Chapter 38

NUTRISI PARENTERAL

Pembimbing

dr. Dodi Iskandar Sp.An

Disusun Oleh

1. Eko Fakhruddin ( 1708320001)

2. Rizki Amalia Ritonga ( 1708320002 )

3. Siti Yusmar Laini ( 1708320004 )

4. Triagus Rini Ritonga ( 1708320013)

5. TryAdly K Putra ( 1708320014 )

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANASTESI

RUMAH SAKIT UMUM DELI SERDANG

LUBUK PAKAM

2019
 Chapter 38

NUTRISI PARENTERAL

Ketika dukungan nutrisi penuh tidak memungkinkan di saluran pencernaan,

rute intravena tersedia untuk pengiriman nutrisi. Bab ini menjelaskan fitur-fitur
dasar dari dukungan nutrisi intravena, dan menunjukkan bagaimana membuat
rejimen nutrisi parenteral untuk memenuhi kebutuhan pasien secara individu

I. SUBSTRATE SOLUTIONS

A. Dextrose Solutions
1. Karbohidrat adalah sumber utama kalori nonprotein dalam nutrisi parenteral
(PN), dan dekstrosa (Glukosa) adalah sumber karbohidrat di PN. Solusi
dekstrosa yang tersedia ditunjukkan pada Tabel 38.1

2. Karena hasil energi dari dekstrosa relatif rendah (3,4 kkal / g), maka
larutan dekstrosa harus terkonsentrasi untuk menyediakan kalori yang
cukup untuk memenuhi kebutuhan harian. (Solusi standarnya adalah
50% dekstrosa, atau D50.) Solusi yang digunakan dalam PN adalah
hiperosmolar, dan harus diinfuskan vena sentral besar.
B. Amino Acid Solutions
Protein disediakan sebagai larutan asam amino yang mengandung beragam
campuran esensial (N = 9), asam amino semiessential (N = 4), dan
nonessential (N = 10). Solusi ini dicampur dengan dekstrosa solusi dalam
rasio volume 1: 1. Contoh-contoh larutan asam amino standar dan khusus
diperlihatkan di Tabel 38.2.

1. Standard Solutions
Larutan asam amino standar (mis., Aminosyn pada Tabel 38.2) adalah
campuran seimbang 50% asam amino esensial dan 50% asam amino
nonessential dan semiessential. Tersedia konsentrasi berkisar dari 3,5%
hingga 10%, tetapi 7% larutan (70 g / L) paling sering digunakan.

2. Specialty Solutions
Solusi asam amino yang dirancang khusus tersedia untuk pasien dengan
stres metabolik yang parah (mis., trauma multisistem atau luka bakar), dan
untuk pasien dengan gagal ginjal atau hati.
a) Solusi yang dirancang untuk stres metabolik (mis., Aminosyn-HBC
pada Tabel 38.2) diperkaya dengan asam amino rantai cabang
(isoleusin, leusin, dan valin), yang disukai sebagai bahan bakar otot
rangka saat tuntutan metabolisme tinggi.
 b) Solusi gagal ginjal (mis., Aminosyn RF pada Tabel 38.2) kaya akan
asam amino esensial, karena nitrogen dalam asam amino esensial
sebagian didaur ulang untuk menghasilkan tidak penting asam amino,
yang menghasilkan peningkatan lebih kecil pada nitrogen urea darah
(BUN) dibandingkan dengan yang terlihat pemecahan asam amino
nonesensial.
c) Solusi yang dirancang untuk kegagalan hati (mis., HepaticAid)
diperkaya dengan rantai bercabang asam amino, karena asam amino
ini menghalangi pengangkutan asam amino aromatik melintasi sawar
darah-otak (yang berimplikasi pada ensefalopati hepatik).
d) Penting untuk ditekankan bahwa tidak ada formula khusus ini yang
meningkatkan hasil dalam gangguan yang mereka dirancang

3. Glutamin
Glutamin adalah bahan bakar metabolisme utama untuk sel-sel yang
membelah dengan cepat seperti sel-sel epitel usus dan sel endotel
pembuluh darah. Namun berdasarkan meta-analisis dari 5 uji coba
multicenter itu menunjukkan peningkatan mortalitas pada pasien yang
menerima glutamin intravena, pedoman terbaru tentang dukungan nutrisi
jangan merekomendasikan IV glutamin untuk rejimen PN.

