Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth :

Kepala RT/RW .........


di
Tempat

Dengan Hormat,
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fitri Ashadi


Tempat tanggal lahir : Tanjung Pinang, 26-09-1976
Alamat rumah : Ruko Putri Hijau Blok A no 16-20 Batu Aji Batam
Jenis kelamin : Laki – laki

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat keterangan domisil untuk
kelengakapan izin praktek .

Demikian di sampaikan atas perhatian dan kebijaksanaanya di ucapkan terimakasih.


Batam,......................
Saya Yang Memohon

( dr.Fitri Ashadi )

Anda mungkin juga menyukai