penunjang, namun di
panduan skrining
belum ada
pemeriksaan
penunjang spesifik
yang harus dikerjakan.
Akan kordinasi dengan
komite medik.
4. ARK 1 4 * Daftar pelayanan yang tersedia sudah kolaborasi dengan
ada, namun belum menerangkan komite medik untuk
pelayanan unggul dan daftar tenaga ahli membuat daftar
secara spesifik pelayanan medik yang
spesifik.

NO STANDAR EP SUDAH TERPENUHI JIKA YA JIKA JAWABAN TIDAK RENCANA TINDAK LANJUT
YA TIDAK SKOR ALASAN PENGAJUAN USULAN SETTINGAN
5 ARK 1 5 * 10

6 ARK 1 6 * 10

7 ARK 1.1 1 * 0 kolaborasi dengan

komite medik
1. Belum ada kebijakan Dir tentang
penyelenggaraan pelayanan
kegawatdaruratan. 2. spo triase korban
tunggal dan korban massal belum ada 3.
belum ada panduan penerapan EWS di
IGD
8. ARK 1.1 2 * 0
Form Triage di IGD belum ada jam pengajuan perubahan formulir
kedatangan dan jam dipegang untuk AGD 1A, perubahan register
menentukan respon time, IGD
9. ARK 1.1 3 * 5 pengajuan diklat INTERNAL
triase untuk semua dokter IGD
, perbaharui Program kerja
1. Program kerja IGD di tahun anggaran IGD tahun 2020 dengan RKA
berjalan belum ada sub program diklat atau RBA
dengan materi triage dengan RKA atau
RBA 2. untuk thor diklat hingga sertifikasi
sudah ada. Namun diklat triase khusus
untuk dokter IGD belum ada.
10. ARK 1.1 4 * 10
11. ARK 1.1 5 * 10
12. ARK 1.2 1 * 0 akan di buatkan
panduan yang
dimaksud
1. Belum ada panduan penerimaan
pasien rawat inap memuat skrining ;
penetapan jenis pelayanan ( preventif,
kuratif, paliatif, rehabilitatif ) termasuk
transfer ke unit khusus seperti HCU
13. ARK 1.2 2 * 5 1. Belum ada catatan khusus yang
memuat kriteria jika masuk HCU. akan pengajuan lembar
transfer dengan
menambahkan kriteria pasien
yang masuk HCU
14. ARK 1.2 3 * 10
15. ARK 1.2 4 * 10
16. ARK 1.3 1 * 0 1. Belum ada panduan pengaturan alur akan
pelayanan pasien 2. belum ada SPO dibuatkanpanduan
identifikasi hambatan pelayanan, SPO dan SPO yang
mengatasi hambatan pelayanan, SPO dimaksud
pengurangan dampak hambatan
pelayanan

17. ARK 1.3 2 * 5 PENJADWALAN SIMULASI oleh

seluruh PPA
1. Belum ada simulasi dari PPA saat
menjelaskan form edukasi harian
termasuk bila ada penundaan pelayanan,
altenatif yang ditawarkan harus tersedia.
18. ARK 2 1 * 5 kolaborasi dengan
komite medik atas
regulasi tersebut.
1. belum ada SK penetapan TPPR!
( tempat persiapan penerimaan rawat
inap ) 2. SPO pendaftaran pasien IGD 3.
SPO penundaan karena tidak tersedia TT
19. ARK 2 2 * 0 akan kordinasi dengan
bagian ADMISI , untuk
hal tersebut
1. belum ada laporan dari admisi ranap
mengenai TPPPRI tiap bulanna 2. belum
pernah ada simulasi dari petugas admisi
dalam menjelaskan GC 3. GC belum
berjalan untuk pasien rawat jalan baru
20. ARK 2 3 * 10
21. ARK 2 4 * 10
22. ARK 2 5 * 10

semua petugas admisi dinilai belum SOSIALISASI DAN

paham mengenai alur sampai dampak SIMULASI UNTUK
23. ARK 2 6 * 0 stagnasi alur pelayanan PETUGAS ADMISI

Belum ada pelayanan pendaftaran online diadakan pendaftaran rawat

untuk rajal dan ranap. Hanya ada by sms jalan dan rawat inap secara
24. ARK 2 7 * 0 saja online
25. ARK 2.1 1 * 0 surat perintah ranap saat ini belum pengajuan lembar surat
menjelaskan rencana asuhan dan perintah rawat inap yang baru
instruksi lanjutan . Rekapitulasi
penjelasan staf admisi membuat rencana
asuhan juga belum berjalan.
26. ARK 2.1 2 * 0 saat petugas admisi menjelaskan general
concent, blm ada hasil asuhan yang
dijelaskan.