C. Emulsi Lipid
1. Lipid diberikan sebagai emulsi yang terdiri dari kolesterol, fosfolipid, dan
trigliserida. Trigliserida berasal dari minyak nabati (safflower atau minyak
kedelai) dan kaya akan asam linoleat, asam lemak esensial.
2. Lipid digunakan untuk menyediakan 30% dari kebutuhan kalori harian, dan
4% dari kalori harian seharusnya diberikan sebagai asam linoleat untuk
mencegah defisiensi asam lemak esensial.
 3. Seperti ditunjukkan pada Tabel 38.3, emulsi lipid tersedia dalam kekuatan
10% dan 20% (gram trigliserida per 100 mL larutan). Emulsi 10%
menghasilkan sekitar 1 kkal / mL, dan 20% emulsi menyediakan 2 kkal /
mL. Berbeda dengan larutan dekstrosa hipertonik, emulsi lipid kira-kira
isotonik ke plasma dan dapat diinfuskan melalui vena perifer.
4. Emulsi lipid tersedia dalam satuan volume 50 hingga 500 mL, dan dapat
diinfuskan secara terpisah (pada a tingkat maksimum 50 mL / jam) atau
ditambahkan ke campuran asam dekstrosa-amino. Trigliserida yang
diinfuskan tidak dibersihkan selama 8-10 jam, dan infus lipid sering
menghasilkan penampakan lipemia sementara plasma.

II TAMBAHAN

Campuran yang tersedia secara komersial dari elektrolit, vitamin, dan

elemen pelacak ditambahkan langsung ke campuran asam dekstrosa-amino.

A. Elektrolit

Ada lebih dari 15 campuran elektrolit yang tersedia. Sebagian besar

memiliki volume 20 mL, dan mengandung natrium, klorida, kalium, dan
magnesium. Anda harus memeriksa campuran yang digunakan di rumah sakit
Anda untuk menentukan apakah elektrolit tambahan harus ditambahkan.
Persyaratan tambahan untuk potasium atau elektrolit lain dapat ditentukan dalam
pesanan TPN.

B. Vitamin

Sediaan multivitamin berair ditambahkan ke campuran asam dekstrosa-amino.

Satu botol standar persiapan multivitamin akan menyediakan kebutuhan harian
normal untuk sebagian besar vitamin pada orang dewasa yang sehat
(lihat Tabel 36.4). Kebutuhan vitamin harian pada pasien ICU tidak diketahui (dan
mungkin bervariasi dengan setiap pasien), tetapi kekurangan vitamin dapat umum
terjadi pada pasien ICU meskipun pemberiannya normal persyaratan harian.
(Lihat Bab 36, Bagian III-B, tentang defisiensi Vitamin D.)

C. Trace Element

1. Berbagai aditif Trace Element tersedia, dan salah satunya ditunjukkan

pada Tabel 38.4 dengan persyaratan harian yang disarankan untuk elemen
jejak. Perhatikan korelasi yang buruk antara persyaratan harian dan konten
elemen jejak.
2. Trace Element tidak mengandung zat besi dan yodium, dan beberapa tidak
mengandung selenium. Meskipun zat besi dapat berisiko karena efek pro-
oksidannya (lihat Bab 36, Bagian IV-A), selenium memiliki
peran penting sebagai antioksidan (lihat Bab 36, Bagian IV-B), dan harus
diberikan setiap hari kepada pasien sakit kritis.
III. CREATING A PN REGIMEN
A. Kapan Memulai PN
PN tidak menawarkan manfaat yang sama dengan yang dijelaskan untuk
pemberian makan tabung enteral (lihat Bab 37, Bagian I), dandapat ditahan
selama 7 hari pada pasien yang cukup gizi. Pada pasien malnutrisi (yang
tidak dapat menerima makanan tabung), itu harus dimulai dalam 24 jam
sejak masuk ICU.
B. Membuat Regimen PN
Berikut ini adalah pendekatan bertahap untuk membuat rejimen PN
standar. Setiap langkah disertai oleh Misalnya, menggunakan pasien yang
sama, untuk menggambarkan bagaimana metode ini digunakan.

