NEW MDR TREATMENT

Bintang YM Sinaga
Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
RS H Adam Malik - FK USU Medan
 Latar
Belakang
PENGELOMPOKAN OBATTB
 Strategi Pengobatan
Pengobatan pasien TB MDR di Indonesia menggunakan
strategi paduan ter-standard

Dengan OAT lini-2 yang disediakan oleh

Kementrian Kesehatan RI

8-12 Km – Lfx – Eto – Cs – Z - (E) / 12-14 Lfx – Eto – Cs – Z -(E)

ALUR PENGOBATAN TB RO
ALURPENGOBATANTBRO
 TerdugaTB
ALURPENGOBATAN
Tes Cepat Molekular TBRO–updated
(TCM)

MTBnegatif TBrifampisinsensitif TBrifampisin resistan(RR)

Kirim spesimen untuk DSTlini 1 & 2 (LPA lini kedua DAN

Penatalaksanaanyang Pengobatan TBdengan OAT kultur DST)
sesuai lini pertama MULAI PENGOBATAN SETELAHMENGEVALUASI KRITERIABERIKUT

KRITERIAPENGOBATAN TBRODENGAN PADUAN JANGKAPENDEK

1. Tidak ada bukti resistan terhadap fluorokuinolon / obat injeksi lini
kedua
2. Tidak ada kontak dengan pasien TBpre/XDR
3. Tidak pernah mendapat OAT lini kedua selama ≥ 1 bulan
4. Tidak terdapat intoleransi terhadap obat-obat pada paduanstandar
jangka pendek
5. Tidak hamil
6. Bukan kasus TBekstra paruberat*

MEMENUHI KRITERIA TIDAK MEMENUHI KRITERIA

Paduan standar jangka

Paduan pengobatan TBROyangdiberikan pendek Paduan individual

Sensitif / toleran Resistan/ intoleran Sensitif / toleran terhadapFQdan

Perubahan paduan Resistan/ intoleran
terhadap FQdan atau terhadap FQdan atau atau SLI
berdasarkan: terhadap FQdan atauSLI
SLI SLI
Hasil DSTlini kedua LANJUTKANpaduan individual sambil
LANJUTKANpaduan GANTI ke paduan LANJUTKANpaduan
Toleransiobat jangka pendek individual KONSULTASI TAKuntuk kemungkinan
individual
perubahan paduan berdasarkan hasil
DSTdan kondisi klinis
*Yang termasuk kasusTBekstraparu berat ialah meningitis TB,

tuberkuloma otak, dan spondilitis TB. KasusTB ekstraparu selain yang

disebutkan di atas (mis. limfadenitis TB, efusi pleura unilateral) dapat
dipertimbangkan untuk pemberian pengobatan jangka pendek.

**Yang termasuk risiko unfavorable outcome pengobatan standar jangka

pendekialah pemanjangan gelombang QTcF>500 ms; kenaikan kadar
SGOT-SGPT> 5x normal, klirens kreatinin <30 cc/menit dan TB paru
lesi sangat lanjut dengan severe underweight.
 PENGOBATAN TB RO
Setelah hasil TCM keluar :

Persiapan KIE & Menetapkan

Diagnosis
Awal Informed Paduan
Tegak Consent Pengobatan
Pengobatan
Paduan Pengobatan Jangka Pendek TBRO
 4-6 Km-Mfx-Eto(Pto)-HDT-Cfz-E-Z / 5 Mfx-Cfz-E-Z

TahapAwal Tahap Lanjutan

Tahap Awal Tahap Lanjutan
(diberikan setiap hari selama 4–6 bulan) (diberikan setiap hari selama 5 bulan)
1. Kanamisin (Km) 1. Moxifloxacin (Mfx)
2. Moxifloxacin (Mfx) 2. Clofazimin (Cfz)
3. Etionamid (Eto) / Protionamid (Pto)* 3. Etambutol (E)
4. Isoniazid (H) dosis tinggi (DT) 4. Pirazinamid (Z)
5. Clofazimin (Cfz)
6. Etambutol (E)
7. Pirazinamid (Z)
* ) Pemilihan Etionamid atau Protionamid tergantung pada ketersediaan obat program.
 Catatan
• Intoleransi Z tidak boleh mendapatkan paduan jangka
pendek.
• Intoleransi / resistansi terhadap E, paduan jangka
pendek diberikan tanpa Etambutol
• Capreomisin dapat menggantikan Kanamisin apabila
muncul efek samping di dalam masa pengobatan
(BUKAN karena terdapat resistansi).
 Dosis OAT pada Paduan Pengobatan Jangka Pendek
Dosis berdasarkan kelompok berat badan
Nama Obat
<33 kg 33 – 50 kg >50 – 70 kg >70 kg

