OPTIMALKAN_KESELAMATAN_PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA) Board ofTrustees
mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien (patient safety)
merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkancapaian-capaian
peningkatanan yang terukur untuk medication safety sebagai target utamanya. Tahun 2000,
Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan: “TOERR IS HUMAN, Building a Safer
Health System” yang mengemukakan bahwa dalampelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/ Adverse Event).
Di Indonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaranya Undang Undang No. 44 Tahun
2009 tentang rumah Sakit, Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
Permenkes No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, dan Permenkes
No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya
adalah untuk tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical error
dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah menekan/ menurunkan
insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Maka disusunlah buku ini sebagai panduan
dalam rangka menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC), meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien, serta menuntun rumah sakit dalam upaya menyusun
Sistem Pelaporan IKP dengan elemen-elemen alur pelaporan, analisis Matrix Grading
Resiko, Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta format Formulir Laporan IKP baik internal
maupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

B. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum:
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC & Kejadian Sentinel)
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Mata Siantar
2. Tujuan Khusus:
a. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/
Internal
1. Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC, kejadian
sentinel) dan KPC dalam waktu makasimal 2 X 24 Jam.
2. Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi
sederhana maksimal 1 minggu, dan band warna hijau di lakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu oleh unit insiden
terkait.
3. Insiden keselamatan pasien dengan Band warna Kuning dan Band warna merah
di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause Analysis (RCA)
4. Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau di hapus supaya tidak
terulang insiden yang sama terulang lagi
b. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/
Eksternal
1. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial
cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada PASIEN, dan
telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2. Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi

BAB II
DEFINISI
A. Pelaporan Insiden
Pelaporan Insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden
yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap kejadian yang tidak sengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada
pasien, terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.
B. Insiden Keselamatan Pasien

1. KPC/ Kondisi Potensial Cidera (Reportable circumstance)
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi
insiden
2. KNC/ Kondisi Nyaris Cidera (Near miss, Close call )
Adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar kepasien.
3. KTC/ Kejadian Tidak Cidera (No harm incident )
Adalah insiden yang terpapar kepasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
4. KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)
Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien

5. Sentinel Event
Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius.
C. Analisis Matrik Resiko

1. Penilaian matriks risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

2. Dampak (Consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.

3. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
4. Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru,
Hijau, Kuning dan Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
D. Investigasi
1. Investigasi sederhana
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu
mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau.
2. Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis
Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis adalah suatu proses untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
E. Fomulir Pelaporan Insiden

1. Laporan Insiden Internal
Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial
cedera dan insiden (KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) yang menimpa pasien,
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

2. Pelaporan Insiden Eksternal
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara
anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan
insiden(KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada
pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusiny

BAB III
RUANG LINGKUP
A. Jenis Insiden yang di laporkan adalah:

1. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance
a. Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke
komite keselamatan pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).

b. Kondisi Potensial Cidera (KPC)/ Reportable Circumstance, antara lain:
1) SDM
2) Alat Medis
3) Alat non medis
4) Bangunan
2. Kejadian Near Miss (Close Call )/Kejadian Nyaris Cidera/ KNC
a. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera (KNC) harus di laporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi
formulir laporan insiden.
b. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Tidak Cidera (KTD), antara lain:
pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laborator
c. Kejadian Near Miss (Close Call) / Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil
gradingmatrix/grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi
sederhana.
d. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera/ KNC yang hasil
gradingmatrix/ grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA
(Root Cause Analisis).

3. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident
a. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam
setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident, antara lain: pengobatan,
identifikasi,tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium.
c. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident dengan hasil grading matrix/ grading
resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/ grading
resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analysis).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24
jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain: reaksi transfusi, efek
samping obat yang serius, significant medical error, perbedaan signifikan diagnosa pre
dan post operasi, adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/
anasthesi, kejadian khusus yaitu outbreak infeksi, kesalahan obat, kasus infeksi
nosokomial (plebitis, decubitus, ILO, dll)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
5. Sentinel Event
a. Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .

b. Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain :
1) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit.
2) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan
proses penyakit.
3) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
4) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
5)Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat
permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit.
c. Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKP-RS) dan unit terkait.
B. Pelaporan Insiden Internal
1. Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa
pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

2. Formulir pelaporan insiden internal terdiri dari :
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan
Insiden Internal
b. Kejadian Potensial Cidera (KPC) menggunakan formulir KPC.
C. Analisis Matriks Risiko/ Matrix Grading
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

1. Dampak (Consequences)

Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi.
D. Investigasi
1. Investigagsi sederhana
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hijau.
Sedangkan waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1 (satu)
minggu dan hijau maksimal 2 (dua) minggu.