LANGKAH 1: Tugas awal adalah menentukan kebutuhan harian

akan kalori dan protein. Itu perkiraan sederhana berikut dapat
digunakan:
Kalori Harian = 25 × berat (kg)
Protein Harian = 1,2–2 g / kg / hari
Berat badan aktual atau kering digunakan dalam estimasi ini.
(Untuk pasien obesitas, lihat yang direkomendasikan
persyaratan nutrisi pada Tabel 36.2.)

a) CONTOH: Untuk orang dewasa dengan berat badan 70 kg,

kebutuhan kalori harian adalah 25 × 70 = 1.750 kkal / hari.
Menggunakan kebutuhan protein 1,4 g / kg / hari, protein
harian persyaratannya 1,4 × 70 = 98 gram / hari.
b) Catatan: Jika propofol digunakan untuk sedasi, kebutuhan
kalori harian harus disesuaikan karena propofol diinfuskan
dalam emulsi lipid dengan kepadatan kalori sekitar 1 kkal /
mL.
LANGKAH 2: Menggunakan campuran standar 10% asam amino
(500 mL) dan 50% dekstrosa (500 mL), langkah selanjutnya adalah
menentukan volume dan laju infus campuran A10D50 yang akan
menghasilkan estimasi kebutuhan protein harian. Volume yang
dibutuhkan setara dengan protein harian persyaratan dibagi dengan
konsentrasi protein dalam campuran A10D50 (yaitu 50 g / L).

Liter A10D50 = Diperlukan Protein (g / hari) / 50 (g / L)

Kecepatan infus adalah:

Laju Infus = Liter A10D50 / 24 jam

a. CONTOH: Untuk perkiraan kebutuhan protein 98 gram

setiap hari (lihat contoh pada Langkah 1),
volume A10D50 yang dibutuhkan adalah 98/50 = 1,9 liter,
dan laju infus yang diinginkan adalah 1.900
mL / 24 jam = 81 mL / jam.

LANGKAH 3: Langkah terakhir adalah menentukan berapa

banyak lipid yang diinfus setiap hari. Ini tergantung pada kalori
yang disediakan oleh dekstrosa dalam volume A10D50 diinfuskan.
Kalori karbohidrat (CHO) ditentukan sebagai berikut:

Kalori CHO = 250 (g / L) × Liter A10D50 × 3.4 (kkal / g)

di mana 250 g / L adalah konsentrasi dekstrosa dalam campuran

A10D50, dan 3,4 kkal / g adalah kalori hasil dari dekstrosa. Lipid
kemudian digunakan untuk memberikan sisa kebutuhan kalori
harian.

Kalori lipid = Kalori harian - Kalori CHO

 Jika 10% Intralipid (1 kkal / mL) digunakan untuk menyediakan
kalori lemak, maka volume dalam mL adalah setara dengan kkal
lipid yang dibutuhkan.

a) CONTOH: Sebagai contoh, di mana 1,9 liter A10D50

diperlukan untuk menghasilkan 98 gram protein setiap hari,
kalori karbohidrat adalah 250 × 1.9 × 3.4 = 1.615 kkal, dan
kalori harian butuhkan adalah 1.750 kkal, sehingga kalori
yang dibutuhkan dari lipid adalah 1.750 - 1.615 = 135 kkal.
Lipid emulsi tersedia dalam satuan volume 50 mL, jadi 150
mL Intralipid 10% (150 kkal) akan digunakan untuk
menyediakan kalori lipid (untuk menghindari pemborosan).
Kecepatan infus maksimum adalah 50 mL / jam.
b) PN ORDERS: The PN orders untuk contoh yang digunakan
di sini akan ditulis sebagai berikut:
1) A10D50 berjalan pada 81 mL / jam.
2) 10% Intralipid, 150 mL, diinfuskan selama 3 jam.
3) Tambahkan elektrolit standar, multivitamin, dan trace
elements.. Pesanan PN ditulis ulang setiap hari.

