Yang bertanda tangan di bawah ini Atase Pendidikan pada Kedutaan Besar Republik
Indonesia untuk Kerajaan Thailand di Bangkok menerangkan bahwa:
Nama : …………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………./ ……………………
Jenis Kelamin : ………………………………………
Jenis dan No. Paspor : ……./ ………………
Alamat di Thailand : ……………………………………………………
……………………………………………………
Instansi/Universitas asal : ……………………………………………………
……………………………………………………
Universitas : ...............................................................................
Fakultas : ...............................................................................
Program Studi : ....... / ....................................................................
Status Universitas : ...............................................................................
Selesai Studi : .(Tgl)......................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.