KLINIK KLINIK PRATAMA AL-FALAH

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK KLINIK PRATAMA AL-FALAH

NOMOR 22 TAHUN 2019

TENTANG

PENYUSUNAN, PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN

PELAKSANAAN KEGIATAN KLINIK PRATAMA AL-FALAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KLINIK KLINIK PRATAMA AL-FALAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyelenggaraan program/upaya dan

kegiatan pelayanan Klinik secara konsisten dan reliabel, maka
perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja;

b. bahwa pedoman dan prosedur kerja dan rekaman pelaksanaan

kegiatan Klinik disusun, didokumentasikan dan di kendalikan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a dan b,

perlu menetapkan keputusan kepala Klinik Klinik Pratama Al-
Falah tentang penyusunan, pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan di Klinik Klinik
Pratama Al-Falah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang kearsipan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269 Tahun 2014

tentang rekam medis;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Klinik, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter
dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
 2

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK TENTANG PENYUSUNAN,

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DI KLINIK KLINIK PRATAMA AL-
FALAH.

KESATU : Memastikan agar sistem penyusunan, pengesahan, perubahan,

distribusi, penarikan dan penyimpanan dokumen sesuai dengan
pedoman administrasi yang berlaku di Klinik.

KEDUA : Dokumen internal adalah sesuatu yang memberikan informasi atau

intruksi untuk melakukan sesuatu, dibuat sebelum kegiatan
dilakukan dan ditetapkan oleh kepala Klinik.

KETIGA : Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standard, surat

keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Klinik.

KEEMPAT : Dokumen induk/master dokumen adalah dokumen yang telah di

beri nomor, telah di sahkan dengan di bubuhi tanda tangan asli dari
kepala Klinik dan tanda/stempel basah Klinik.

KELIMA : Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada

tiap unit dan terdaftar dalam distribusi dokumen terkendali dan
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat di tarik bila ada
revisi. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “Dokumen Terkendali”.

Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang digunakan untuk

KEENAM : mengidentifikasi dokumen luar. Dokumen ini memiliki tanda/stempel
“Dokumen Tidak Terkendali”.

Dokumen kadaluarsa adalah dokumen yang digunakan untuk

KETUJUH : mengidentifikasi dokumen yang sudah tidak berlaku dan mencegah
agar tidak digunakan lagi/salah pemakaian. Dokumen ini di beri
tanda/stempel “Dokumen Kadaluarsa”.

Rekaman implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti

KEDELAPAN : obyektif dari kegiatan yang dilakukan termasuk dokumen
perkantoran atau hasil yang dicapai dalam kegiatan Klinik dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

Penyusunan, pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman

KESEMBILAN : kegiatan di Klinik Klinik Pratama Al-Falah diatur dalam panduan
penyusunan dan pengendalian dokumen yang terdapat dalam
lampiran surat keputusan ini.
 3

Panduan penyusunan dan pengendalian dokumen ini berlaku untuk

KESEPULUH
semua Klinik Kelurahan yang berada di wilayah kerja Klinik Klinik
Pratama Al-Falah.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KESEBELAS

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 10 April 2019

KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH,

MOCHAMAD SANI

Lampiran : Keputusan Kepala Klinik Klinik

Pratama Al-Falah

Nomor 22 Tahun 2019

Tanggal 10 April 2019

PANDUAN PENYUSUNAN, PENGENDALIAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN

REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DI KLINIK KLINIK PRATAMA AL-FALAH

BAB I
DEFINISI

Yang dimaksud dengan dokumen adalah semua dokumen yang harus dimiliki oleh
Klinik dalam pelaksanaan semua kegiatannya. Dokumen yang dimaksud sesuai dengan
Akreditasi Klinik, secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
 4

manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
Kebijakan, Pedoman, Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal
yang berlaku.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Manajemen Klinik adalah bagaimana mengatur sistem pengendalian dokumen.
Pengaturan sistem pengendalian dokumen dalam satu proses implementasi Akreditasi Klinik
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi Klinik.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai
dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Agar para staf Klinik Pratama Al-Falah memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi perlu disusun Panduan Penyusunan Dokumen di Klinik Pratama Al-
Falah.

BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini menjelaskan tentang pembuatan dokumen internal dan pengendalian

dokumen yang ada di Klinik Pratama Al-Falah yaitu Kebijakan/Surat Keputusan, Pedoman,
Panduan, Kerangka Acuan Kerja, Standar operasional prosedur (SOP) dan Dokumen
lmplementasi. Panduan ini disusun sebagai penjelasan dari Surat Keputusan Kepala Klinik
Pratama Al-Falah Nomor x Tahun 2019 tentang Pengendalian Dokumen dan Pengendalian
Rekaman Pelaksanaan Kegiatan Klinik Pratama Al-Falah.

A. Kebijakan/Surat Keputusan
Kebijakan/Surat Keputusan Kepala Klinik Pratama Al-Falah adalah penetapan Kepala
Klinik Pratama Al-Falah pada tataran srategis atau bersifat garis besar yang
mengikat. Keputusan bersifat konkret, individual dan final. Kebijakan/Surat Keputusan
di Klinik Pratama Al-Falah disusun berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi DKI
Jakarta No.94 Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas. Susunan Keputusan Kepala
SKPD/UKPD terdiri atas judul keputusan pembukaan keputusan penutup dan
lampiran (apabila diperlukan).
 5

B. Pedoman/Panduan
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal kegiatan sedangkan
panduan hanya mengatur satu kegiatan (Buku Pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP, 2015).

C. Kerangka Acuan Kerja

KAK adalah kerangka acuan kerja yang di susun untuk program yang akan dilakukan
oleh Klinik agar tujuan kegiatan tercapai, terjadwal dan dapat dilakukan evaluasi.
(Buku Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

D. Standar Prosedur Operasional (SOP)

Standar prosedur operasional (SOP) adalah serangkaian intruksi tertulis yang di
bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi kegiatan. (Buku
Pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

E. Dokumen implementasi
Dokumen implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang di lakukan atau hasil yang di capai didalam kegiatan Klinik dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang di rencanakan (Buku Pedoman penyusunan
dokumen akreditasi FKTP, 2015) .

F. Pengendalian Dokumen
1. Dokumen Internal
Dokumen internal adalah sesuatu yang memberikan informasi atau intruksi
untuk melakukan sesuatu, dibuat sebelum kegiatan dilakukan dan isinya dapat
diubah atau direvisi.

Pengendalian dokumen adalah suatu kegiatan untuk memastikan agar sistem

pengesahan, perubahan, penomoran, distribusi, penarikan dan penyimpanan
dokumen internal sesuai dengan pedoman administrasi yang berlaku di Klinik.

2. Dokumen Eksternal
 6

Pengendalian dokumen eksternal adalah untuk memastikan agar sistem

penerimaan, distribusi dan penyimpanan dokumen eksternal sesuai dengan
pedoman administrasi yang berlaku di Klinik.

BAB III
TATALAKSANA

A. Tatalaksana Pembuatan Dokumen

1. Kebijakan/Surat Keputusan
Susunan Kebijakan/Surat Keputusan terdiri atas judul keputusan,pembukaan
keputusan, penutup, dan lampiran (apabila diperlukan)
a. Judul keputusan terdiri atas:
1) Frasa KEPUTUSAN KEPALA KLINIK;
2) Kata NOMOR... TAHUN...;
3) Kata TENTANG; dan
4) Nama Keputusan.
b. Pembukaan keputusan terdiri atas:
1) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA;
2) Frasa KEPALA KLINIK;
3) Konsideran Menimbang dan Mengingat;
4) Kata MEMUTUSKAN;
5) Kata Menetapkan; dan
6) Nama Keputusan diketik seluruhnya dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
c. lsi keputusan dirumuskan dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya.
d. Penutup keputusan terdiri atas:
1) penandatanganan keputusan yang memuat:
F. a) tempat dan tanggal penetapan;
G. b) nama jabatan;
H. c) tanda tangan; dan
I. d) nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan
pangkat.
2) tembusan.
a. Cara Pengetikan:
1) Frasa KEPUTUSAN KEPALA KLINIK... diketik 5 spasi di bawah Kop
Naskah Dinas;
 7

2) Kata NOMOR... TAHUN... diketik 2 spasi dari baris di atasnya;

