TUTORIAL KLINIK

PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

Oleh :
Aditya Rahman Rosean Yudistira
NIM 1810029045

Pembimbing :
Dr. Hj. Alfiani Rachmiputeri, Sp. OG (KFER)
ANAMESIS
Identitas Pasien
 Nama : Nn. AS
 Usia : 45 tahun
 Alamat : Jl. Lumba-lumba RT.06
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 Pernikahan : Menikah
 Agama : Islam
 MRS : 23 Juni 2019 pukul 16.15 WITA
ANAMESIS
Keluhan Utama:
Pasien mengeluhkan keluarnya darah yang banyak dari jalan lahir sejak siang hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie dengan keluhan keluarnya darah yang banyak dari
jalan lahir sejak siang hari. Pasien juga mengeluhkan adanya mual, nyeri pada perut dan kedua tang dan
kaki terasa lemas. Keluhan lain seperti demam, batuk, sesak nafas, gangguan BAK dan BAB disangkal.
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal yang serupa. Pasien juga memiliki riwayat menderita
Chronic Heart Failure (CHF)
ANAMESIS
Riwayat Haid Status Pernikahan
Menarche : 15 tahun, Menikah 2 kali, usia pertama kali menikah 20 tahun dan
Lama haid : 4 hari, dengan suami sekarang 11 tahun
Perdarahan : 3 kali ganti pembalut
Siklus 28 hari teratur
Riwayat Kontrasepsi
Pasien telah di MOW selama 13 tahun
Riwayat Penyakit Dahulu
• Perdarahan Uterus Abnormal, 10 Juni 2019
• Riwayat CHF Riwayat Penyakit Keluarga
• DM (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), •Tidak ada keluhan serupa
Asma (-), alergi (-) •DM (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung (-), Asma (-), Alergi
(-)
ANAMESIS
Riwayat Obstetri (P5A2)

No Tahun Partus Umur Jenis Penolong Penyulit BB Lahir Hidup/Mati JK

Hamil persalinan
1. 1995 Aterm Spontan Dokter - 3004 Hidup P
2. 2000 Aterm Spontan Dokter - 3100 Hidup P
3. 2003 Aterm Spontan Dokter - 3000 Hidup L
4. 2005 Aterm SC Dokter - 3000 Hidup P
5. 2007 Aterm SC Dokter - 3000 Hidup L
6. 2014 Abortus (Dilakukan Kuretase)
5. 2019 Kehamilan Ektopik
PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan : 75 kg
Tinggi badan : 150 cm
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Tanda vital
Tekanan darah : 130/80mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 16 kali/menit
Suhu : 36,6 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Kepala / leher : konjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-)
Thorax
- Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris
Palpasi : fremitus raba dextra=sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler( +/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
- Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kanan ICS 2 parasternal line dextra
batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat +/+, CRT <2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
Status ginekologi
Inspeksi :
Tidak terlihat adanya distensi
Palpasi :
Fundus Uteri : Tidak teraba
Massa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Inspekulo :
Vulva : Tidak terdapat adanya massa atau tumor
Vagina : tidak terdapat adanya massa atau laserasi
Portio : permukaan licin, terlihat adanya perdarahan
yang keluar dari OUE
Warna : Merah Muda
VT : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (22/06/2019)

Hasil Nilai rujukan

Leukosit 9.420 4.800-10.800

Eritrosit 2.730.000 4.200.000 – 5.400.000

Hematokrit 22,7% 37,0%-54,0%

Trombosit 307.000 150.000-450.000

Hemoglobin 7,1 12.0-16.0

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (24/06/2019)

Hasil Nilai rujukan

Leukosit 7.980 4.800-10.800

Eritrosit 3.440.000 4.200.000 – 5.400.000

Hematokrit 29,0% 37,0%-54,0%

Trombosit 279.000 150.000-450.000

Hemoglobin 9,1 12.0-16.0

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan USG

Kesimpulan :
1. Hyperplasia Endometrium 1,2-1,5 mm
2. Cavity (-)
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Diagnosis
Perdarahan Uterus Abnormal Et Cause
Hyperplasia Endometrium dan Anemia

Penatalaksanaan
Observasi keluhan utama dan tanda-tanda vital
Injeksi Asam Traneksamat 500 mg
Injeksi Kalnex 3x500 mg
Cek darah lengkap dan condar
Transfusi PRC
FOLLOW UP
Tanggal Follow UP Rencana Tindakan/Penatalaksanaan
22/06/2019 Pasien masuk IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie P:
(16.15) S : Keluar darah banyak dari jalan lahir sejak siang hari - Observasi, KU, keluhan, tanda-tanda
IGD O : Sakit sedang, kesadaran composmentis. vital
Tekanan darah : 120/70mmHg - Infus Nacl 0,9 20 tpm
Frekuensi nadi : 68 kali/menit - Injeksi kalnex 3x500 mg
Frekuensi nafas : 20 kali/menit - Tranfusi PRC 1 kolf s/d HB>10 gr/dL
Suhu : 36,8 0C
A : Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia
22/06/2019 Pasien masuk ruang mawar nifas P:
(08.30) S : perdarahan pervaginam namun seperti flek - Observasi, KU, keluhan, tanda-tanda
Nifas O : Keadaan sakit sedang, kesadaran composmentis. vital
Tekanan darah : 120/80mmHg - Infus Nacl 0,9 20 tpm
Frekuensi nadi : 85 kali/menit - Injeksi kalnex 3x500 mg
Frekuensi nafas : 19 kali/menit - Tranfusi PRC 1 kolf s/d HB>10 gr/dL
Suhu : 36,5 0C
A : Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia
FOLLOW UP
Tanggal Follow UP Rencana Tindakan/Penatalaksanaan
23/06/2019 S : Perdarahan pervaginam berkurang P:
(16.00) O : Sakit sedang, kesadaran composmentis. - Observasi, KU, keluhan, tanda-tanda
Nifas Tekanan darah : 110/70mmHg vital
Frekuensi nadi : 100 kali/menit - Infus Nacl 0,9 20 tpm
Frekuensi nafas : 20 kali/menit - Injeksi kalnex 3x500 mg
Suhu : 36,2 0C - Transfusi PRC
Post Transfusi PRC - Cek darah lengkap + condar
A : Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia dalam perbaikan
24/06/2019 S : perdarahan pervaginam sudah tidak ada P:
(08.00) O : Keadaan sakit sedang, kesadaran composmentis. - Observasi, KU, keluhan, tanda-tanda
Nifas Tekanan darah : 120/80mmHg vital
Frekuensi nadi : 83 kali/menit - Pasien boleh pulang dan control
Frekuensi nafas : 19 kali/menit kembali ke poli untuk di rencanakan
Suhu : 36,4 0C operasi
Hb : 9,1, Leukosit : 7900, Ht : 29%, PLT : 279.00 - Asam Traneksamat 500 mg
A : Perdarahan Uterus Abnormal + Anemia
TERIMA KASIH