IV. KOMPLIKASI

A. Catheter-Related Complications
Seperti disebutkan sebelumnya, hyperosmolarity dari dekstrosa dan larutan
asam amino memerlukan infuse melalui vena besar, kanulasi vena sentral,
atau kateter sentral yang disisipkan perifer wajib. Komplikasi yang terkait
dengan pemasangan kateter ini dijelaskan pada Bab 1, Bagian IV;
komplikasi tidak menular dari kateter yang menetap dijelaskan pada Bab
2, Bagian II; dan terkait kateter infeksi dijelaskan pada Bab 2, Bagian III.
 1. Kateter yang salah arah
Penyisipan kateter vena subklavia dan kateter sentral yang disisipkan
perifer dapat kadang-kadang menghasilkan peningkatan kateter ke
vena jugularis interna, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 38.1.
Dalam satu survei, 10% kanulasi vena subklavia (kebanyakan di
sebelah kanan) dihasilkan salah penempatan kateter pada vena
jugularis interna. Rekomendasi standar adalah untuk reposisi kateter
tersebut karena risiko trombosis, tetapi tidak ada bukti mendukung
klaim ini.

GAMBAR 38.1 Sinar-X portabel menunjukkan kateter yang secara

tidak sengaja masuk ke dalam pembuluh darah di leher. Gambar
ditingkatkan secara digital.

B. Komplikasi Karbohidrat

1. Hiperglikemia

Hiperglikemia sering terjadi selama PN, tetapi kontrol glikemik yang ketat
tidak dianjurkan secara kritis pasien yang sakit karena risiko hipoglikemia,
yang lebih merusak daripada hiperglikemia
a) Rekomendasi saat ini dari pedoman dukungan gizi adalah kisaran
target 140-180 mg / dL untuk glukosa plasma pada populasi ICU
umum.
b) Kontrol glikemik yang lebih ketat direkomendasikan untuk pasien
dengan cedera otak akut akibat penyakit jantung henti, stroke iskemik,
atau perdarahan intrakranial, karena hiperglikemia dapat memperburuk
cedera otak pada pasien ini.

2. Insulin

a) Jika terapi insulin diperlukan, infus insulin reguler yang berkelanjutan

(1 unit / mL) lebih disukai untuk pasien yang tidak stabil atau memiliki
diabetes tipe 1. Ini bisa dicapai dengan menambahkan insulin ke solusi
TPN.
b) Karena insulin dapat menyerap ke tabung plastik dalam set infus IV,
infus insulin harus prima dengan 20 mL larutan garam yang
mengandung 1 unit / mL insulin biasa. Ini prosedur priming harus
diulang setiap kali set infus IV berubah.
c) Pasien dapat dialihkan ke rejimen insulin protokol-driven (subQ) ketika
mereka stabil secara klinis, dari vasopresor, dan tidak ada gangguan
yang direncanakan dalam rejimen nutrisi untuk prosedur, dll. Transisi
ke insulin subQ harus dimulai sebelumnya infus insulin dihentikan.
d) Regimen insulin subQ akhir akan bervariasi untuk setiap pasien, tetapi
kombinasi dari insulin antara atau kerja panjang dengan insulin kerja
cepat, bila diperlukan, populer untuk pasien rawat inap. Variasi
persiapan insulin ditunjukkan pada Tabel 38.5

3. Hipofosfatemia

Pergerakan glukosa ke dalam sel dikaitkan dengan gerakan serupa

fosfat ke dalam sel, dan kadar fosfat plasma biasanya menunjukkan
penurunan yang stabil setelah PN dimulai (lihat Gambar 30.1).
 4. Hipokalemia

Gerakan glukosa ke sel juga disertai dengan pergeseran kalium

intraseluler, dan infus glukosa terus menerus selama PN dapat
menyebabkan hipo-kalemia persisten.

