MERANCANG FORMAT RM PENDOKUMENTASIAN DI BPS

Dosen Pengampu : Belian Anugrah Estri,S.ST.,MMR

Disusun Oleh :

Eury Envira Anggraeni

1610104049
A/A4

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 Sumber RM : BPS
Kompetensi : Kehamilan

No Item yang Kelebihan Kekurangan Uraian Perbaikan Sumber

. dianalisis acuan/refrensi
1. Identitas pasien Terdapat kolom pada Tidak terdapat -Nama (Permenkes
bagian nomor HP kolom : Ny.A 269/2008) tentang
pasien -Jenis kelamin - Jenis Kelamin isi rekam medis
-No HP: 0812xxx -Tempat Tanggal Perempuan pada pasien rawat
lahir - Tempat Tanggal lahir jalan
- Alamat (sudah Sleman, 10 Oktober 1995 Identitas Pasien :
ada di format - Umur -Nama
bagian identitas 24 tahun - Jenis Kelamin
namun belum - Alamat - Tempat Tanggal
lengkap) Jl. Dadap No 56 lahir
- Pendidikan Caturharjo Sleman - Umur
-Status Yogyakarta - Alamat
Pernikahan - Pekerjaan Istri/Suami - Pekerjaan
- Nama orang tua PNS/Wiraswasta - Pendidikan
- Pekerjaan Orang - Pendidikan - Golongan Darah
tua S1/ SMA - Status
- Golongan Darah pernikahan
AB - Nama orang tua
- Status pernikahan - Pekerjaan Orang
Sah tua
- Nama orang tua - Nama
Tn.T suami/istri
- Pekerjaan Orang tua
Wirausaha
- Nama suami
Tn.F
2. Tanggal & - - -Sudah sesuai tanggal dan (Permenkes
waktu waktu ditulis dengan jelas 269/2008) tentang
dan terbaca isi rekam medis
15 November 2019 pada pasien rawat
jalan bagian
pengisian tanggal
dn waktu ditulis
dengan jelas
3. Anamnesis - Tidak terdapat: Keluhan saat ini Pada pengisian
 -Riwayat penyakit - Riwayat menstruasi anamnesis
pasien yang - Kehamilan saat ini terdapat :
dahulu meliputi HPHT, HPL, dll - Keluhan saat ini
-Riwayat penyakit - Riwayat kehamilan dan - Riwayat
keluarga persalinan, nifas yang lalu menstruasi
-Pola Nutrisi - Riwayat penyakit pasien - Kehamilan saat
-Pola Eliminasi yang dahulu ini meliputi
- Pola aktivitas -Riwayat penyakit HPHT, HPL, dll
Pola Istirahat keluarga - Riwayat
-Pola Tidur -Riwayat perkawinan dan kehamilan dan
-Pola Seksual, KB persalinan, nifas
sosial, budaya dan -Pola Nutrisi yang lalu
ekonomi -Pola Eliminasi - Riwayat
-Pola psikologis - Pola aktivitas penyakit pasien
ibu terhadap Pola Istirahat yang dahulu
kehamilan -Pola Tidur -Riwayat penyakit
sekarang -Pola Seksual, sosial, keluarga
-Minum tablet Fe budaya dan ekonomi -Riwayat
-Pola psikologis ibu perkawinan dan
terhadap kehamilan KB
sekarang -Pola Nutrisi
-Minum tablet Fe -Pola Eliminasi
-Kunjungan ANC - Pola aktivitas
Pola Istirahat
-Pola Tidur
-Pola Seksual,
sosial, budaya dan
ekonomi
-Pola psikologis
ibu terhadap
kehamilan
sekarang
-Minum tablet Fe
-Kunjungan ANC
4. Hasil - Tidak terdapat Asuhan Kebidanan Pada Menurut
pemeriksaan pemeriksaan : Ibu Hamil terdiri dari : Depkes,RI 2012
fisik dan -Kepala dan leher -Pemeriksaan fisik umum tentang Asuhan
penunjang -Tangan dan Kaki -TB, BB, Vital Sign Kebidanan Pada
- Payudara -Kepala dan leher Ibu Hamil terdiri
-Genetalia luar -Tangan dan Kaki dari :
-Genetalia dalam - Payudara -Pemeriksaan
-Ekstremitas -Abdomen fisik umum
 -Genetalia luar -TB, BB, Vital
-Genetalia dalam Sign
-Ekstremitas -Kepala dan leher
*14 T -Tangan dan Kaki
-Tinggi badan dan berat - Payudara
badan -Abdomen
- Tekanan Darah -Genetalia luar
- TFU -Genetalia dalam
-Tablet Fe -Ekstremitas
- Imunisasi TT *14 T
- Hb -Tinggi badan dan
- Protein Urine berat badan
- Pemeriksaan VDRL - Tekanan Darah
(Veneral Disease Research - TFU
Laboratorium -Tablet Fe
- Pemeriksaan Urine - Imunisasi TT
reduksi - Hb
- Perawatan Payudara - Protein Urine
-Senam Hamil - Pemeriksaan
- Pemberian obat malaria VDRL (Veneral
- Pemberian kapsul Disease Research
minyak yodium Laboratorium
- Temu wicara/ konseling - Pemeriksaan
Karena pemeriksaan awal Urine reduksi
dilakukan di BPS hanya - Perawatan
dilakukan pemeriksaan Payudara
penunjang seperti -Senam Hamil
(Pemeriksaan Hb, Protein - Pemberian obat
Urine dan Urine Reduksi) malaria
lalu dilakukan rujukan - Pemberian
untuk dilakukan kapsul minyak
pemeriksaan lab yodium
selanjutnya di Puskesmas. - Temu wicara/
konseling
5. Diagnosis - Tidak terdapat Penulisan diagnosis www.kebidanan.o
kolom diagnosis Contoh : Ny.A G1 P0 A0 rg.
umur kehamilan 4 minggu
6. Rencana - - Sudah terdapat format -
pelaksanaan dan rencana pelaksanaan dan
Tindakan tindakan pengobatan di
pengobatan rekam medis
7. Pelayanan Lain - - - -
8. Odontogram - Pemeriksaan Pemeriksaan odontogram Depkes,RI 2012
odontogram tidak dilakukan seperti melihat
dilakukan gigi ibu hamil terdapat
caries atau tidak ,
berlubang atau tidak
namun dilakukan rujukan
untuk dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut di
puskesmas.
9. Persetujuan - - - Format
tindakan persetujuan
tindakan sudah
sesuai dengan
PERMENKES
No.290/MENKES
/PER/III/2008