SOSIALISASI DAN
SIMULASI UNTUK
PETUGAS ADMISI
BAGAIMANA CARA
MENJELASKAN HASIL
ASUHAN . HASIL
ASUHAN DISARANKAN
OLEH PETUGAS
ADMISI UNTUK
MENANYAKAN
LANGSUNG KEPADA
DPJP YANG
BERWENANG
27. ARK 2.1 3 * 10
28. ARK 2.1 4 * 5 FORM general concent sudah ada dan
sdh di tandatangani oleh keluarga. Namjn
untuk monev belum berjalan.
MONEV kepuasan
pelanggan mengenai
general concent akan
dilaksanakan
29. ARK 2.2 1 * 0 Belum ada Panduan Pengaturan Alur Pembuatan panduan
Pelayanan Pasien yang memuat alur pengaturan
penetapan MPP, lama waktu penundaan pelayanan pasien
pelayanan di Unit pelayanan , dsb…..

30. ARK 2.2 2 * 0 Belum ada rekap pendaftaran online

sesuai ketentutan, alur pelayanan IGD
belum ada Poster alur pelayanan IGD. Dan
sistem pendaftaran Online
31. ARK 2.2 3 * 0 Belum ada Monev sebagai Evaluasi alur Pengajuan MPP sebagai
pelayanan pasien manajer untuk meminimalisir
stagnasi alur pelayanan
32. ARK 2.3 1 * 0 Belum ada kriteria masuk / keluar masuk Pengajuan adanya ruang HCU kriteria dimasukan
HCU . sebagai unit yang diminta kedalam panduan
dalam persyaratan RS tipe C transfer / rujukan
berdasarkan Kemenkes

33. ARK 2.3 2 * 0 Belum ada bukti kelibatan Anastesi rapat dengan
dalam risalah penyusunan dan dr.anastesi untuk
penetapan Kriteria masuk HCU. merumuskan hal
tersebut, terdapat
UMAN dari hasil rapat
tersebut dan hasil
keputusan rapat
disetujui dan
ditetapkan oleh Dir.

34. ARK 2.3 3 * 0 Belum ada Program Diklat / pelatihan PELATIHAN HCU
staff untuk kriteria keluar masuk HCU

35. ARK 2.3 4 * 0 Belum ada form keluar masuk HCU . Form transfer ditambahkan
kriteria tersebut, atau ada
lembar khusus untuk kriteria
masuk dan keluar HCU

36. ARK 3 1 * 5 Perbaikan panduan P3

Panduan assesmen sudah ada mengenai

assesmen P3. Namun, panduan
perencanaan pulang belum lengkap.
37. ARK 3 2 * 0 Belum ada monev pelaksanaan lembar
perencanaan pasien pulang,
Pengajuan MPP sebagai
manajer yang mengatur
berjalannya identifikasi
perencanaan pemulangan
kompleks hingga sebagai
catatan ringkasan pasien
pulang .
38. ARK 3.1 1 * 0 Pengajuan MPP untuk
melaksanakan pola kerja,
1. Belum adanya Kebijakan Umum untuk mengawasi jalannya
Pelayanan dan Asuhan Pasien sesua pelayanan sesuai dengan
dengan ARK 1 Ep 1 2. Panduan panduan
Pelayanan Terintegrasi dan Pola Kerja
MPP disempurnakan
39. ARK 3.1 2 * 0 Belum adanya SK Dir mengenai
penetapan MPP

