FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Ns. Silva Roslina Niode, S.Kep Tempat : RSUD JATI PADANG
Unit Kompetensi : KES.VK01.001.01
(single/cluster) Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan
Keperawatan
NO BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja Bukt Bukt tdak
Kompetensi K BK PL
langsung langsung
1 01. Melakukan 1.1 Ucapkan salam disampaikan 3A,3B
pra interaksi
.
1.2 Identitas perawat disampaikan. 3A, 3B

1.3 Identitas klien/perawat dan 3A, 3B 3D

keluarga ditanyakan
2 02. Melakukan 2.1 Tujuan melakukan 3A, 3B, 3C 3D
interaksi hubungan/interaksi interpersonal
disampaikan

2.2 Penjelasan yang disampaikan 3A, 3B 3D

dimengerti oleh klien/pasien atau
keluarga.

2.3 Selama komunikasi 3A, 3B 3D

dipergunakan bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis.
2.4 Klien/pasien atau keluarga diberi 3A, 3B 3D
kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
2.5 Privasi klien/pasien selama 3A,3B 3D
komunikasi dihargai.

2.6 Sebagai pendengar diperlihatkan 3A, 3B 3D

dengan sabar dan penuh perhatian
serta empati
2.7 Komunikasi melalui telepon 3B, 3D
dilaksanakan
2.8 Komunikasi melalui tulisan 3A, 3C
dilaksanakan
3 03. Melakukan 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan 3A, 3B
terminasi dan divalidasi.
3.2 Akhir komunikasi disampaikan 3A, 3B
kepada klien/pasien
3.3 Salam perpisahan/penutupan 3A, 3B
disampaikan
Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *) Ns. Silva Roslina Niode, S.Kep
___________
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu