Sistem Rujukan Spektrum Plasenta Akreta

Yudianto Budi Saroyo, Aditiyawarman, M. Adya F. Dilmy, M. Aldika Akbar, Rozi Aditiya,
Nuswil Bernolian, Yuditiya Purwosunu, Erry Gumilar, Ari Kusuma Januarto
SATGAS Perdarahan pada Kehamilan dan Spektrum Plasenta Akreta
HKFM-PP POGI

Latar belakang
Spektum Plasenta Akreta (Placenta Accreta Spectrum Disorders/ PASD) merupakan salah satu
penyebab perdarahan pada kehamilan, baik antepartum, intrapartum , dan post partum yang
seringkali sulit terdeteksi secara dini dan membutuhkan penanganan yang tidak selalu
mudah.1 Peningkatan angka seksio sesaria dalam 2 dekade terakhir yang tidak dapat
dipungkiri di dalam negeri dan sebagian besar dunia merupakan faktor predesposisi utama
PASD, walaupun bukan faktor satu-satunya1,2. Seiring dengan meningkatnya berbagai faktor
risiko PASD (misalnya pembedahan pada uterus, teknologi reproduksi berbantu,
penyembuhan luka operasi yang kurang baik, malnutrisi, infeksi, diabetes melitus, penyakit-
penyakit autoimun), kita dapatkan peningkatan yang sangat tajam angka kejadian PASD di 2
senter pendidikan (Jakarta dan Surabaya) dalam 3 tahun terakhir1-3, yang secara keseluruhan
didapatkan pengalaman mendiagnosis dan menagani lebih dari 400 kasus PASD antara tahun
2016 sampai dengan Juni 20193-4.

Peningkatan tajam temuan kasus-kasus PASD memaksa kedua senter pendidikan untuk
mencari jalan keluar dalam usaha menurunkan angka morbiditas dan mortalitas dari PASD.
Pengalaman inilah dan didorong oleh POGI, maka diadakan pertemuan dan pembentukan
Satuan Tugas (SATGAS) Perdarahan pada Kehamilan & Spektrum Plasenta Akreta yang
dihadiri dan diresmikan oleh Ketua PP POGI (Pengurus Pusat Perkumpulan Obstetri &
Ginekologi Indonesia), Ketua HKFM (Himpunan kedokteran Fetomaternal) dan anggota
SATGAS dalam perumusan alur rujukan untuk kasus-kasus PASD.

Sistem Rujukan PASD

Disadari bahwa untuk saat ini (mungkin akan berubah di masa yang akan datang) pada
umumnya belum semua tenaga kesehatan, termasuk Spesialis Obstetri & Ginekologi pada
lapisan kesehatan primer dan sekunder memiliki kemampuan untuk melakukan penilaian
diagnosis dini PASD sebelum terjadi kejadian yang tidak diinginkan dan belum banyak pusat
rujukan sekunder dan tersier yang sudah membentuk tim komprehensif khusus
penatalaksanaan PASD. Tim komprehensif PASD belum dibentuk dapat disebabkan oleh
infrastruktur seperti Unit perawatan Intensif, Bank Darah yang belum ada, maupun akibat
dokter-dokter mitra belum tersedia yang bekerja di rujukan sekunder tersebut (Spesialis
Urologi, Spesialis Bedah Vaskuler, Spesialis Bedah Digestif, Konsultan Perawatan Intensif, Ahli
Radiologi Intervensi). Faktor lain yang dapat menjadi hambatan ialah tenaga diagnostik dan
Operator SpOG yang terbatas dan pembiayaan penatalaksanaan PASD yang cenderung tinggi.

Maka atas pertimbangan di atas merasa perlu dibentuknya 2 sistem rujukan dalam usaha
tatalaksana PASD saat ini. Pertama sistem rujukan yang berawal dari penapisan kasus-kasus
berisiko PASD untuk keperluan diagnostik dini dan dilanjutkan dengan penanganan terpadu.
Kedua, sistem rujukan dalam tatalaksana PASD dalam skala Propinsi dan Regional.

1
Sistem Rujukan Penapisan dan Diagnosis dini PASD
Alur penapisan dan diagnosis dini PASD dibagi menjadi 2 bagian. Mengingat saat ini belum
ada kebijakan di Indonesia untuk memeriksakan kehamilan pada trimester 1 dan banyak ibu
hamil yang baru ke fasilitas kesehatan pada trimester 2 dan 3 maka dirumuskan 1 algoritme
untuk penapisan dan deteksi dini pada awal kehamilan atau trimester 1 (Bagan 1.) dan 1 lagi
alur untuk pasien yang dating pada trimester 2-3 (Bagan 2).

Bagan 1. Algoritme penapisan dan diagnosis dini kehamilan Trimester 1

Untuk penapisan kasus-kasus PASD pada trimester 1 ataupun trimester 2-3, berdasarkan data
disimpulkan bahwa faktor risiko terbesar adalah terdapat riwayat pembedahan uterus pada ibu
baik seksio sesaria, miomektomi dan kuretase. Penapisan melalui anamnesa sederhana dapat
menjadi penapisan awal di fasilitas kesehatan primer. Bila didapatkan riwayat pembedahan
uterus maka pasien akan dirujuk ke fasilitas kesehatan sekunder untuk dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi oleh spesialis. Bila didapatkan implantasi yang normal maka pasien akan kontrol
seperti biasa di fasilitas primer dan sekunder selayaknya pasien hamil dengan riwayat
pembedahan uterus. Pada trimester 1, bila kantong gestasi didapatkan mendekati ostium uteri
internum (OUI) atau pada bekas luka operasi (niche) maka dari fasilitas sekunder dianjurkan
untuk merujuk ke Fasilitas Tersier (Rumah Sakit Tipe B atau A) yang tersedia tenaga spesialis
dan subspesialis Fetomaternal dengan kemampuan ultrasonografi lanjutan dan terdapat alat
ultrasonografi dengan kemampuan dan resolusi tinggi (High End) untuk melakukan diagnosis
dini dan risiko PASD. Temuannya pada trimester 1 dapat berupa Crossover sign atau
terdiagnosa dengan kehamilan pada luka operasi yang selanjutnya direncanakan tatalaksana
terpadu susuai dengan kasusnya. (Bagan 3)

2
 Bagan 2. Algoritme penapisan dan diagnosis dini kehamilan Trimester 2-3

Pada kehamilan trimester 2-3, setelah dilakukan penapisan di fasilitas kesehatan primer seperti
di trimester 1, maka bila didapatkan faktor risiko akan dirujuk untuk diagnostik ke fasilitas
kesehatan sekunder. Apabila didapatkan bahwa implantasi plasenta adalah previa dan disertai
parameter gambaran ultrasonografi PASD yang lain (minimal 1) maka selanjutnya dapat
dirujuk untuk diagnostik lanjutan di fasilitas kesehatan tersier. Pada trimester 2-3 hasil
diagnostik lanjutan dapat berupa invasi plasenta normal atau plasenta akreta, inkreta, perkreta,
dengan pemetaan luas dan invasi PASD agar selanjutnya dapat direncanakan tatalaksana
terpadu. (Bagan 3)

Sistem Rujukan Penatalaksanaan Terpadu PASD

Alur rujukan untuk penatalaksanaan PASD kami bagu juga menjadi 2; yang pertama
merupakan alur rujukan non-emergensi dimana PASD dapat terdeteksi sejak dini atau sebelum
inpartu atau terjadinya perdarahan yang membutukan tatalaksana tingkat lanjut yang telah juga
dijelaskan diatas, dan merupakan lanjutan dari alur penapisan dan diagnosis dini PASD. (Bagan
3)

Bagan 3. Algoritme rujukan tatalaksana (Non- Emergensi) terpadu PASD

Algoritme atau alur rujukan untuk kasus-kasus emergensi atau yang baru diketahui atau
dicurigai saat harus dilakukan tindakan segera atau saat melakukan tindakan dan baru diketahui

3
atau dicurigai saat pembedahan sedikit lebih rumit. Keadaan tersebut merupakan kasus-kasus
tersering terjadi morbiditas dan mortalitas pada PASD karena ketidaksiapan operator, operator
mitra, fasilitas, dan sarana-sarana pendukung. (Bagan 4)

