Logo Pemda PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I CILONGOK
Jalan ………………………………………………………….

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD.
Nomor : …

TENTANG
TATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN TERHADAP PERSYARATAN
KETENAGAAN, KEGIATAN PENGELOLAAN,HAK DAN KEWAJIBAN
PENGGUNA, KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA, UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
(UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan UPTD.

Puskesmas ABCD.sesuai dengan kebutuhan masyarakat,
maka perlu disusun perencanaan UPTD. Puskesmas.
ABCD.. berdasarkan analisis kesehatan masyarakat;
b. bahwaagar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan umpan
balik, maka perlu disusun kebijakan akses masyarakat
terhadap UPTD. Puskesmas. ABCD..
c. bahwa agar kinerja UPTD. Puskesmas. ABCD..dapat
ditingkatkan secara berkesinambungan, maka perlu
disusun kebijakan evaluasi UPTD. Puskesmas. ABCD..
dengan indicator-indikator kinerja yang jelas;
 Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2014, tentang UPTD. Puskesmas. ABCD..;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS. ABCD.. TENTANG

TATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN TERHADAP
PERSYARATAN KETENAGAAN, KEGIATAN
PENGELOLAAN,HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA,
KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA, UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

esatu :Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi UPTD. Puskesmas ABCD.sebagaimana

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

edua : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan ketentuanapabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ABCD
PADA TANGGAL …..
KEPALA
UPTD.PUSKESMASABC
D..

Nama
 LAMPIRANKEPUTUSANKEPALA UPTD. PUSKESMAS.
ABCD.
NOMOR
TENTANGTATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN
TERHADAP PERSYARATAN
KETENAGAAN, KEGIATAN
PENGELOLAAN,HAK DAN KEWAJIBAN
PENGGUNA, KONTRAK DENGAN
PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA

A. Tata kelola sarana Puskesmas:

1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan,
2. Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas),
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
1. Persyaratan kepala puskesmas,
2. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung
jawab dan kewenangan, kaji ulang struktur
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan
kesehatan
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
9. Tata kelola dokumen
10. Komunikasi internal
11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah
kerja Puskesmas
13. Pengelolaan keuangan
14. Pengelolaan data dan infromasi
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
E. Kontrak dengan pihak ketiga:
1. Dokumen kontrak/PKS
2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
 KEPALA UPTD. PUSKESMAS ABCD..

Nama