INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis

Ruangan : ICU Tanggal : 21 Oktober 2018
TANGGAL
N DIAGNOSA NOC DAN INDIKATOR SERTA AWAL URAIAN AKTIVITAS NAMA
NO KEPERAWATAN DAN SKOR TARGET RENCANA TINDAKAN DAN
DITEGAKKAN/ KODE (NIC) TTD
DIAGNOSA PERAWA
KEPERAWATAN T
1. 21 Oktober Ketidakefektifan pola a. Status pernafasan (0415) hal: 556 1) Menejemen jalan nafas
2018 nafas berhubungan dengan Indicator Outcome SA ST buatan,186
disfungsi neuromuscular 041501 Frekuensi 1 4 2) Buka jalan nafas dengan
pernafasan teknik chinlift atau
041502 Irama 1 4 jawtrush sebagaimana
pernafasan mestinya
041503 Kedalaman 1 4 3) Posisikan pasien untuk
inspirasi memaksimalkan
041532 Kepatenan 1 4 ventilasi
jalan nafas 4) Indetifikasi kebutuhan
actual/potensial pasien
untuk memasukkan alat
membuka nafas
5) Monitor status
b. Status pernafasan : kepatenan jalan pernafasan dan
nafas (0410) hal: 558 oksigenasi, sebagaimana
Indicator Outcome SA ST mestinya.
041004 Frekuensi 1 4 6) Menejemen ventilasi
pernafasan mekanik: invasive,218
041005 Irama 1 4 7) Monitor kondisi yang
pernafasan mengidentifikasi
041017 Kedalaman 1 4 perlunya dukungan
inspirasi ventilasi
041012 Keptenan 1 4 8) Monitor terjadinya gagal
jalan nafas nafas
9) Konsultasikan dengan
c. Status neurologis (0909) hal: 545 petugas kesehatan yang

Indicator Outcome SA ST lain dalam pemilihan

090901 Kesadaran 1 5 jenis ventilator

090911 Pola 1 4 10) Pastikal amrm ventilator

bernafas menyala

090919 Laju 1 4 11) Cek secara teratur semua

pernafasan sambungan ventilator

090902 Control 1 3 12) Monitor neurologi,235

motoric 13) Pantau ukuran pupil,

sentral bentuk, kesimetrisan dan

 reaksivitas

14) Monitor tingkat

kesadaran
15) Kolaborasi pemberian
obat dengan tim dokter
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis
Ruangan : ICU Tanggal : 21 Oktober 2018
DIAGNOSA
N KEPERAWATAN EVALUASI NAMA
O DITEGAKKAN/KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR DAN
DIAGNOSA TERHADAP SKOR AWAL DAN TTD
KEPERAWATAN SKOR TARGET) PERAW
AT
1. Ketidakefektifan pola nafas JAM S : pasien mengalami penurunan kesadaran
berhubungan dengan 16.00 a. Menejemen jalan nafas buatan,186 O:
disfungsi neuromuscular 16.01 1. Membuka Buka jalan nafas dengan
 Terintubasi sedasi
teknik chin lift
 nafas terkontrol dengan mode
16.04 2. Memposisikan pasien untuk
PCMV, RR 17, PS 12, PEEP 5,
memaksimalkan ventilasi
FiO2 50%
16.06 3. Mengidentifikasi kebutuhan
 pH 7,228
actual/potensial pasien untuk
memasukkan alat membuka nafas  pCO270,8 mmHg

16.10 4. Melakukan intubasi dengan sedasi  PO2129,4 mmHg

16.15 5. Memonitor status pernafasan dan  HCO3 29,8 mmol/L

oksigenasi  Penarikan exchange 1200–1300

16.17 b. Menejemen ventilasi mekanik:

 invasive,218 a. Status pernafasan (0415) hal: 556
16.19 6. Memonitor kondisi yang Indicator Outcome SA ST SC
mengidentifikasi perlunya dukungan 041501 Frekuensi 1 4 4
ventilasi pernafasan
16.22 7. Memonitor terjadinya gagal nafas 041502 Irama 1 4 4
16.25 8. Mengkonsultasikan dengan petugas pernafasan
kesehatan yang lain dalam pemilihan 041503 Kedalaman 1 4 4
jenis ventilator inspirasi
16.30 9. Memastikan amrm ventilator menyala 041532 Kepatenan 1 4 3
16.35 10. Mengecek secara teratur semua jalan nafas
sambungan ventilator
b. Status pernafasan : kepatenan

16.40 c. Monitor neurologi,235 jalan nafas (0410) hal: 558

16.42 11. Memantau ukuran pupil, bentuk, Indicator Outcome SA ST SC

kesimetrisan dan reaksivitas 041004 Frekuensi 1 4 4
16.45 12. Memonitor tingkat kesadaran pernafasan
16.50 13. Mengkolaborasikan pemberian obat 041005 Irama 1 4 4
dengan tim dokter pernafasan
 MetilPrednisolon 1 x 31,25 mg 041017 Kedalaman 1 4 4