Bagan 4. Algoritme rujukan tatalaksana (Emergensi) terpadu PASD

Sangat disadari bahwa keadaan emergensi pada kasus PASD ini dapat berawal dari fasilitas
kesehatan primer, sekunder, maupun tersier yang belum optimal menjalankan penapisan dan
deteksi dini PASD. Pada kasus seperti ini untuk penemuan kasus di fasilitas kesehatan primer
apabila plasenta sulit dilahirkan utuh sebaiknya dibiarkan dan dirujuk ke fasilitas sekunder atau
tersier. Pada fasilitas kesehatan sekunder atau tersier yang pada saat pembedahan didapatkan
kecurigaan atau jelas tampak PASD (penonjolan segmen bawah uterus disertai gambaran
kebiruan dengan atau tanpa hipervaskularisasi yang tampak jelas maupun tidak jelas) maka
disarankan untuk tidak melakukan intervensi apapun untuk menghindari morbiditas dan
menutup kembali lapangan operasi dan selanjutnya dirujuk ke fasilitas tersier dengan tim
terpadu penanganan PASD disertai menjalin komunikasi dengan RS rujukan. Pilihan kedua
ialah bila sudah dapat dipetakan sampai dimana batas-batas kecurigaan PASD, dapat
melahirkan bayi melalui insisi yang menjauhi atau sejauh mungkin dengan implantasi plasenta
(biasanya di daerah korporal depan kranial atau fundus uteri, namun dapat berbeda-beda), klem
tali pusat dan mengikat tadi pusat dengan tidak memanipulasi plasenta (tidak mencoba
melepaskan plasenta) dan menutup insisi uterus dan meninggalkan plasenta in situ lalu merujuk
ke fasilitas kesehatan tersier dengan tim terpadu PASD.

Namun pada keadaan ketiga dimana diagnosis dan kecurigaan PASD baru didapatkan saat
usaha melepaskan plasenta dan/atau perdarahan aktif maka dianjurkan untuk melakukan
Informed Consent kepada pasien dan keluarga bahwa tindakan kemungkinan besar akan
dilanjutkan dengan histerektomi, keperluan perawatan intensif, transfusi darah yang masif
beserta risikonya dan bila memungkinkan memanggil rekan yang lebih berpengalaman atau
telah berpengalaman lebih dalam penatalaksanaa kasus-kasus pembedahan obstetri sulit.

4
Kesimpulan (Take Home Message)
Sistem rujukan dan alur rujukan PASD yang dirumuskan bertujuan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas akibat perdarahan pada kehamilan, terutama yang disebabkan oleh
PASD yang meningkatan secara tajam dalam beberapa tahun terakhir.

Penapisan PASD dapat dilakukan oleh semua tenaga kesehatanbaik dari fasilitas kesehatan
primer sampai dengan lanjutan dengan cara anamnesis riwayat pasien yang terarah mengenai
riwayat pembedahan uterus yang menjadi faktor risiko utama PASD. Diagnosis dini PASD
dapat dilakukan di fasilitas sekunder oleh spesialis Obstetri & Ginekologi yang sudah terlatih
menggunakan ultrasonografi untuk diagnosis dini PASD pada trimester 1,2, dan 3. Kecurigaan
PASD segera dirujuk ke fasilitas kesehatan tersier dan akan dilakukan diagnosis lanjutan oleh
subspesialis fetomaternal dengan menggunakan alat ultrasonografi yang mutakhir. Kasus-
kasus yang tidak terdiagnosis PASD akan dikembalikan ke fasilitas kesehatan sekunder.

Alur rujukan penatalaksanaan PASD terbagi 2: kasus Non-emergensi dan kasus emergensi.
Pada kasus non emergensi merupakan suatu kelanjutan dari alur rujukan diagnosis dini ke
diagnosis lanjutan yang terkonfirmasi PASD. Untuk kasus emergensi terdapat 3 opsi sesuai
keadaan yang ditemukan saat curiga atau mendiagnosis PASD intra pembedahan: 1. Tutup
kembali dan rujuk ke senter PASD; 2. Lahirkan bayi melalui insisi uterus menjauhi implantasi
plasenta, klem dan ikat tali pusat, tinggalkan plasenta insitu dan menutup insisi lalu merujuk
ke senter PASD; 3. Informed consent, Unit perawatan intensif, transfuse darah masif,
kolaborasi multidisiplin, panggil ahli bila memungkinkan, dan Histerektomi.

Daftar Pustaka
1. Jauniaux E, Ayres-de-Campos D, Diagnosis FPA, Management Expert Consensus P. FIGO consensus guidelines
on placenta accreta spectrum disorders: Introduction. Int J Gynaecol Obstet. 2018;140(3):261-4.
2. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, Langhoff-Roos J, Diagnosis FPA, Management Expert Consensus P. FIGO
consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet.
2018;140(3):265-73.
3. Rivai AT, Dilmy MAF, Irwinda R, Purwosunu Y, Saroyo YB, Wibowo N. Rising incidence of abnormally
invasive placenta in an Indonesian tertiary hospital and the maternal outcome of its management. Submited to the
Asia Pacific Conference of Maternal-Fetal Medicine, Hong Kong. 2018
4. Putri RA, Dilmy MAF, Purwosunu Y, Saroyo YB, Wibowo N. Surgical management of abnormally invasive
placenta: factor affecting management outcome in an indonesian tertiary hospital. Submited: Asia Pacific
Conference of Maternal-Fetal Medicine, Hong Kong. 2018