2. Investigasi Komprehensif
Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning
dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari.
E. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari investigasi, yang
ditujukan kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk melakukan tindakan dan atau
perbaikan untuk peningkatan mutu.

F. Tindak Lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah dalam
mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.
G. Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok dengan
informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan, informasi
secara tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form/ buku yang telah ditanda tangani.
H. Pelaporan Insiden External
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan
Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
I. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang sama, serta
memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada, meningkatkan efisiensi
secara general, dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan.
BAB IV
TATA LAKSANA
SISTEM PELAPORAN INSIDEN
A. Penemuan insiden dari unit
Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten
dengan kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien dengan formulir insiden yang
telah disediakan di Rumah Sakit Mata Siantar
B. Pengisian formulir Insiden

1. KPC
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kejadian potensial cidera harus di laporkan
dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien dalam waktu
maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan
Kondisi Potensial Cidera (KPC).

b. Jenis
1) SDI (Sumber Daya Insani)
2) Alat medis
3) Alat non medis
4) Obat
5) Banguna
c. Formulir
d. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan/ pembaruan yang berhubungan dengan
hasil Kondisi Potensial Cidera (KPC).
2. INSIDEN ( KNC,KTC.KTD, Sentinel)
a. Jenis
1) Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
2) Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No harm incident adalah Insiden yang terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera.
3) Kejadian Tidak Diharpakan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
4) Kejadan Tak Terduga (KTD)/ Sentinel Event adalah yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius.

b. Formulir insiden
C. Matrix Grading/ Band Risiko
1. Band Risiko/ Matrix Grading
Matrix Grading/ Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empatwarna
yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan.
2. Dampak/ Consequences
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

a. Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity
b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
terjadi.
1) Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
2) Skor Resiko
a) Cara menghitung skor resiko :
Skor Risiko = Dampak x Probability
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko:
• Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
• Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
•Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

b) Warna Band
Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurutkan ke bawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan.

c) Tabel Matrix Grading Resiko
3) Tindakan sesuai tingkat dan band risiko
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
D. Investigasi Sederhana
mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau dengan
mengisi flow chart dan formulir dari unit.

Solusi, tindak lanjut, sosialisasi dari unit sampai dilaporkan ke KKP-RS
2. Formulir Investigasi Sederhana
E. Root Cause Analysis
(RCA)Yang dilakukan RCA
meliputi:
1. Pelaporan Inseden sebagai
berikut: a. Kejadian Sentinel.
1) Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tak Terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius/ kehilangan fungsi utama fisik secara
permanen yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi
yang mendasarinya.
2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden.

3) Kejadan sentinel yang harus di laporkan antara lain :
a) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit.
b) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit.

c) Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan.
d) Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.
e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat
b. Kejadian KTD (Adverse event).
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan dari unit
pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/ KKPRS
dalam waktu 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir
laporan insiden .
3) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain :
a) Reaksi transfusi
b) Efek samping obat yang serius
c) Significtnn medical error
d) Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi.
e) Adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi.
f) Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi.
g) Kesalahan obat
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/ Near Miss
1) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya insiden yang
belum sampai terpapar kepasien.
2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.

3) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss, antara lain:
a) Pengobatan
b) Identifikasi
c) Tindakan invasif
d) Diet
e) Transfusi
f) Radiologi
g) Laboratorium
2. Analisis Matriks Grading Risiko

Dari insiden sentinel, KTD dan KNC dilakukan :
a. Skor risiko
• Tetapkan dampak pada garis kekanan
• Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak
b. Band risiko
Band riko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu:
biru, hijau, kuning dan merah
• Band biru dan hijau : investigasi sederahana
• Band kuning dan merah : investigasi komprehensip/ RCA
b. Analisis matrik grading risiko sentinel event, KTD dan KNC dengan warna
bands kuning dan merah dilakukan investigasi komprehenensip / RCA
c. Proses pelaksanaan RCA (Root Couse Analysisi) dilakukan dalam waktu
45 hari.
d. Rekomendasi dan tindak lanjut
e. Lapor Direksi
f. Sosialisasi
F. Pelaporan Eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

1. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim
dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi.
Potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2. Formulir Pelaporan Eksternal

BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya tindak lanjut
sebagai pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama.
1. Laporan insiden dari unit
2. Adanya form pelaporan insiden yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan
diketahui oleh kepala unit yang disertai dengan tanda tangan dan nama terang.
3. Adanya hasil dokumentasi yang berkaitan dengan insiden.
4. Bila grading insiden biru atau hijau harus dilampirkan investigasi sederhana dan
flowchart.
5. Bila grading kuning dan merah harus di lakukan RCA, dan dilaporkan ke Direktur Rumah
Sakit.
PENUTUP
Pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan awal proses adannya perubahan dalam
pelayanan di rumah sakit, khususnya sebagian dari peningkatan mutu pelayanan.
Diharapakan panduan pelaporan ini dapat menjadi acuan pelaporan insiden di Rumah Sakit
Mata Siantar dalam melaksanakan sistem pelaporan dan analisis insiden pada khususnya.
Hasil analisis dan tindak lanjut ini akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.

DAFTAR PUSTAKA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR,
Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien
Rumah Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan
InsidenKeselamatan Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.

Institut Manajemen Risiko Klinis, 2010, Workshop Analisa Akar Masalah, IMRK, Jakarta
9.0.2 BUKTI TENTANG LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN PALING LAMBAT 2X 24 JAM
 KEPALA UNIT KERJA

 KOMITE/TIM PMKP
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas
Puskesmas : ................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL
I. DATA PASIEN
Nama : .................................................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin:
Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : ................................... Jam : .........................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
2. Insiden : ........................................................................................................................... ..........
.....................................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
............................................................................................................................. ........................
............................................................................................................................. .............................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas
7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ..................................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
Lokasi Kejadian ................................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ............................................................................................ (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
......................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................…
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .............................................................................................................. ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama?
............................................................................................................................. .......................
............................................................................................................................. .......................
........................................................................................................ ............................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. *= pilih satu jawaban

9.0.3 BUKTI PELAKSANAAN TENTANG INTEGRASI
LAPORAN DAN ANALISA DATA LAPORAN INSIDEN
DENGAN PMKP DAN PERBAIKANNYA
KOMITE/TIM PMKP/TIM KPRS/KOMITE PPI/K3RS

.
9.0.4.1 BUKTI TENTANG LAPORAN DAN TINDAK LANJUT
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SETIAP 6 BULAN KEPADA
REPRESENTASI PEMILIK
9.4.2 BUKTI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL KEPADA
REPRESENTASI PEMILIK PALING LAMBAT 2X 24 JAM

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Mata Mencirim77

III. DATA PASIEN
Nama : ............................................................................................................................. ....
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
> 65 tahun
Jenis kelamin:
Laki-laki Perempuan

IV. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
15. Insiden : ........................................................................................................................... ..........
........................................................................................................................................ .............
............................................................................................... ......................................................
............................................................................................................................. .............................................................
17. Jenis Insiden* :


Pasien
Pengunjung

Pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
21. Tempat Insiden

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Kematian
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................

Tim : terdiri dari : .............................................................................................................. ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
Ya Tidak
Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................. .......................
.................................................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. .......................

Paraf Paraf

NB. *= pilih satu jawaba

9.4.3 BUKTI LAPORAN KEJADIAN SENTINEL KEPADA KARS
PALING LAMBAT 2X 24 JAM


V. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................................................... .......
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
> 65 tahun
Jenis kelamin:
Laki-laki Perempuan

VI. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
28. Insiden : ........................................................................................................................... ..........
........................................................................................................................................ .............
............................................................................................... ......................................................
............................................................................................................................. .............................................................


Pasien
Pengunjung

Pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
34. Tempat Insiden

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Kematian
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................

Tim : terdiri dari : .............................................................................................................. ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
Ya Tidak
............................................................................................................................. .......................
............................................................................................................................. .......................
........................................................................................................ ............................................