Pengajuan MPP dengan uraian

tugasnya sebagai fasilitator
hingga pengendalian mutu
dan biaya, termasuk ada
prosedur mekanisme kerja
MPP
40. ARK 3.1 3 * 5 formulir MPP sudah ada, namun belum
dilaksanakan terhambat dengan sosok
MPP yang belum ada
Pengajuan MPP dengan uraian
tugasnya sebagai fasilitator
hingga pengendalian mutu
dan biaya, termasuk ada
prosedur mekanisme kerja
MPP yang ertuang dalam Form
A dan Form B
41. ARK 3.1 4 * 5 formulir MPP sudah ada, namun belum
dilaksanakan terhambat dengan sosok
MPP yang belum ada
Pengajuan MPP dengan uraian
tugasnya sebagai fasilitator
hingga pengendalian mutu
dan biaya, termasuk ada
prosedur mekanisme kerja
MPP yang ertuang dalam Form
A dan Form B
42. ARK 3.1 5 * 0 pengajuan perubahan form
assesmen, pengajuan tenaga
MPP yang bukan merupakan
PPA
Formulir assesmen awal medis belum
ada masalah keperawatan, formulir
assesmen awal perawat untuk bayi
belum ada kolom hasil px TTV hingga
head to toe, form transfer belum ada
kondisi saat di transfer yg jelas ( ada TTV
dan kondisi saat transfer ) , form MPP
sudah ada namun belum berjalan,
belum sesuai form yang ada saat ini pengajuan perubahan
43. ARK 3.1 6 * 0 dengan yang ditetapkan Formulir - formulir
kolaborasi dengan
BELUM ADA Panduan Penetapan DPJP komite medik, pokja
yang ada di dalam Panduan Pelayanan PAP
44. ARK 3.2 1 * 0 Terintegrasi
45. ARK 3.2 2 * 0 tertuang dalam panduan pelayanan
terintegrasi kolaborasi dengan
komite medik, pokja
PAP
46. ARK 3.2 3 * 10
47. ARK 3.2 4 * 10
48. ARK 3.3 1 * 5 perbaikan panduan
Panduan Transfer harus memuat
ketersediaan form transfer antar unit
dalam RS.
49. ARK 3.3 2 * 5 Form transfer belum lengkap untuk
transfer pasien ke HCU rapat dengan dr.
anastesi utk
penetapannya
50. ARK 3.3 3 * 10
51. ARK 3.3 4 * 10
52. ARK 3.3 5 * 10
53. ARK 3.3 6 * 10
54. ARK 3.3 7 * 5 Dalam form transfer, belum ada kondisi
present yang jelas. pengajuan perubahan form
transfer
55. ARK 3.3 8 * 5 Sudah berjalan, namun belum ada
monev dilakukan Monev
untuk kepatuhan oleh
MPP
56. ARK 4 1 * 5 perbaikan
Panduan Pemulangan pasien sudah ada kelengkapan panduan
namun belum lengkap, jenis pemulangan
belum lengkap
57. ARK 4 2 * 5 LAPORAN kriteria pemulangan pasien sosialisasi kepala unit
bulanan baru ada pasie APS, utk pulang dalam melengkapi
normatif, kompleks, pasien kabur, laporan bulanan
penolakan asuhan belum ada

58. ARK 4 3 * 5 perbaikan

Panduan Pemulangan pasien sudah ada kelengkpaan panduan
namun belum lengkapm kriteria
pemulanagn atas izin RS untuk masa
terbatas belum ada.
59. ARK 4 4 * 0 Belum ada pelaporan pemulangan pasien sosialisasi kepala unit
dengan izin dalam waktu tertentu, dalam melengkapi
contoh lebaran, natal, bila tidak ada di laporan bulanan
catat nihil

60. ARK 4.1 1 * 0 belum ada rekapitulasi pemulangan sosialisasi kepala unit
pasien dengan pemulangan kompleks dalam melengkapi
dengan 4 kriteria yang termasuk. laporan bulanan
61. ARK 4.1 2 * 5 Belum dilakukan penjelasan instruksi sosialisai kepala unit
pasca pemulangan di lembar KIE . Buku dalam melengkapi KIE
ekspedisi udah ada dan sudah berjalan. pasien plg. Dijelaskan
Ringkasan pulang belum diberikan untuk kontrol ke bidan
kepada pasien saat pulang. yang merujuk, dokter
keluarga atau klinik
sesuai dengan DPJP.
Tindak lnjut ke Komite
medik mengenai copy
ringkasan plg yg harus
diberikan ke pasien.

62. ARK 4.2 1 * 10

63. ARK 4.2 2 * 10
64. ARK 4.2 3 * 10
65. ARK 4.2 4 * 5 Obat yang dibawa pulang belum tertulis
secara spesifik di ringkasan pulang
( resume medis )
perubahan fom resume medis
menjadi ringkasan pulang, dan
ada kolom untuk catatn obat
yang dibawa pulang
66. ARK 4.2 5 * 10
67. ARK 4.2 6 * 0 Ringkasan pulang belum ada kolom pengajuan perubahan form
untuk instruksi tindak lanjut . Belum resume medis / rigkasan
dijelaskan di lembar KIE instruksi tindak pulang
lanjut tersebut. sosialisasi kepala unit
untuk menjelaskan
RTL di resume medis
di tulis di KIE saat plg.
68. ARK 4.2.1 1 * 0 Ringkasan pulang belum dlakukan oleh kordinasi dengan
DPJP. Masih didelegasikan , namun tidak komite medik untuk
sesuai permintaan KARS . menyampaikan ke
DPJP agar menulis
ringkasan pasien plg /
resume medis

69. ARK 4.2.1 2 * 5 Ringkasan pasien pulang / resume medis kordinasi dengan
saat ini sudah 3 rangkap, namun belum komite medik agar
diberikan kepada pasien saat pulang. resume medis diisi
oleh DPJP sebelum
pasien pulang agar
bisa dibawa copy-an
oleh pasien saat
pulang.

