1

L A B O R ATO R I U M I L M U P E N YA K I T DA L A M
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S M U L AWA R M A N

L A P O R A N JAG A RUA N G A N
M I N G G U, 1 8 - 1 9 AG U S T U S 2 0 1 9
MARGIE'S TRAVEL

I WA Y A N A R Y A N T A P U T R A 1810029016
NUR AHLINA HANIFAH 1810029039

PEMBIMBING

M d r. D I E N I A Z R A , S p . P D
 2

REKAPITULASI PASIEN

Pasien Baru Pasien Observasi Pasien MOS

Tn. M
22 tahun

Tn. S
MARGIE'S TRAVEL

53 tahun

M
 3
MARGIE'S TRAVEL

M
PASIEN 1
 4

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 31 tahun
Alamat : Kompleks Pasar Segiri, Samarinda
Pekerjaan : Tidak Bekerja
MARGIE'S TRAVEL

Pendidikan : SMP
Suku : Banjar
MRS : 18 Agustus 2019
Ruangan : Flamboyan 2003

M
 5

ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Lemas

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke dengan keluhan lemas sejak 2 hari sebelum MRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri
MARGIE'S TRAVEL

kepala, sejak 2 hari sebelum MRS. Tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Tidak ada keluhan
pusing berputar, demam, kejang, dan penurunan kesadaran. Pasien mengeluh nyeri dada bekas
operasi pengangkatan benjolan 6 hari sebelum MRS dan batuk sejak 2 minggu sebelum MRS. Tidak
ada keluhan sesak dan napas berbunyi. Pasien memiliki riwayat pengobatan TB selama 9 bulan
dan telah dinyatakan tuntas pengobatan 1 tahun sebelum MRS.

M
 6

ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Waktu makan terakhir 5 jam sebelum MRS dengan bubur dan air. Nafsu makan pasien
menurun sejak 2 hari sebelum MRS, dalam 1 hari hanya makan 5-6 sendok bubur dan air
gula. Tidak ada keluhan sulit menelan, nyeri menelan dan sariawan pada mulut atau
MARGIE'S TRAVEL

lidah. Ada keluhan mual dan nyeri perut bagian tengah atas sejak 2 hari sebelum MRS
skala nyeri 2-3, tidak ada muntah. Tidak ada riwayat konsumsi obat anti nyeri, obat
herbal, jamu, makanan pedas, dan asam. Pasien memiliki riwayat BAB cair terus menerus
sejak sekitar 1 tahun sebelum MRS dengan ke toilet sebanyak 1-2 kali sehari.

M
 7

ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
BAB berwarna cokelat terkadang disertai sedikit darah segar menetes. Tidak ada
riwayat BAB hitam. Tidak ada riwayat penyakit hati. Riwayat tekanan darah tinggi,
merasa mudah lapar, sering haus, dan sering BAK tidak dialami pasien. Tidak ada nyeri
MARGIE'S TRAVEL

punggung bawah kanan dan kiri, nyeri saat BAK, dan merasa tidak tuntas saat BAK.
Pasien mengeluhkan tangan gemetar dan penurunan BB dari baju yang dirasakan
longgar dalam 1 tahun terakhir. Tidak ada keluhan gatal, ruam, dan kemerahan pada
kulit. Pasien mengaku sedang menjalani pengobatan ARV selama x bulan dan rutin control
ke RS.

M
 8

ANAMNESIS
• Obat Rutin
Lamivudine 2x1
Efaviren 1x1
MARGIE'S TRAVEL

Tenofovir 1x1

M
 9

ANAMNESIS
• RPD • RPO
TB paru pengobatan tuntas (+) 2018 OAT selama 9 bulan
MARGIE'S TRAVEL

• RPK
Keluhan serupa (-)
Diare (-)

M
 10
GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 90/60 mmHg N 78 x/menit, adekuat, RR 22 x/menit reguler T 37,2 C suhu aksila
reguler SpO2 99% NK 2 lpm
Head & Neck Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), reflex hepatojugular (-)

Thoraks Jantung Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak nafas
simetris, bekas operasi (+) pada medial
hemithorax S, sikatrik (-), retraksi (-), ruam (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus suara
simetris D/S
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas dalam batas normal,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : Bentuk flat, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-), kemerahan (-), ruam (-)
MARGIE'S TRAVEL
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI anterior aksila line S
Perkusi :
• Batas jantung kanan : ICS IV, V parasternal line dextra
• Batas jantung kiri : ICS VI anterior aksila line S
• Batas jantung atas : -
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal di keempat kuadran, metallic sound (-)
Perkusi:
• Batas atas hepar: ICS VII midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
• Lobus dextra: posterior arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
• Lobus sinistra: posterior processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani.
• Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : soefl, ascites (-) nyeri tekan epigastrium (+) derjat 1-2, massa (-)
• Hepar : Tidak teraba

M
• Limpa : Tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, edema (+) pada ekstremitas inferior, CRT 2 detik
 11

