………..

, 10 Maret 2020
Kepada Yth : Bapak Kepala Kantor Imigrasi
…………...
di-
…………….

Lamp :-
Hal : Permohonan Pindah Tugas

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………
NIP : ……………
Tempat/Tgl. Lahir : …………….
Pangkat / Gol. Ruang : ……………
Jabatan : ……………
Alamat : ……………
Dengan ini mengajukan Permohonan pindah tugas kepada Bapak dari Kantor
imigrasi Kelas II TPI ……… ke Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Provinsi …… atau ke ……. Keimigrasian di ………….

Adapun alasan saya untuk mengajukan pindah tugas adalah :

1. Melanjutkan penanganan dan pengobatan dislokasi dan fraktur bahu /
lengan kanan di RS. …………...

Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatian
Bapak saya sampaikan terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

…………..
NIP.……………….