BIDAN DESA

STR : 0802521213469747

Ds. Harjomulyo, Kec. Madang Suku I, Kab. OKU Timur HP : 085770670186/085788990019

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth. Dokter IGD/Poli

Di RS : ………………………………..

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama pasien :……………………………………………………………………………

Jenis kelamin :……………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………

Alamat rumah :……………………………………………………………………………

Keluhan :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Terapi yang telah diberikan :……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Demikian surat rujukan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dokter dan pihak rumah sakit,
saya ucapkan terima kasih.

Harjomulyo, …………………

Hormat Saya,

WIDIA RETNO PRATIWI