Paraf Paraf


9.5 BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KHUSUSNYA SENTINEL KEPADA KOMITE NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN PALING LAMBAT 2X 24 JAM
 Direktur
 KOMITE/TIM PMKP/TIM KPRS


VII. DATA PASIEN
Nama : ........................................................................................................... ......................
No MR : .............................................. Ruangan : ......................................................
Umur * :
> 65 tahun
Jenis kelamin:
Laki-laki Perempuan

VIII. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
41. Insiden : .................................................................................................................................. ...
............................................................................................................................. ........................
............................................................................................................................. ........................
..........................................................................................................................................................................................


Pasien
Pengunjung
Pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
47. Tempat Insiden

Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Kematian
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................

Tim : terdiri dari : .............................................................................................................. ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya .....................................................................................................................
Ya Tidak
............................................................................................................................. .......................
.................................................................................................................................................. ..
............................................................................................................................. .......................

Paraf Paraf


9.1.1 REGULASI TENTANG JENIS KEJADIAN SENTINEL DALAM SISTEM
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN INTERNAL DAN
EXTERNAL
9.1.2 BUKTI PELAKSANAAN RCA/AAM TIDAK MELEWATI 45 HARI DARI
WAKTU TERJADINYA KEJADIAN
KOMITE/TIM PMKP/TIM KPRS
9.1.3 BUKTI RENCANA TINDAKLANJUT RCA/AAM YANG TELAH

DILAKSANAKAN
LIHAT PELAKSANAAN DARI RENCANA TINDAK LANJUT

KEPALA UNIT PELAYANAN
BAB II
LAPORAN INSIDEN
A. DATA PASIEN
Nama : An. NA
No MR : 210658
Ruangan : Poli Umum
Umur : 1 tahun 9 bulan
Tanggal Lahir : 16-11-2012
Alamat : Babalan Lor rt09/03 Bojong
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal Masuk RS : 26 Agustus 2014 pagi hari jam 11.00
B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden:
Tanggal 26 Agustus 2014 jam 11.00 WIB
2. Insiden:
Penemuan data rawat jalan pasien lain pada RM.
3. Kronologis insiden:
Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB pada tanggal 26
Agustus 2014. Setelah pasien diperiksa dan dokter mau menulis hasil pemeriksaan dan
pengobatan di rekam medis, dokter menemukan dalam satu lembar RM ada dua data pasien yang
berbeda nama, umur dan berat badan namun mendapatkan terapi yang sama.
Keesokan harinya, dokter melaporkan kejadian tersebut ke pihak patent safety.
4. Jenis insiden:
Kejadian Tidak Cedera/KTC.
5. Orang pertama yang melaporkan insiden:

Dokter umum yang memeriksa pasien
6. Insiden terjadi pada:
Pasien.
7. Insiden menyangkut pasien:
Pasien rawat jalan.
8. Tempat insiden:
Poli umum
9. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit/spesialisasi):
Anak
10. Unit/departemen terkait yang menyebabkan insiden:
Pendaftaran Poli
11. Akibat insiden terhadap pasien:
Tidak Cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:

Mengecek lama pemberian obat dan menyesuaikan dosis terapi pada pasien tersebut
13. Tindakan dilakukan oleh:
Perawat Poli
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi?
Iya, dan hampir sering terjadi
C. TIPE INSIDEN
1. Insiden : Kesalahan input data pasien di RM

2. Tipe insiden : Kejadian Tidak Cedera/KTC.
D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
1. Faktor eksternal/di luar RS: tidak ada kondisi eksternal yang berpengaruh terhadap insiden.
2. Faktor organisasi dan manajemen: pengorganisasian dan manajemen pelayanan rawat jalan masih
belum optimal.
3. Faktor lingkungan kerja: tidak ditemukan.
4. Faktor tim: Tim keperawatan di unit rawat jalan perlu ditingkatkan ketelitian dan
kewaspadaannya.
5. Faktor petugas/staf: Kinerja staf pelayanan rawat jalan perlu dilakukan evaluasi.
6. Faktor tugas: Tugas tiap shift unit rawat jalan sudah dilakukan dengan baik.
7. Faktor pasien: Tidak ditemukan.
8. Faktor komunikasi: Komunikasi antar dokter, staf pelayanan rawat jalan, staf rekam medis, staf
apoteker, perlu ditingkatkan.
E. KASUS ROOT CAUSE ANALYSIS
Teknik 5 Mengapa (5 Why’s) (Terlampir).