Kanamisin* 0,5 g 0,75 g 0,75 g 1g

Moxifloxacin 400 mg 600 mg 800 mg 800 mg
Clofazimin 50 mg# 100 mg 100 mg 100 mg
Etambutol 600 mg 800 mg 1000 mg 1200 mg
Pirazinamid 750 mg 1500 mg 2000 mg 2000 mg
IsoniazidDT 300 mg **450 mg **600 mg 600 mg 600 mg
Etionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
Protionamid 500 mg 500 mg 750 mg 1000 mg
Pengobatan Jangka Pendek
 Prinsip Pengobatan
• Pasien mendapatkan obat injeksi maupun obat oral SETIAPHARI*

• Pasien tidak diperbolehkan membawa pulang obat; obat harusdiberikan dengan pengawasan langsung Pengawas
Menelan Obat(PMO).

• Bila tidak terjadi konversi BTA padabulan ke-4, tahap awal diperpanjang sampai 5-6 bulan.
• Bila pada bulan ke-6 tidak terjadi konversi BTA
• pengobatangagal
pasien diobati dengan paduan individual mengandung obatbaru.

• Pasien yang mendapatkan paduan jangka pendek dan tanpa penyulit sangat dianjurkan untuk melanjutkan
pengobatan di fasyankesterdekat dengan tempat tinggalpasien.
*Satuan bulan pengobatan = 30 hari
Pemeriksaan
Pemantauan
Pengobatan
 Keterangan dari Pemeriksaan Pemantauan Pengobatan
• *) Pemeriksaan BTA dilakukan setiap bulan dengan mengumpulkan 1 sputum (dahak) pagi

Pada bulan ke – 4, ke – 5, ke – 6, dan akhir pengobatan dilakukan pemeriksaan BTA dari 2

sputum (dahak) pagi berurutan.
Pada tahap lanjutan pemeriksaan BTA dan biakan dilakukan setiap 2 bulan (pada bulan
ke – 5, 7, dan 9 atau bulan ke – 7, 9, 11)

• **) Uji kepekaan untuk OAT lini kedua akan diulang bila hasil BTA positif pada bulan ke – 6
atau terjadi reversi BTA atau kultur pada fase lanjutan

• ***) Pemeriksaan dapat diulang sesuai indikasi (bila diperlukan)

• *) Pemeriksaan EKG dilakukan pada baseline, hari ke – 2, hari ke – 7, dan bulan ke – 1
pengobatan sesuai indikasi; dilakukan di RS rujukan

• **) Tes penglihatan yang dilakukan ialah tes buta warna dan lapang pandang sederhana
 Hasil Akhir Pengobatan TB RO
Sembuh • Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan
• Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan (bulan ke – 9 atau 11) hasilnya
NEGATIF
• Pemeriksaan biakan 3 kali berturut-turut dengan jarak minimal 30 hari hasilnya
NEGATIF pada tahap lanjutan
Pengobatan Lengkap • Pasien menyelesaikan pengobatan sesuai durasi pengobatan yang ditetapkan
• Tidak ada bukti untuk dinyatakan sembuh atau gagal

Gagal • Pemeriksaan BTA pada akhir bulan ke – 6 hasilnya POSITIF,

• Pemeriksaan BTA pada akhir pengobatan hasilnya POSITIF,
• Terjadi Reversi BTA (BTA atau biakan kembali jadi positif) pada tahap lanjutan.
Jika terjadi reversi, maka pemeriksaan BTA dan biakan diulang pada bulan
selanjutnya
• Terjadi efek samping berat yang mengakibatkan pengobatan jangka pendek harus
dihentikan
• Terjadi resistensi tambahan terhadap OAT lini kedua golongan kuinolon dan atau
injeksi lini kedua
Pasien meninggal dalam masa pengobatan oleh sebab apapun
Meninggal
Loss to follow up Pasien berhenti berobat selama 2 bulan berturut – turut atau lebih

Tidak dievaluasi • Pasien pindah berobat tapi hasil akhir pengobatan tidak diketahui atau tidak
dilaporkan kembali
• Pasien tidak ada hasil pengobatan sampai periode pelaporan
Paduan Pengobatan Individual TBRO
 Indikasi Paduan Individual
Pasien TBRO yang tidak memenuhi kriteria untuk pengobatan
dengan paduan jangka pendek akan mendapatkan paduan individual.