3) Kata TENTANG diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
4) Nama KEPUTUSAN KEPALA KLINIK diketik 2 spasi dari baris di atasnya
dan diketik secara simetris;
5) Frasa DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA diketik 3 spasi dari
baris di atasnya;
6) Frasa KEPALA KLINIK... diketik 3 spasi dari baris di atasnya dan diberi
tanda baca koma;
7) Pengetikan huruf a sampai dengan huruf f disusun secara simetris di tengah
lebar naskah;
8) Kata Menimbang diketik 3 spasi dari baris di atasnya dan 7 spasi dari margin
kiri;
9) Setelah kata Menimbang diketik tanda baca titik dua. 20 spasi dari margin
kiri;
10) Tiap-tiap pokok pikiran pada konsideran menimbang diawali dengan huruf
abjad serta dimulai dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;);
11) Kata Mengingat diketik seperti pengetikan huruf h dan huruf i;
12) Isi konsideran diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca
titik dua;
13) Jika dasar hukum memuat lebih dari satu peraturan perundang-undangan,
tiap dasar hukum diawali dengan angka arab 1,2,3 dan seterusnya, dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;);
14) Kata MEMUTUSKAN diketik di tengah lebar naskah 3 spasi dari baris di
atasnya dan diberi tanda baca titik dua;
15) Kata Menetapkan diketik 3 spasi dari baris di atasnya 7 spasi dari margin
kiri;
16) Sesudah kata Menetapkan diketik tanda baca titik dua, 20 spasi dari margin
kiri;
17) Penulisan judul keputusan dimulai dengan frasa KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK... diikuti dengan nama keputusan diketik dengan huruf kapital, 2
spasi dari tanda baca titik dua dan diakhiri dengan tanda baca titik;
18) Frasa diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya diketik 2 spasi dari baris di
atasnya;
19) Isi diktum diketik 22 spasi dari margin kiri atau 2 spasi dari tanda baca titik
dua dan diakhiri dengan tanda baca titik;
20) Masing-masing diktum diketik 2 spasi dari baris di atasnya;
 8

21) Diktum terakhir menyatakan Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
dltetapkan;
22) Nama tempat ditetapkannya keputusan diketik 4 spasi dari baris di atasnya,
45 spasi dari margin kiri didahului dengan frasa Ditetapkan di Jakarta;
23) Tanggal, bulan dan tahun ditetapkannya keputusan Kepala Klinik diketik 1
spasi dari baris di atasnya, didahului dengan frasa pada tanggal;
24) Frasa KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH... diketik 2 spasi dari baris di
atasnya dan diberi tanda baca koma;
25) Nama Kepala Klinik diketik 5 - 6 spasi dari baris di atasnya; dan kata
Tembusan diketik 2 spasi dari baris di atasnya, 7 spasi dari margin kiri dan
diikuti dengan tanda baca titik dua untuk tembusan yang lebih dari satu,
sedangkan tembusan yang hanya satu langsung diketik lurus di bawah baris
di atasnya.
26) Penggunaan jenis huruf Arial dengan ukuran 12 (dua belas) untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan saraf;
27) Spasi antar baris 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu koma lima) sesuai
kebutuhan;
28) Pencantuman halaman:
a) Letak : di atas tengah
b) Format :
- Lembar pertama : tanpa nomor halaman, dan
- Lembar kedua dan seterusnya: -2-, -3-, dst

Contoh Format Pengetikan Keputusan Kepala Klinik

KLINIK PRATAMA AL-FALAH

) 5 spasi
KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH
) 2 spasi
NOMOR... TAHUN...
) 2 spasi
TENTANG
) 2 spasi
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
) 3 spasi
)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
) 3 spasi
)
 9

KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH,

) 3 spasi
-7 spasi-
Menimbang a. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
2 spasi -------- 20 spasi------- ) 2 spasi
b. bahwa mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2 spasi
-------- 22 spasi------ c. Dan seterusnya;
) 3 spasi
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor... Tahun... tentang ...;
) 2 spasi
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
) 2 spasi
3. Dan seterusnya;
) 3 spasi
)
MEMUTUSKAN:
) 3 spasi
-7 spasi-
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH TENTANG MMM
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.
) 2 spasi
KESATU : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
------22 spasl------ ) 2 spasi
KEDUA : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
) 2 spasi
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
) 4 spasi
)
-------------------------45 spasi --------------- DItetapkan di Jakarta
pada tanggal xx Mmmmmm xxxx
) 2 spasl
KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH
stempel instansi ) 5 - 6 spasi
)
) tanda tangan
NAMAJELAS

