PUSKESMAS WAJO PUSKESMAS WAJO

FORMAT MONITORING PASIEN RUJUKAN FORMAT MONITORING PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : No. Rekam Medis: Nama Pasien : No. Rekam Medis:
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Kondisi Pasien Kondisi Pasien
Tanggal/Jam Kesadaran TD Nadi RR Keterangan lain Paraf Tanggal/Jam Kesadaran TD Nadi RR Keterangan lain Paraf
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) Petugas (mmHg) (x/mnt) (x/mnt) Petugas

Catatan:
1. Formulir ini diisi sebagai laporan monitoring pasien rujukan gawat darurat sejak dari puskesmas,
dalam perjalanan ke tempat rujukan dan setibanya pasien di tempat rujukan.
2. Hasil monitoring disampaikan kepada petugas penerima pasien di tempat rujukan
3. Formulir ini akan disimpan ke dalam rekam medis pasien di puskesmas.
Catatan:
1. Formulir ini diisi sebagai laporan monitoring pasien rujukan gawat darurat sejak dari puskesmas,
dalam perjalanan ke tempat rujukan dan setibanya pasien di tempat rujukan.
2. Hasil monitoring disampaikan kepada petugas penerima pasien di tempat rujukan
3. Formulir ini akan disimpan ke dalam rekam medis pasien di puskesmas.