Paduan individual diberikan untuk pasien:

• TBpre-XDR
• TBXDR
• MDR dengan intoleransi terhadap salah satu atau lebih obat
lini kedua yang digunakan pada paduan jangka pendek
• Gagal pengobatan dengan paduan jangka pendek
• Kembali setelah putus berobat
• TBMDRkambuh
Pengelompokan OATuntuk pengobatan TBRR/MDR
(WHO, 2016)
 Prinsip PemberianPaduan Individual

• Paduan pengobatan individual terdiri dari setidaknya lima (5) obat

efektif: 4 obat inti lini kedua ditambah Pirazinamid(Z)

• Yangdimaksud dengan obat efektifadalah:

– Terbukti sensitif berdasarkan hasil uji kepekaan atau
diperkirakan masih sensitif
– Tidak ada resistansi silang pada golongan yang sama
– Tidak ada riwayat pemakaian obat >1 bulan
 1. Pilih 1 obat golongan fluorokuinolon (GrupA) Lfx
Mfx
2. Pilih 1 obat suntik lini kedua (Grup B) Km
Cm

▪ Obat injeksi Km tidak diberikan pada pasien sensory neural hearing loss (SNHL).
LangkahPenyusunan
OAT utama lini kedua lainnya (Grup C) Eto (Pto)
PaduanIndividual 3. Lzd
Cfz
Cs
▪ Obat grup C ditambahkan sampai obat pada paduan memenuhi 5 obat efektif.

4. OAT lini pertama (Grup D1) Z

E
H
▪ Pirazinamid (Z) rutin diberikan pada semua paduan pengobatan. Bila Pirazinamid
intoleran dan tidak bisa diberikan maka ditambahkan satu obat efektif bisa dari
grup C, D2 atau D3 menggantikan pirazinamid.
▪ Etambutol diberikan untuk memperkuat paduan apabila masihsensitif.
▪ INH diberikan bila terbukti tidak resistan dan jumlah obat dalam paduan belum
memenuhi 5 obat efektif.
5. Pilih 1 obat baru (grup D2) Bdq
Dlm
6. Obat tambahan (Grup D3) PAS

▪ Tambahkan obat dari kelompok ini bila paduan belum memiliki minimal 5 obat
efektif. Saat ini, obat yang tersedia hanya PAS.
Indikasi Pemberian Obat Baru
Kontraindikasi Pemberian Obat Baru
Lama Pengobatan Paduan Individual
(WHO 2014)
 Paduan OAT individual untuk pasien TB MDR yang resisten atau alergi terhadap
fluorokuinolon tetapi sensitif terhadap OAT suntik lini kedua (Pre-XDR) :

• Paduan OAT individual untuk pasien baru :

8-12 Km – Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H) / 12-14 Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H)

• Alternatif dengan Bedaquilin :

8-12 Km – Eto – Cs – Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12-14 Eto – Cs – Z – (E) – (H)

• Paduan OAT individual untuk pasien pengobatan ulang :

12-18 Km – Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H) / 12 Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H)

• Alternatif dengan Bedaquilin :

12-18 Km – Eto – Cs – Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12 Eto – Cs – Z – (E) – (H)
 Paduan OAT individual untuk pasien TB MDR yang resisten atau alergi terhadap
OAT suntik lini kedua tetapi sensitif terhadap fluorokuinolon (Pre-XDR) :
• Paduan OAT individual untuk pasien baru :
8-12 Cm – Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H) / 12-14 Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H)

• Alternatif dengan Bedaquilin :

8-12 Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12-14 Lfx - Eto – Cs – Z – (E) – (H)

• Paduan OAT individual untuk pasien pengobatan ulang :

12-18 Cm – Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H) / 12 Lfx – Eto – Cs – Z – (E) – (H)

• Alternatif dengan Bedaquilin :

12-18 Lfx - Eto – Cs – Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12 Lfx - Eto – Cs – Z – (E) – (H)
 Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR :

• Paduan OAT individual untuk pasien TB XDR

12-18 Cm – Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H) / 12 Mfx – Eto – Cs – PAS - Z – (E) – (H)

• Alternatif dengan Bedaquilin :

12-18 Eto – Cs – Lnz – Cfz - Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12 Eto – Cs – Lnz – Cfz - Z – (E) – (H)
 Paduan OAT individual untuk pasien dengan alergi atau efek samping berat terhadap
OAT oral lini kedua (Grup C) sedangkan OAT suntik lini kedua dan golongan
fluorokuinolon masih bisa dipakai