70. ARK 4.2.1 3 * 10

71. ARK 4.2.1 4 * 10 Sosialisai dengan
kepala unit agar buku
ekspedisi - distribusi
salinan resume medis
dipertahankan.

72. ARK 4.3 1 * 5 belum ada panduan Pelayanan Pasien panduan akan
Rawat Jalan ttg kriteria asuhan komplek disusun, kordinasi
pasien rawat jalan , SPO yang ada belum dngan komite medik
terarah. Form PRMRJ sudah ada namun agar DPJP menulis
belum dijalankan atas beberapa kendala. form tersebut sesuai
Dimana form tersebut harus diletakka di dengan panduan dan
depan list rawat jalan. SPO pengisian PRMRJ.
73. ARK 4.3 2 * 0
panduan pelayanan pasien rawat jalan revisi panduan
belum ada ketentuan penelusuran pelayanan pasien
PRMRJ rawat jalan
74. ARK 4.3 3 * 0 panduan pelayanan pasien rawat jalan revisi panduan
belum ada ketentuan pencatatan dalam pelayanan pasien
kolom form PRMRJ rawat jalan

75. ARK 4.3 4 * 0 kordinasi dengan Tim

belum ada monev kepatuhan pencatatan PMKP
PRMRJ
76. ARK 4.4 1 * 0 belum ada panduan pelayanan pasien
rawat jalan dan rawat inap memuat revisi panduan
ketentuan penolakan asuhan. pelayanan pasien
rawat jalan dan rawat
inap
77. ARK 4.4 2 * 5 sudah dijalankan untuk penjelasan di KIE sosialisasi ke kepala
terkait penolakan Asuhan. Namun unit untuk penulisan
laporan bulanan dariunit belum ada. lembar KIE terkait
penolakan asuhan dan
membuat laporan
bulanan terkait jumlah
pasien yang menolak
asuhan.

78. ARK 4.4 3 * 10 Pencatatan pemulangan pasien sudah

berjalan.

sosialisasi ke kepala
unit bahwa pasien
pulang APS mengikuti
aturan dan di laporkan
dalam laporan
bulanan
79. ARK 4.4 4 * 10
80. ARK 4.4 5 * 10 Monev Aps Sudah berjalan.
sosialisasi kepala Unit.
81. ARK 4.4.1 1 * 0 Panduan Pemulangan Pasien yang perubahan lembar assesmen revisi pemulangan
memuat pengelolaan pasien yang awal dngan menambahkan pasien , ada
menghentikan asuhan tanpa izin DPJP identifikasi penyakit pasien identifikasi sampai
belum ada, yang beresiko untuk diri atau upaya menghubungi
lingkungan, pihak keluarga atau
laporan kasus ke pihak
berwenang.

82. ARK 4.4.1 2 * 10

83. ARK 4.4.1 3 * 5 sudah ada identifikasi di assesmen awal, kordinasi dengan bag
laporan bulanan belum ada. satpam, bahwa harus
ada pelaporan tiap
bulannya mengenai
laporan dari unit
mengenai pasien yang
membahayakan
dirinya sendiri. Bila
tidak ada, laporan
dibuat dengan
keterangan nihil.

84. ARK 5 1 * 5 Panduan rujukan masih tersendiri dan revisi panduan,

belum lengkap. Sesuai dengan ARK 5.1 dimasukkan dalam
EP 1,2,3,4 dan ARK 5.2 Ep 1 panduan transfer ?
Dan SPO monitoring
rujukan

85. ARK 5 2 * 10
86. ARK 5 3 * 10 Bukti dengan cap rujukan
87. ARK 5 4 * 10
88. ARK 5.1 1 * 10
89. ARK 5.1 2 * 10
90. ARK 5.1 3 * 10
91. ARK 5.1 4 * 10 sosialisasi dengan
ka.unit, unuk lembar
asli untuk rs rujukan,
salinan di dalam
rekam medis.

92. ARK 5.1 5 * 10

93. ARK 5.2 1 * 10
94. ARK 5.2 2 * 10
95. ARK 5.2 3 * 10
96. ARK 5.2 4 * 10
97. ARK 6 1 * 5 Panduan pelayana transportasi belum revisi panduan
lengkap
98. ARK 6 2 * 10
99. ARK 6 3 * 5 Laporan berkala pelayanan ambulance kordinasi dengan
sudah ada, namun untuk pelaporan petugas ambulans
dekontaminasi atas tumpahan belum ada akan hal ini
laporan berkala.

100. ARK 6 4 * 5 Laporan berkala pelayana ambulance kordinasi dengan

sudah ada, namun untuk pelaporan atas petugas ambulans
keluhan penggunaan ambulance belum akan hal ini. Pelaporan
ada dalam laporan berkala. juga harus ada
identifikasi pasien
stabil dan tidak stabil
yang membutuhkan
ambulans di data
dalam laporan
berkala.