) 2 spasi
-7 spasi-

2. Pedoman/Panduan
Tata laksana pembuatan Pedoman/Panduan sebagai berikut :

1) Semua pelaksana kegiatan ADMEN dan UKP wajib membuat pedoman/panduan

2) Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan pedoman/panduan
3) Penanggung jawab unit membuat pedoman/panduan dengan mengisi :

3.1 Halaman sampul depan

PEDOMAN/PANDUAN
xxxxxxxxxxxxx
KLINIK PRATAMA AL-FALAH
 10

Ditetapkan
Kepala Klinik Pratama Al-Falah

Nama Kepala Klinik

3.2 Komponen Pedoman pengorganisasian unit kerja

3.2.1 BAB I Pendahuluan
3.2.2 BAB II Gambaran umum Klinik
Berisikan mengenai sejarah berdirinya Klinik hingga kondisi Klinik saat
ini, berikut layanan unggulannya. Maksimal 1 halaman saja dan
seluruh unit isinya harus sama
3.2.3 BAB III Visi, Misi, Motto, Tata nilai dan kebijakan mutu
Berisikan visi, misi, motto, tata nilai dan kebijakan mutu yang telah di
tetapkan.
3.2.4 BAB IV Struktur Organisasi Klinik
Berisikan struktur organisasi Klinik dari Kepala Klinik hingga
bagian/sub bagian tanpa nama pejabatnya
3.2.5 BAB V Struktur Organisasi unit kerja
Berisikan dengan struktur organisasi unit kerja, tanpa nama pemegang
jabatan
3.2.6 BAB VI Uraian jabatan
Berisikan uraian tugas masing-masing pegawai yang terdiri dari tugas
pokok, tugas tambahan dan wewenang.
3.2.7 BAB VII Tata hubungan kerja
Berisikan tata hubungan kerja menggambarkan bagaimana suatu unit
kerja berkoordinasi dengan unit kerja lain baik di dalam Klinik maupun
dengan pihak eksternal (apabila memang ada hubungan langsung).
tata hubungan kerja digambarkan dalam diagram yang menunjukkan
hubungan koordinasi atau hanya sekedar administratif dan kemudian
setelah diagram, diberi keterangan singkat
3.2.8 BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi karyawan
Berisikan pola ketenagaan yang ada di Klinik
3.2.9 BAB IX Kegiatan Orientasi
Berisikan materi orientasi khusus di unit kerja yang bersangkutan.
Materi orientasi ini dibedakan per jenis pekerjaan di unit kerja
3.2.10 BAB X Pertemuan/rapat
 11

Berisikan jenis-jenis rapat yang dilakuan di unit tersebut

3.2.11 BAB XI Pelaporan

3.2.11.1 Laporan harian
Berisi definisi laporan harian di unit kerja tersebut Laporan
bulanan.

3.2.11.2 Laporan bulanan

Berisi definisi laporan bulanan di unit kerja tersebut
3.2.11.3 Laporan tahunan
Berisi definisi laporan tahunan di unit kerja tersebut
3.3 Komponen Pedoman Pelayanan unit kerja
3.3.1 BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan pedoman
C. Sasaran pedoman
D. Ruang lingkup pedoman
E. Batasan operasional
3.3.2 BAB II Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Jadwal kegiatan
3.3.3 BAB III Standar Fasilitas
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
3.3.4 BAB IV Tata Laksana Kegiatan
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
3.3.5 BAB V Logistik
3.3.6 BAB VI Sasasran kegiatan/Program
3.3.7 BAB VII Keselamatan Kerja
3.3.8 BAB VIII Pengendalian Mutu
3.3.9 BAB IX Penutup
3.4 Format Panduan Pelayanan

BAB I Definisi

BAB II Ruang Lingkup

BAB III Tata Laksana

BAB IV Dokumentasi

4) Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN) dan pokja

Upaya Kesehatan perorangan (UKP) memeriksa dokumen pedoman/panduan
dan menyerahkan ke Wakil Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan
kepada unit pembuat.
 12

5) Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen pedoman/panduan bila telah

sesuai meneruskan kepada Kepala Klinik, bila tidak sesuai mengembalikan
dokumen pedoman/panduan kepada penanggung jawab unit.
6) Kepala Klinik mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri
tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.
7) Dokumen control memberi nomor pada pedoman/panduan yang telah
ditandatangan Kepala Klinik.