• Paduan OAT individual untuk pasien yang alergi/ mengalami efek samping berat terhadap salah satu dari OAT
Grup C yang dipakai (Eto atau Cs) maka OAT penggantinya diambilkan salah satu OAT Grup C (Cfz atau Lnz) atau
D2 (Bdq) atau D3 (PAS) yang tersedia supaya tetap memenuhi standar minimal 4 macam OAT inti lini kedua.
Contoh : pasien mengalami gangguan kejiwaan berat yang diduga disebabkan oleh penggunaan Sikloserin.
Dari semua opsi OAT pengganti tersebut, PAS merupakan OAT yang paling mudah untuk diperoleh. TAK di
Fasyankes Rujukan TB RO mengganti paduan OAT standar konvensional menjadi :

8-12 Km – Lfx – Eto – PAS – Z – (E) – (H) / 12-14 Lfx – Eto – PAS – Z – (E) – (H)
Paduan OAT individual untuk pasien dengan alergi atau efek samping berat terhadap
OAT oral lini kedua (Grup C) sedangkan OAT suntik lini kedua dan golongan
fluorokuinolon masih bisa dipakai
• Pasien yang mengalami alergi/ efek samping berat terhadap dua OAT Grup C (Eto dan Cs) maka
alternatif paduan OAT individual yang bisa digunakan, yaitu :

Alternatif paduan individual dengan Bedaquilin :

8-12 Km – Lfx – (Lnz/Cfz) – Z – (E) – (H) + 6 Bdq / 12-14 Lfx – (Lnz/Cfz) – PAS - Z – (E) – (H)

Alternatif paduan tanpa Bedaquilin :

8-12 Km – Lfx – Lnz - Cfz – Z – (E) – (H) / 12-14 Lfx – Lnz - Cfz – Z – (E) – (H)

Alternatif lain paduan tanpa Bedaquilin :

8-12 Km – Lfx – (Lnz/Cfz) – PAS- Z – (E) – (H) / 12-14 Lfx – (Lnz/Cfz) – PAS - Z – (E) – (H)
 Cara Pemberian Obat Baru
BEDAQUILINE:

• Pemberian Bdq direkomendasikan selama maksimal 24 minggu (6 bulan)

• Sediaan obat Bdq ialah berupa tablet 100 mg
• Jadwal pemberian Bdq ialah sebagai berikut:

Minggu ke- Dosis harian Frekuensi / minggu

Minggu 0–2 Bdq: 400 mg (1 x 4 tab) 6 hari / minggu
Minggu 3–24 Bdq: 200 mg (1 x 2 tab) 3 kali / minggudengan jarak
pemberian min. 48 jam
 Cara Pemberian Obat Baru
Delamanid (Dlm)
• Pemberian Dlm direkomendasikan selama 24 minggu (6 bulan)
• Sediaan obat Dlm ialah berupa tablet 50 mg
• Bioavailabilitas Dlm diketahui meningkat bila dikonsumsi setelah makan
• Jadwal pemberian Dlm ialah sebagai berikut:
Usia Dosis Harian Frekuensi / minggu
6 – 11 tahun Dlm: 2 x 50 mg (1 tablet ditelan pada pagi hari 7 hari seminggu
(20 – 34 kg) DAN 1 tablet pada malam hari)
12–17 tahun Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi 7 hari seminggu
(>35 kg) hari DAN 2 tablet pada malam hari)
Dewasa Dlm: 2 x 100 mg (2 tablet ditelan pada pagi 7 hari seminggu
hari DAN 2 tablet pada malam hari)
 Dosis
OAT Paduan
Individual
 Durasi Pengobatan Paduan Obat Baru

Keterangan:
Bedaquiline atau/ Delamanid diberikan selama 6 bulan.
*) OATsuntik lini kedua diberikan 8 bulan untuk pasien baru dan 12 bulan untuk pasien yang pernah diobati atau TB pre-/XDR**) OAT
MDR oral diberikan minimal 20 bulan untuk pasien baru dan 24 bulan untuk pasien pernah diobati atauTBpre-/XDR.
Pemeriksaan
Pemantauan
TB RO
Individual
 Evaluasi
Pengobatan
Jangka n
Pendek
dan
Indivdiual
Pengobatan Pasien TBResistan Obat pada Kondisi Khusus

• Pengobatan TB Resistan Obat untuk WanitaHamil

• Pengobatan TB Resistan Obat untuk IbuMenyusui
• Pengobatan TBResistan Obat pada DiabetesMelitus
• Pengobatan TBResistan Obat pada PasienHIV
• Pengobatan TBResistan Obat pada GagalGinjal
TERIMA KASIH