LABORATORIUM: HEMATOLOGI
• Leukosit : 8,04 X 10^3 /mikroL (/*/)
• Hemoglobin : 9,9 g/dL (*//)
• MCV : 88,7 fl (/*/)
• MCH : 31,0 pg (/*/)
MARGIE'S TRAVEL

• MCHC : 35,0 g/dl (/*/)

• Hematokrit : 28,3 % (*//)
• Platelet : 133 x 10^3 /mikroL (*//)

M
 12

LABORATORIUM: KIMIA KLINIK

• GDS : 68 mg/dL (*//)
• Ureum : 44,2 mg/dL (//*)
• Creatinin : 0,6 mg/dL (*//)
• Natrium : 128 mmol/L (*//)
MARGIE'S TRAVEL

• Kalium : 3,0 mmol/L (*//)

• Chloride : 105 mmol/L (/*/)

M
 13

ANALISA GAS DARAH

• pH : 7,46 (//*)
• PCO2 : 31,60 mmHg (*//)
• PO2 : 209,40 mmHg (//*)
• HCO3 :22,7 mmol/L(/*/)
MARGIE'S TRAVEL

• Saturasi O2 : 99,7 % (/*/)

M
 14

DIAGNOSIS
• Retroviral Infection on ARV Treatment + Hypoglycemia e.c. Low Intake + Electrolyte Imbalance e.c.
Chronic Diarrhea + Anemia e.c. Chronic GIT Bleeding
MARGIE'S TRAVEL

M
 15

PENATALAKSANAAN IGD
• IVFD D5 : Aminofluid 2:1 12 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam IV
• Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam IV
• KSR 600 mg tab 3x1 PO
MARGIE'S TRAVEL

• Natrium Bikarbonat 500 mg tab 3x1 PO

• Glyceril Guaicolate 100 mg tab 3x1 PO

M
 16
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx P Tx P Mx

KU: lemas 1. Lemas 1. Low Intake 1. Foto Thorax 1. IVFD D5 : 1. Keluhan

RPS: lemas, nafsu makan 2. Hiponatremi 2. Hiponatremi 2. Cek fungsi hepar, Aminofluid 2:1 12 2. KU
menurun, BAB cair, BAB hipervolemi hipervolemi albumin, INR tpm 3. Tanda vital
berdarah 3. Hipokalemi 3. Hipokalemi 3. Feses Lengkap 2. Inj. Ceftriaxone 1 4. Pemfis
RPD: TB paru 4. Hipoglikemi 4. Hipoglikemi gr / 12 jam IV 5. Urin tamping
Pem. Fisik: 5. Anemia 5. Anemia 3. Inj. Ranitidine 50 6. Intake cairan
TD: 90/70 mmHg mg / 12 jam IV 7. GDS
Anemis (+), abdomen 4. KSR 600 mg tab
flat, edema ekstremitas 3x1 PO
MARGIE'S TRAVEL

inferior (+/+) 5. Natrium

Lab: Bikarbonat 500
Hb: 9,9 gr/dL mg tab 3x1 PO
Ureum: 44,2 mg/dL 6. Glyceril
Creatinin: 0,6 mg/dL Guaicolate 100
Na: 128 mmol/L mg tab 3x1 PO
K: 3,0 mmol/L

M GDS: 64 mg/dL
 17
MARGIE'S TRAVEL

M
PASIEN 2
 18

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 53 tahun
Alamat : Jalan Slamet Riyadi, Samarinda
Pekerjaan : Swasta
MARGIE'S TRAVEL

Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
MRS : 18 Agustus 2019
Ruangan : Flamboyan

M
 19

ANAMNESIS
• Keluhan Utama
Perut membesar.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut membesar dan bengkak yang progresif pada kedua tungkai
MARGIE'S TRAVEL

sejak 2 minggu sebelum MRS. Pasien juga mengeluhkan sesak 1 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan
hilang timbul. Tidak ada riwayat sakit kuning, nyeri perut, BAB hitam, BAB darah. Tidak ada riwayat
nyeri dada, jantung berdebar, mual muntah, sering bersendawa. Pasien merasa BAK normal,
frekuensi sekitar 3-5 kali sehari. Tidak ada nyeri pada punggung bawah belakang kanan dan kiri,
tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada perasaan tidak lega setelah BAK. Konsumsi minuman per hari
sekitar 5-6 gelas air.