3. Kerangka Acuan Kerja

Tata laksana pembuatan kerangka acuan kerja sebagai berikut:

1) Semua pelaksana kegiatan ADMEN dan UKP wajib membuat KAK

2) Pelaksana kegiatan menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan KAK
3) Pelaksana kegiatan membuat KAK dengan mengisi

3.1 Sampul depan KAK

KERANGKA ACUAN KERJA

xxxxxxxxxxxxx

KLINIK AL-FALAH

TAHUN 2019

3.2 Komponen KAK

I.Pendahuluan

Yang di tulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat

masih terkait dengan upaya kegiatan

 13

II. Latar Belakang

Berisikan alasan mengapa program tersebut di susun

III. Tujuan

Berisi tujuan program kegiatan terdiri dari tujuan umum dan

tujuan

khusus dan tujuan umum

IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Berisikan langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga

tercapai tujuan program

V. Metode Pelaksanaan kegiatan

Bagian ini merupakan cara melaksanakan kegiatan

VI. Sasaran

Berisi target pertahun secara spesifik dan terukur

VII. Anggaran

Merupan sumber dana yang di gunakan

VIII. Jadwal Pelaksanaan / Plan of action

Merupakan perencanaan waktu untuk masing-masing rincian

kegiatan

IX. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Merupakan evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal

yang

di rencanakan

X. Pencatatan dan Pelaporan

Berisikan pencatatan kegiatan yang di tulis dalam kerangka

acuan

4) Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN) dan pokja Upaya

Kesehatan perorangan (UKP) memeriksa dokumen KAK dan menyerahkan ke Wakil
Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
 14

5) Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen KAK bila telah sesuai meneruskan
kepada Kepala Klinik, bila tidak sesuai mengembalikan dokumen KAK kepada
penanggung jawab unit.
6) Kepala Klinik mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri tanda
tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu selanjutnya
di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.
7) Dokumen control memberi nomor pada KAK yang telah ditandatangan Kepala Klinik

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Panduan pembuatan SOP sebagai berikut:

1. Semua pelaksana kegiatan ADMEN dan UKP wajib membuat SOP

2. Penanggung jawab unit menyiapkan dokumen eksternal, materi, kebijakan dalam
pembuatan SOP
3. Penanggung jawab unit membuat SOP dengan mengisi :
3.1 heading /kop SOP

JUDUL SOP Ditetapkan oleh

Kepala Klinik Pratama Al-Falah
No.Dokumen :

No. Revisi :
SO
P
Tanggal Terbit :

Halaman :
dr. Mochamad Sani, MM
KLINIK
PRATAMA AL-
FALAH

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

3.2 Komponen SOP

3.1.1 Pengertian berisi penjelasan atau definisi
3.2.1 Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, kata kunci
“sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk………
3.3.1 Kebijakan berisi kebijakan yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut
3.4.1 Referensi berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan ataupun
bentuk lainnya.
3.5.1 Prosedur /langkah-langkah bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah - langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu
3.6.1 Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja SOP
 15

4. Penanggungjawab pokja administrasi dan manajemen (ADMEN) dan pokja Upaya

Kesehatan perorangan (UKP) memeriksa dokumen SOP dan menyerahkan ke
Wakil Managemen Mutu, bila tidak sesuai mengembalikan kepada unit pembuat.
5. Wakil manajemen mutu mengoreksi dokumen SOP bila telah sesuai meneruskan
kepada Kepala Klinik, bila tidak sesuai mengembalikan dokumen SOP kepada
penanggung jawab unit.
6. Kepala Klinik mengoreksi dan mengesahkan dokumen bila telah sesuai di beri
tanda tangan, bila tidak sesuai mengembalikan kepada wakil manajemen mutu
selanjutnya di teruskan kepada penanggung jawab unit untuk di lakukan revisi.

