PEMERINTAH PROVINSI RIAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PETALA BUMI

Jl. DR. Soetomo No. 65, Telp. (0761) 23024, Fax. (0761) 561031
Pekanbaru

NOTA DINAS
Dari : Kepala Bidang Penunjang Medik
Kepada : Seluruh Kepala Instalasi
Nomor :
Tanggal : 29 Nopember 2019
Perihal : Usulan Kebutuhan Obat-Obatan dan Alkes Habis Pakai Medis
Tahun 2021
Tembusan : 1. Plt.Direktur RSUD Petala Bumi
2. Kepala Bidang Terkait

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Lokakarya RSUD Petala

Bumi tahun 2021, maka kami meminta kepada setiap Instalasi agar dapat
mengusulkan kebutuhan obat dan alkes habis pakai Medis untuk kebutuhan tahun
2021 serta perkiraan kebutuhan selama 1 (satu) tahun.
Usulan tersebut Kami harapkan dapat mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor Hk.02.02/Menkes/068/I/2010 Tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah, juga berpedoman pada Pasal 110 ayat (4) Peraturan Presiden
Nomor 4 Tahun 2015 Tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan
Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang Kewajiban melakukan e-
Purchasing terhadap Barang/Jasa yang sudah dimuat dalam sistem katalog
elektronik sesuai dengan kebutuhan K/L/D/I.
Dan untuk Efisiensi serta Rasionalisasi penggunaan Obat-obatan Generik,
Non Generic, serta Alkes Habis Pakai Medis, maka Kami meminta agar Usulan
Obat-obatan dan Alkes Habis Pakai Medis dapat mengacu pada Formularium
Nasional dan Formularium Rumah Sakit yang ada.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
Kami ucapkan terima kasih.

KEPALA BIDANG
PENUNJANG MEDIK

ENI BARORAH, R. S.Si, Apt, MM

NIP. 19740906 200312 2 002
 USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN GENERIK
RSUD PETALA BUMI T.A 2021

Poli /Instalasi :………………………….

Dokter :………………………….

NO. NAMA OBAT GENERIK KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, ……… Desember 2019

(dr,……………………………………)
 USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN NON GENERIK
RSUD PETALA BUMI T.A 2021

Poli / Instalasi :………………………….

Dokter :………………………….

NO. NAMA OBAT NON GENERIK KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, 01 Desember 2019

(dr,……………………………………)
 USULAN KEBUTUHAN ALKES HABIS PAKAI MEDIS
RSUD PETALA BUMI T.A 2021

Poli /Instalasi :………………………….

Dokter :………………………….

NO. KEBUTUHAN ALKES KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

HABIS PAKAI MEDIS SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, 01 Desember 2019

(dr,…………………………………)

USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN GENERIK

RSUD PETALA BUMI T.A 2021
 Instalasi :………………………….

NO. NAMA OBAT GENERIK KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, 01 Desember 2019

Kepala Instalasi……………………………

(………..…………………………………

USULAN KEBUTUHAN OBAT-OBATAN NON GENERIK

RSUD PETALA BUMI T.A 2021
 Instalasi :………………………….

NO. NAMA OBAT NON GENERIK KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, 01 Desember 2019

Kepala Instalasi……………………………

(……..…………………………………)

USULAN KEBUTUHAN ALKES HABIS PAKAI MEDIS

RSUD PETALA BUMI T.A 2021

Instalasi :………………………….

NO. KEBUTUHAN ALKES HABIS KEMASAN PERKIRAAN KEBUTUHAN

 PAKAI MEDIS SETAHUN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

Pekanbaru, 01 Desember 2019

Kepala Instalasi…………………………….

(……..…………………………………)