BAB III
ANALISIS AKAR MASALAH
(AAM/RCA)
7 Langkah RCA:
1. Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi.
2. Tentukan tim investigator.
3. Kumpulkan data dan informasi.
a. Observasi.
b. Dokumentasi.
c. Interview.
4. Petakan kronologi kejadian.
a. Narrativechronology.
b. Timeline.
c. Tubular timeline.
d. Time Person Grid.
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem),Brainstorming, Brainwriting.
6. Analisis Informasi
a. 5 Why’s.
b. Analisis perubahan.
c. Analisis penghalang.
d. Fishbone/analisis tulang ikan.
7. Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement.

LANGKAH 1 DAN 2.
IDENTIFIKASI MASALAH DAN MENENTUKAN TIM
Insiden : Kejadian penemuan dua data pasien yang berbeda nama dalam satu lembar RM
oleh dokter saat melakukan pemeriksaan di poli rawat jalan. Saat di telusuri lebih jauh, berdasarkan
data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama selama 2 kali
berturut-turut.
Tim Investigasi
Ketua Tim : dr. Margono (Wakil Manajemen Pelayanan Medis)

Sekretaris : Sukisto, S.Kep (KPRS)
Anggota : dr. Faradilla Soraya ()
Ahmad Ramadhan, S. Ked (Residensi MMR)
Karina Mayang Sari, S. Ked (Residensi MMR)
Nopi Purnamasari, S. Ked (Residensi MMR)
Keterangan:
a. Tidak semua area yang terkait terwakili.
b. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda belum terwakili.
c. Notulen adalah Karina Mayang Sari, S.Ked

Dimulai pada rabu, 27/ 08/ 14. Tanggal dilengkapi, 27/ 08/ 14
LANGKAH 3. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
Observasi langsung :
1. Poli Umum
2. Farmasi
Dokumentasi :
1. Rekap pengobatan kedua pasien selama berobat ke RSI
2. Rekam medis pasien.
3. SPO rawat jalan
Interview (dokter/staf yang terlibat):
1. Dokter unit rawat jalan
2. Staf pelayanan rawat jalan
3. Staf apotek
4. DPJP Penyakit Anak (tidak dilakukan)
LANGKAH 4. PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
I. Data & informasi

A. Observasi.
Observasi dilakukan terhadap unit rawat jalan dan unit rekam medis didapatkan lembar rawat
jalan dengan dua data pasien yang berbeda.
.
B. Dokumentasi
1. Laporan insiden internal keselamatan pasien unit rawat jalan.
2. Laporan obat keluar sejak pasien pertama masuk RSI.
3. SOP rawat jalan
II. Naratif kronologi kejadian
1. Tanggal 26 Agustus 2014

a. Pukul 10.25: Pasien datang dibawa orang tuanya ke poli umum untuk kontrol rutin TB.
Dokter melihat riwayat pengobatan sebelumnya, pasien mendapat terapi dari dokter
spesialis anak berupa rimactane syrup, Tb vit B6 syrup, namun berat badan pasien
berbeda jauh dengan berat badan di status. Kemudian setelah dilakukan pengecekan,
didapatkan dalam satu lembar status pasien memiliki dua data pasien yang berbeda
dengan pengobatan yang sama.
b. Pukul 10.33 dr. Faradila Soraya (dokter poli umum) menyesuaikan dosis dan obat
dengan berat badan dan data pasien yang sebenanrnya
2. Tanggal 27 Agustus 2014

a. Pukul 08.30 dr. Faradila Soraya melaporkan penemuan kejadian tersebut kepada tim
patient safety RSI Pekajangan.
LANGKAH 5. IDENTIFIKASI CMP (CARE MANAGEMENT PROBLEM)
FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
No Daftar Masalah Instrument/tools

Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan 5 WHY Analysis
1 oleh dokter spesialis anak
5 WHY Analysis
2 Terjadi kesalahan dalam penulisan lembar status rawat jalan
LANGKAH 6 DAN 7
ANALISIS INFORMASI (FORM TEKNIK (5) MENGAPA)
DAN TINDAK LANJUT
A. Analisis informasi dengan 5 why’s