C. Komplikasi Lipid

1. Terlalu banyak makan dengan lipid dapat berkontribusi terhadap

steatosis hati (lihat nanti).
2. Fitur infus lipid yang sering diabaikan adalah potensi untuk memicu
peradangan. Itu emulsi lipid yang digunakan dalam rejimen PN kaya
akan lipid yang teroksidasi, dan oksidasi yang diinfuskan lipid akan
memicu respons peradangan. Bahkan, infus asam oleat, salah satu lipid
dalam PN, adalah metode standar untuk menghasilkan sindrom
gangguan pernapasan akut (ARDS) pada hewan, dan ini mungkin
menjelaskan mengapa infus lipid dikaitkan dengan gangguan oksigenasi
dan kegagalan pernafasan yang berkepanjangan. Kemungkinan peran
infus lipid dalam mempromosikan oksidan diinduksi cedera perlu lebih
diperhatikan.
 D. Komplikasi Hepatobilier

1. Steatosis hati

Akumulasi lemak di hati (steatosis hati) sering terjadi pada pasien yang
menerima PN jangka panjang, dan diyakini sebagai hasil dari makan
berlebih kronis dengan karbohidrat dan lemak. Kondisi ini terkait dengan
peningkatan enzim hati, tetapi mungkin bukan entitas patologis.

2. Kolestasis

Tidak adanya lipid dalam usus kecil proksimal mencegah kontraksi yang
dimediasi kolesistokinin dari kantong empedu. Ini menghasilkan stasis
empedu dan akumulasi lumpur di kantong empedu, yang dapat
menyebabkan kolesistitis akalkulus ketika PN diperpanjang untuk lebih
dari 4 minggu (lihat Bab 32, Bagian I-A).

E. Sepsis Usus

The bowel rest yang berhubungan dengan PN menyebabkan atrofi mukosa

usus, dan merusak usus kekebalan, dan perubahan ini dapat menyebabkan
penyebaran patogen enterik sistemik (lihat Bab 37, Bagian A-A).

V. NUTRISI PARENTERAL PERIPHERAL

Nutrisi parenteral perifer (PPN) adalah bentuk PN terpotong yang dapat

digunakan untuk menyediakan nonprotein kalori dalam jumlah yang akan
mencadangkan pemecahan protein untuk menyediakan energi (mis., protein
sparing dukungan nutrisi).

1. PPN dapat digunakan sebagai strategi hemat protein selama periode

singkat nutrisi yang tidak memadai (mis., Di pasien pasca operasi), tetapi
 tidak ditujukan untuk pasien hiperkatabolik atau malnutrisi, yang
membutuhkan dukungan nutrisi penuh.
2. Osmolaritas infus vena perifer harus dijaga di bawah 900 mosm / L, untuk
membatasi risiko kerusakan osmotik pada vena yang dikateterisasi.

A. Regimen

1. Solusi populer untuk PPN adalah campuran 3% asam amino dan 20%
dekstrosa (konsentrasi akhir 1,5% asam amino dan 10% dekstrosa), yang
memiliki osmolaritas 500 mosm / L. Dekstrosa akan menghasilkan 340
kkal / L, jadi 2,5 L campuran akan menghasilkan 850 kkal.
2. Jika 250 mL Intralipid 20% ditambahkan ke rejimen (menambahkan 500
kkal), total kalori nonprotein akan meningkat menjadi 1.350 kkal / hari,
yang dekat dengan kebutuhan kalori nonprotein rata-rata, orang dewasa
tanpa tekanan (20 kkal / kg / hari).