M
 20

ANAMNESIS
• RPD
Hipertensi (+) • RPO
Diabetes mellitus (+) Amlodipin
MARGIE'S TRAVEL

Candesartan
Metformin
• RPK
Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (-)
M
 21
GCS E4V6M5 Keadaan umum tampak sakit sedang
Tanda Vital TD 160/100 mmHg N 83 x/menit, adekuat, RR 20 x/menit reguler T 36,3 C suhu aksila
reguler SpO2 98%
Head & Neck Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-), reflex hepatojugular (-)

Thoraks Jantung Inspeksi : bentuk dada simetris, gerak nafas
simetris, sikatrik (-), retraksi (-), ruam (-)
Palpasi : Gerak nafas simetris, fremitus suara
simetris D/S
Perkusi : Sonor pada kedua hemithorax
Auskultasi : Suara napas menurun pada basal,
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VII anterior aksila line S
Perkusi :
• Batas jantung kanan : ICS V, VI parasternal line dextra
• Batas jantung kiri : ICS VI anterior aksila line S
• Batas jantung atas : ICS iii parasternal lineS
Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Bentuk cembung, umbilicus letak tengah, sikatrik (-), straie (-), tampak massa (-), kemerahan (-), ruam
MARGIE'S TRAVEL

(-) spider navy (-)

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal di keempat kuadran, metallic sound (-)
Perkusi:
• Batas atas hepar: ICS VII midclavicula line dextra
• Batas bawah hepar :
• Lobus dextra: posterior arcus costa dextra sejajar midclavicula line dextra
• Lobus sinistra: posterior processus xiphoideus
• Limfa : timpani, pada inspirasi timpani.
• Ruang traube tidak terisi.
Palpasi : distend, ascites (+) nyeri tekan epigastrium (-), massa (-)
• Hepar : Tidak teraba

M Ekstremitas
• Limpa : Tidak teraba
Akral hangat, edema (-), CRT 2 detik
 22

LABORATORIUM: HEMATOLOGI
• Leukosit : 6,29 X 10^3 /mikroL (//*)
• Hemoglobin : 9,2 g/dL (*//)
• MCV : 84,8 fl (/*/)
• MCH : 28,6 pg (/*/)
MARGIE'S TRAVEL

• MCHC : 33,7 g/dl (/*/)

• Hematokrit : 27,2 % (*//)
• Platelet : 233 x 10^3 /mikroL (/*/)

M
 23

LABORATORIUM: KIMIA KLINIK

• GDS : 144 mg/dL (//*)
• Albumin : 2,7 g/dl (/*/)
• Ureum : 73,3 mg/dL (//*)
• Creatinin : 1,9 mg/dL (//*)
MARGIE'S TRAVEL

• Troponin T : 13 pg/ml
• Natrium : 140 mmol/L (*//)
• Kalium : 4,7 mmol/L (/*/)
• Chloride : 109 mmol/L (/*/)

M
 24
MARGIE'S TRAVEL

M
EKG
 25

DIAGNOSIS
• AKI dd CKD + Hipoalbumin + Hipertensi + DM tipe II
MARGIE'S TRAVEL

M
 26

PENATALAKSANAAN IGD
• Inj. Furosemid 1 ampul (IV) • Amlodipin tablet 10 mg 1-0-0 (po)
• Captopril tablet 25 mg (po) • Candesartan 8 mg 0-0-1(po)
• Calos 2 x 1 tablet (po)
Co. dr. Sp. PD: • Asam folat 1 x 1 tablet (po)
MARGIE'S TRAVEL

• Cek Ur/Cr per 2 hari • Diet ginjal, protein 0,8 gr/kgBB/hari

• Cek asam urat, tes darah samar, UL, HDT, Retikulosit, • Tmpung urin per 24 jam
TIBC dari ruangan
• Venflon
• Inj. Furosemid 1-1-0 (IV)
• Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul (IV)

M
 27
Cue and Clue Temporary PL Permanent PL P Dx P Tx P Mx

KU: perut membesar 1. Perut membesar 1. AKI dd CKD 1. Foto Thorax 1. Inj. Furosemid 1-1- 1. Keluhan
RPS: perut membesar 2. Kedua tungkai 2. Hipoalbumin 2. Cek Ur/Cr per 2 0 (IV) 2. KU
dan bengkak tungkai 2 edema 3. Anemia hari 2. Inj. Ranitidin 2 x 1 3. Tanda vital
minggu, sesak 3. Hipoalbumin 4. DM tipe II 3. Urin Lengkap ampul (IV) 4. Pemfis
RPD: DM tipe II, 4. Anemia 5. Hipertensi 4. HDT 3. Amlodipin tablet 5. Urin tamping
Hipertensi 5. Hipertensi 5. Retikulosit 10 mg 1-0-0 (po) 6. Intake cairan
Pem. Fisik: 6. TIBC 4. Candesartan 8 7. GDS
TD: 160/100 mmHg mg 0-0-1(po)
Anemis (+/+), abdomen 5. Calos 2 x 1 tablet
MARGIE'S TRAVEL

cembung, acites (+) (po)

edema ekstremitas 6. Asam folat 1 x 1
inferior (+/+) tablet (po)
Lab: 7. Diet ginjal, protein
Hb: 9,2 gr/dL 0,8 gr/kgBB/hari
Albumin: 2,7 g/dl (/*/)
Ureum: 73,3 mg/dL

M Creatinin
GDS: 144 mg/dL
: 1,9 mg/dL
 28
MARGIE'S TRAVEL

TERIMA KASIH
M