1. Terjadi kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien rawat jalan oleh dokter spesialis anak
No Why Ket
1 Mengapa Terjadi kesalahan Karena dokter spesialis anak tidak
dalam peresepan obat kepada mengecek ulang data pasien yang ada
pasien rawat jalan oleh dokter dilembar status
spesialis anak?
2 Mengapa dokter spesialis anak Karena dokter spesialis sudah percaya

tidak melakukan pengecekan kepada staf rawat jalan yang
ulang pada data pasien yang ada mengambilkan lembar status pasien
dilembar status ? sehingga tidak mengecek kembali.
3. Mengapa dokter tidak mengecek Jarang dilakukan, karena sudah menjadi
kembali lembar status pasien? budaya.
Tindak Lanjut: Memperbaiki human error dengan meningkatkan ketelitian dalam menulis
resep.
2. Terjadi kesalahan dalam dalam penulisan lembar status rawat jalan

No Why Ket
1 Mengapa Terjadi kesalahan dalam Karena staf rawat jalan salah mengambil
dalam penulisan lembar status lembar status rawat jalan.
rawat jalan ?
2 Mengapa staf rawat jalan salah Karena staf rawat jalan tidak menyadari
mengambil lembar status rawat bahwa lembar status yang diambil sudah
jalan? ada data pasien lain.
3. Mengapa staf rawat jalan tidak Karena staf rawat jalan pada saat itu
menyadari bahwa lembar status sedang melayani banyak pasien dan rekam
yang diambil sudah ada data medis pasien belum sampai di unit rawat
pasien lain? jalan
4. Mengapa rekam medis pasien Karena letak unit rekam medis dengan unit
belum sampai di poli? rawat jalan berbeda gedung sehingga
transfer rekam medis tidak efektif
Tindak lanjut:
1. Mengevaluasi kembali kinerja staf rawat jalan atau menambah anggota staf rawat jalan dan
2. Mengevaluasi tata letak unit rekam medis sehingga akses ke pendaftaran dan rawat jalan
menjadi lebih mudah.
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI
INSIDEN KLINIS
1. Faktor kontributor eksternal di luar RS.
Komponen:
a. Regulator dan ekonomi.
b. Peraturan dan kebijakan RS.
c. Peraturan nasional.
d. Hubungan dengan organisasi lain.
Keterangan : Peraturan, kebijakan RS serta peraturan nasional Berkontribusi langsung.
2. Faktor kontributor organisasi dan manajemen.
Komponen Subkomponen Ket

a. Struktur organisasi V
Organisasi
b. Pengawasan V
Manajemen
c. Jenjang pengambilan keputusan V
a. Tujuan dan misi -
b. Penyusunan fungsi manajemen V
c. Kontrak service V
d. Sumber keuangan V
e. Pelayanan informasi V
Kebijakan,
f. Kebijakan diklat V
standar dan tujuan
g. Prosedur dan kebijakan V
h. Fasilitas dan perlengkapan V
i. Manajemen risiko V
j. Manajemen K3 V
k. Quality improvement V
Administrasi Sistem administrasi V
a. Attitude kerja V
Budaya
b. Dukungan manajemen oleh seluruh V
Keselamatan
staf
a. Ketersediaan V
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan V
SDM
staf yang berbeda
c. Beban kerja yang optimal V
Manajemen V
Diklat
training/pelatihan/refreshing
3. Faktor lingkungan kerja.
Tidak berkontribusi langsung.

4. Faktor kontributor tim.
a. Adanya kemauan staf junior V

Supervisi dan
berkomunikasi
konsultasi
b. Cepat tanggap V (kurang)
a. Kesamaan tugas antar profesi V
Konsistensi b. Kesamaan tugas antar staf yang V
setingkat
Kepemimpinan dan a. Kepemimpinan efektif V
tanggung jawab b. Job description jelas V (kurang)
Respon terhadap
Dukungan per grup setelah insiden
insiden
V (kurang)
5. Faktor kontributor staf
a. Verifikasi kualifikasi V
Kompetensi b. Verifikasi pengetahuan dan V (kurang)
keterampilan
a. Motivasi V
Stressor fisik dan b. Stresor mental: efek beban kerja beban V

mental mental
c. Stresor fisik: efek beban V (mungkin)
kerja=gangguan fisik
6. Faktor kontributor tugas

a. Prosedur peninjauan dan revisi V (kurang)
SOP
Ketersediaan b. Ketersediaan SOP V
SOP
c. Kualitas informasi V
d. Prosedur investigasi -
Penyelesaian tugas tepat waktu dan V (kurang)
Desain tugas
sesuai SOP
7. Faktor kontributor pasien