 Prostigmin : Sulfat Atropin 10 : inspirasi

5 tiap 24 jam 041012 Keptenan 1 4 3

 Omeprazol 1 x 40 mg jalan nafas

 Midazolam 3mg/jam
  INH 1 x 300 mg peroral c. Status neurologis (0909) hal: 545
 Rifampicin 1 x 450mg peroral Indicator Outcome SA ST SC
 Ethambutol 1 x 750mg 090901 Kesadaran 1 5 1
 MgSO4 1000mg IV 090911 Pola 1 4 4
 NaCl 0.9% 200 mL bernafas

 plasma exchange 1x1 hari 090919 Laju 1 4 3

 Plasmanat 1000 mL pernafasan

 Koloid 200–300 ml 090902 Control 1 3 2

14. Pemberian diet cair peptisol 600 ml motoric

dengan melalui NGT sentral

A: masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 9,10, 11, 12, 13,

14 dan

1. Fisioterapi,
2. pemasangan kateter vena sentral,
3. evaluasi ulang Analisa Gas
Darah (AGD)
4. foto toraks
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny. S Diagnosa Medis : Myasthenia Gravis
Ruangan : ICU Tanggal : 19 Oktober 2018
NO S O A P I E
Pasien mode Ketidakefekti 1. Pastikan amrm ventilator JAM S : pasien mengalami
mengalami ventilator fan pola nafas menyala 08.00 1. memastikan amrm penurunan kesadaran
penurunan SIMV PS PS 2. Cek secara teratur semua ventilator menyala O:
kesadaran 15 PEEP 5 sambungan ventilator 08.03 2. mengecek secara teratur  AGD
RR 14 FiO2 3. Pantau ukuran pupil, semua sambungan  FiO2 0,4
40%, dengan bentuk, kesimetrisan dan ventilator  pH 7,505
keluaran RR reaksivitas 08.06 3. memantau ukuran  pO2 145,8
20 kali per 4. Monitor tingkat pupil, bentuk,  pCO2 30,9
menit Peak kesadaran kesimetrisan dan  HCO3 24,2
Pressure 19 5. Kolaborasikan reaksivitas  BE 2,3
TV 280–320, pemberian obat dengan 08.09 4. Memonitor tingkat
 SaO2 99,4
saturasi 97%– tim dokter kesadaran
 P/F = 364.5,
99%,  MetilPrednisolon 08.15 5. mengkolaborasikan
 mode ventilator
1 x 31,25 mg pemberian obat dengan
menjadi PSV
 Prostigmin : Sulfat tim dokter
PS 15 PEEP 5
Atropin 10 : 5 tiap  MetilPrednisolon
FiO2 40%
24 jam 1 x 31,25 mg
dengan keluaran
 Omeprazol 1 x 40  Prostigmin :
mg Sulfat Atropin 10
  Midazolam : 5 tiap 24 jam  RR 20–26 kali
3mg/jam  Omeprazol 1 x per menit
 INH 1 x 300 mg 40 mg  Peak Pressure
peroral  Midazolam 21,
 Rifampicin 1 x 3mg/jam  TV 250–349,
450mg peroral  INH 1 x 300 mg  saturasi 97%–
 Ethambutol 1 x peroral 99%
750mg  Rifampicin 1 x  tekanan darah
 MgSO4 1000mg 450mg peroral 100–125/6 –75
IV  Ethambutol 1 x mmHg
6. Pemberian diet cair 750mg  nadi 82–86 kali
peptisol 600 ml dengan  MgSO4 1000mg per menit
melalui NGT IV  ECG monitor
08.25
7. Fisioterapi  NaCl 0.9% 200 irama sinus,
8. pemasangan kateter vena mL  sputum jernih
sentral  plasma exchange tidak produktif
9. evaluasi ulang Analisa 08.30
1x1 hari dari
Gas Darah (AGD)  Plasmanat 1000 endotracheal
10. foto toraks 08.45
mL tube (ETT).
 Koloid 200–300  Penarikan
08.55
ml exchange 1200–
6. memberian diet cair 1300
 peptisol 600 ml dengan  Gambaran
09.05 melalui NGT thoraks
7. mengkolaborasikan (14/10/2018):
dnegan Fisioterapi
8. memasang kateter vena  CDL dengan
sentral ujung setinggi
9. mengevaluasi ulang corpus
Analisa Gas Darah vertebrae Th 8,
(AGD)  tidak tampak
10. mengkolaborasikan pneumothorax,
dengan tim radologi  tidak tampak
untuk foto toraks kardiomegali.
a. Status pernafasan
(0415) hal: 556
IIndic Outc SA ST SC
ator ome
041501 Frek 1 4 4
uensi
perna
fasan
041502 Iram 1 4 4
a
perna
 fasan
041503 Keda 1 4 4
lama
n
inspi
rasi
041532 Kepa 1 4 3
tenan
jalan
nafas

b. Status pernafasan :
kepatenan jalan nafas
(0410) hal: 558
IndicatOut SA ST SC
or com
e
041004 Frek 1 4 4
uens
i
pern
afasa
n
041005 Iram 1 4 4
 a
pern
afasa
n
041017 Ked 1 4 4
alam
an
inspi
rasi
041012 Kept 1 4 3
enan
jalan
nafa
s

c. Status neurologis
(0909) hal: 545
Indi O SA ST SC
cato ut
r co
me
090901 Ke 1 5 1
sa
 dar
an
090911 Po 1 4 4
la
ber
naf
as
090919 La 1 4 3
ju
per
naf
asa
n
090902 Co 1 3 2
ntr
ol
mo
tor
ic
se
ntr
al
A : masalah tertasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
9,10, 11, 12, 13, 14