Dokumen control memberi nomor pada SOP yang telah ditandatangan Kepala
Klinik.
B. Tatalaksana Pengendalian Dokumen
1. Dokumen Internal
 Penomoran dokumen internal
Penomoran kebijakan /Surat Keputusan dilakukan oleh bagian administrasi
dengan cara :
Staf Administrasi Umum memberikan nomor pada Surat Keputusan (SK)

dengan format sebagai berikut :

Format : X Tahun ZZ

Contoh Format : 25 Tahun 2016

Keterangan

X : Nomor Urut Surat Keputusan (SK)

Tahun ZZ : Tahun Berjalan

Penomoran Pedoman/Panduan, KAK, SOP dan rekam implementasi di lakukan

oleh document control dengan cara :
1) Document control menulis nomor dokumen pada dokumen yang telah di sahkan
oleh Kepala Klinik
2) Document control memberi nomor berdasarkan tata cara penomoran dokumen
akreditasi :
KAF/BAB/nama dokumen/Unit yang membuat-nomor dokumen/tahun.
Adapun tata caranya sebagai berikut:
a. KAF : menerangkan bahwa dokumen ini adalah dokumen milik Klinik Pratama
Al-Falah
b. Garis miring ( / )
 16

c. BAB dalam elemen penilaian akreditasi Bab I, Bab 2, dst

d. Garis miring ( / )
e. Nama dokumen internal yang disingkat
1) Pedoman/manual mutu disingkat PED
2) Kerangka acuan kerja disingkat KAK
3) Standar operasional prosedur disingkat SOP
f. Garis miring ( / )
g. Unit yang membuat dokumen ADMEN / UKP
h. Garis strip ( - )
i. Nomor dokumen berdasarkan unit pembuat dokumen nomor 01, 02.03.04. dst
j. Garis miring ( / )
k. Tahun dikeluarkan dokumen.
 Distribusi dokumen internal
1) Document control memperbanyak dokumen yang telah di sahkan sesuai
kebutuhan dari masing unit.
2) Document control memberi stempel “MASTER DOKUMEN” pada dokumen asli
dan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” pada dokumen salinan atau yang akan
didistribusikan.
3) Document control membuat daftar distribusi dokumen dengan menggunakan form
daftar distribusi dokumen.
4) Document control mendistribusikan dokumen kepada unit masing-masing sesuai
kebutuhan.
 Perubahan dokumen internal
1) Penanggung Jawab Poli / karyawan menentukan rencana pembuatan / perubahan
dokumen.
2) Penanggung Jawab Poli / karyawan membuat draft dokumen sesuai form usulan
perubahan dokumen.
3) WMM memeriksa kesesuaian dokumen dengan persyaratan dan memberi tanda
tangan sebagai tanda diperiksa pada kolom yang terdapat pada lembar persetujuan.
4) WMM/DC menentukan nomor dokumen dan nomor revisi.
5) Kepala Klinik memeriksa isi dokumen dan memberikan tanda tangan sebagai tanda
persetujuan
6) Penanggung Jawab Poli Menentukan daftar distribusi controlled copy dengan
mengisi nama calon penerima untuk didistribusikan.
 Penarikan dokumen internal
1) Document control menarik dokumen yang sudah direvisi dengan mengisi form
bukti penarikan dokumen
2) Document control memberi stempel pada dokumen yang telah ditarik dengan
stempel “DOKUMEN KADALUARSA
 Penyimpanan dokumen internal
1) Document control melakukan penyimpanan dokumen sesuai dengan daftar induk
dokumen.
 17

2) Document control Melakukan update daftar induk dokumen setiap ada

penambahan atau pengurangan dokumen.
3) Document control menyimpanan dokumen master berdasarkan warna : warna
map Hijau untuk ADMEN dan map kuning untuk UKP.

2. Dokumen Eksternal
1) Penanggung jawab unit melaporkan dokumen eksternal yang di miliki kepada
Document control
2) Penanggung jawab mencatat/meregistrasi dokumen eksternal pada buku catatan
dokumen eksternal
3) Document control memberi nomor dokumen eksternal sesuai dengan buku
catatan dokumen eksternal masing-masing unit.
4) Document control memberikan stempel “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”
dilembar pertama dokumen eksternal
5) Document control mencatat/meregister dokumen eksternal dari unit dalam
Master List dokumen eksternal. Document control
mengembalikan/mendistribusikan dokumen eksternal

BAB IV
DOKUMENTASI
 18

Setiap kegiatan penyusunan dokumen internal dilakukan oleh bagian

Administrasi dan UKP di Klinik Pratama Al-Falah didokumentasikan oleh unit mutu
dan unit pembuat masing-masing dan unit terkait.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 10 April 2019

KEPALA KLINIK PRATAMA AL-FALAH,

MOCHAMAD SANI