SURAT PENYATAAN

KESANGGUPAN MENYELESAIKAN LAPORAN INDIVIDU

PROGRAM PEMBANGUNAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA DALAM WILAYAH ACEH
Dengan ini menerangkan bahwa Tenaga Ahli Pemberdayaan Masyarakat (TAPM)
Kabupaten/Kota ………………………., yaitu :
Nama : ……………………..
Posisi : ……………………..

Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup menyelesaikan Laporan Individu bulan Desember 2019 sesuai dengan SOP P2TPP
selambat-lambatnya tanggal 7 Januari 2020 sudah diterima di Satker P3MD Aceh;
2. Menyelesaikan Kunjungan Lapangan minimal 15 hari kecuali ada penugasan lain dan
dibuktikan dengan form kunjungan kegiatan lainnya;
3. Kegiatan yang kami lakukan sesuai dengan TUPOKSI (KAK 2019);
4. Dalam realisasi kegiatan bulan Desember 2019 ini menerangkan bahwa :
 Kehadiran : hari
 Kunjungan Lapangan : hari
 Kunjugan Lainnya : hari
 Cuti Melahirkan : hari
 Tanpa Keteragan : hari
5. Sudah menyelesaikan penginputan data SIPEDE Tahun 2019 dengan lengkap dan benar, baik
secara kuantitas maupun kualitas dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan surat
Direktur Pemberdayaan Masyarakat Desa Nomor 1834/PMD.04.01/XI/2018 tanggal
1 November 2018 perihal Penugasan TPP Input Data ke Aplikasi SIPEDE dan Surat Kepala
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong Aceh Nomor 414.25/5823/2018 Tanggal
02 November 2018 hal Penugasan TPP Input Data ke Aplikasi SIPEDE

Saya sanggup menerima sanksi sebagai berikut :

1. Apabila Laporan Individu dan Penginputan SIPEDE tidak kami selesaikan dikemudian hari,
maka kami bersedia menerima konsekuensi pada P3MD-PID yaitu tidak diperpanjang kontrak
kerja di tahun 2020;
2. Jika terdapat kelebihan bayar honor, maka bersedia untuk mengembalikan ke KAS NEGARA;
3. Jika terdapat kekurangan bayar honor akibat kelalaian kami, maka kami tidak menuntut untuk
diminta membayar kembali kepada Satker P3MD Aceh dan menjadi tanggungjawab kami
sepenuhnya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, terima kasih.

……………………., …………………. 2019

Materai
6.000
( _______Nama_________ )
Posisi