Penyakit yang kompleks, berat, -
Kondisi
multikomplikasi
a. Kepribadian -
Personal
b. Bahasa -
c. Kondisi social, ekonomi dan V
pendidikan
d. Keluarga V
Mengetahui risiko yang berubungan V
Pengobatan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis -
b. Riwayat kepribadian -
c. Riwayat emosi -
Hubungan staf V
Hubungan yang baik
dan pasien
8. Faktor kontributor komunikasi

Komunikasi a. Komunikasi antar staf junior dan senior V
verbal b. Komunikasi antar profesi V
c. Komunikasi antar staf dan pasien V
V
d. Komunikasi antar unit departemen
Komunikasi V
Ketidaklengkapan informasi
tertulis
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan rekap laporan patient safety Rumah Sakit Mata Mencirim77 2012 hingga 2014,
pada tahun 2012 terdapat 2 laporan salah identitas dari total 20 laporan, pada tahun 2013 terdapat 7
laporan salah identitas dari 48 laporan dan pada tahun 2014 yang sedang berjalan terdapat 2 kasus salah
identitas dari total 10 laporan ke unit patient safety Rumah Sakit Mata Mencirim77
Secara garis besar di dalam kasus ini terdapat dua masalah yaitu kesalahan dalam penulisan data
pada rekam medis dan kesalahan dalam peresepan obat kepada pasien yang mana saat di telusuri lebih
jauh, berdasarkan data pada rekam medis kedua pasien tersebut telah mendapatkan pengobatan yang sama
selama 2 kali berturut-turut.
Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA)adalah suatu proses berulang yang sistematik
dimana faktor-faktor yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa’yang diulang hingga menemukan akar

penyebabnya danpenjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa’harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Dalam kasus ini memang perlu dilakukan Komprehensive Investigation untuk mencari akar
masalah agar kejadian seperti ini tidak terulang lagi.
Analisa grading resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. Derajat resiko didapatkan dengan rumus:
Berdasarkan table 1 diketahui bahwa tingkat resiko kasus ini berdasarkan dampak klinis ialah 1/
tidak signifikan (baris warna biru), dimana tidak ditemukan cedera, sedangakan tingkat resiko
berdasarkan probabilitas/ frekuensi berdasarkan tabel 2, ialah 4 (baris warna coklat) yaitu sering/ Likely
(beberapa kali/ tahun).

Seperti tampak pada tabel matrik grading resiko diatas (Tabel 3), maka kasus ini masuk dalam kategori
moderat (kolom hijau), sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana paling lama 2 minggu
dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutam

Jika dilihat dari matriks grading risiko termasuk dalam kategori moderat, karena dapat terjadi
variasi resiko yng terjadi tetapi masih tidak menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian ini merupakan
kasus moderate (sedang) menurut levelnya, sehingga perlu dilakukan tindakan investigasi sederhana
paling lama 2 minggu dan membutuhkan perhatian bagi rumah sakit terutama unit terkait.
Pada kasus kesalahan penulisan data rekam medic ini, insiden sudah terpapar ke pasien namun
tidak ditemukan bukti adanya tanda-tanda cedera sehingga kasus ini masuk dalam kategori kejadian tidak
cedera (KTC), namun KTC berpotensi menjadi KTD karena perbedaanya terletak pada efek dari insiden.
Kejadian ini terjadi dikarenakan faktor human error serta kondisi sarana dan infrastruktur rumah
sakit yang kurang mendukung optimalnya pelayanan pada unit rawat jalan. Agar kejadian serupa tidak
terulang kembali, maka para staf unit rawat jalan termasuk para dokter, perawat, staf pendaftaran dan staf
lainnya perlu lebih cermat dan teliti dalam mengidentifikasi dan memasukkan data pasien. Selain itu tata
letak unit rekam medis perlu dievaluasi ulang mengingat unit ini semestinya berada di area yang strategis
di mana tingkat transaksi dan pelayanan tinggi seperti dekat dengan unit rawat jalan dan pendaftaran
BAB V
KESIMPULAN
Kejadian kesalahan penulisan data pasien pada rekam medis pada kasus ini menyebabkan pasien
salah dalam meminum obat, namun tidak sampai menimbulkan cedera sehingga masuk dalam kategori
KTC. Selain itu, berdasarkan analisis grading resiko kasus ini termasuk dalam grade hijau (moderate) dan
memerlukan investigasi untuk memperoleh akar masalah dan menindaklanjuti agar tidak terulang lagi.
Beberapa akar permasalahan yang dapat disimpulkan adalah :
1. Terjadi human error dalam peresepan obat kepada pasien dikarenakan dokter sudah percaya
kepada staf rawat jalan yang mengambilkan lembar status pasien sehingga tidak mengecek ulang
data pasien dikarenakan budaya yang kurang baik yang diterapkan sehari-hari yang tidak
mengevaluasi ulang identitas pasien.
2. Terjadi human error dalam penulisan lembar status di unit rawat jalan baik karena staf rawat jalan
yang kewalahan dalam melayani pasien-pasien rawat jalan saat itu ataupun karena rekam medis
yang belum sampai di unit rawat jalan karena berbeda gedung sehingga transfer rekam medis
kurang efektif.
Adapun kebijakan yang dapat dibuat guna mencegah terulangnya kejadian serupa adalah
menggerakan asisten manejer pada masing-masing unit untuk memperbaiki budaya yang salah pada
masing-masing unit. Perbaikan sistem komunikasi yang lebih efektif baik antar perawat, dokter, pasien,
staf farmasi dan staf lainnya. SOP yang sudah ada kurang diperhatikan sehingga perlu dievaluasi
pelaksanaannya. Faktor kontributor lain yang paling berperan adalah stress emosional dan beban mental.
Selain itu perlu dipertimbangkan pula untuk analisis beban kerja perawat di unit rawat jalan,
pertimbangan efektifitas SDM dalam bekerja melalui evaluasi penugasan dan laporan balik ke
manajemen.
Patient safety merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan kepada pasien
dengan aman. Patient safety adalah dimana pasien bebas dari harm/ cedera yang tidak seharusnya terjadi
atau cedera yang potensial terkait dengan pelayanan medis. Dalam menjalankan system ini, acuan yang
dipakai berasal dari hospital patient safety standarts yang dikeluarkan oleh Joint Commission on
Accreditation Of Health Organization (JCA, 2011) yang disesuaikan dengan situai dan kondisi RS.
DAFTAR PUSTAKA
Arlina, D. (2012). Cegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien dengan redesign proses
(analisis HFMEA). Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.
------------. (2012). RCA dengan Fish Bone. Dalam kuliah MMR FKIK UMY. Yogyakarta.
Institute of Medicine. (2004). Keeping Patients Safe: Transforming the Work Environment of Nurses
dapat diakses di www.iom.edulrepart.asp/16173.
Lumenta, N. (2007). Keselamatan pasien rumah sakit. Dalam Jurnal IRMK Edisi 1 No. 1. Maret 2007
Hal. 3.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS). PERSI. Jakarta.
-------------.(2011). Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VII/2011. Keselamatan Pasien di Rumah sakit. Jakarta
Potter, P. A and Perry, A.G. (1997). Fundamental of nursing concept; proses and Practice jilid 2. St.
Louis: Mosby.
Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Surijah, A. (2011). Pentingnya safety culture di rumah sakit: upaya meminimalkan adverse event dapat
diakses di Management update.org/index. php?act=jurnal &sm=jurnal_hrd.

9.2.1 REGULASI TENTANG JENIS KTD DALAM SISTEM PELAPORAN
INSIDEN PASIEN INTERNAL DAN EXTERNAL
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
MATA MENCIRIM 77 MEDAN
No. .................................................
tentang
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MATA MENCIRIM 77 MEDAN
KEPALA RUMAH SAKIT MATA MENCIRIM 77 MEDAN
Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang bertujuan

untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi
aman;
b. bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib dilaksanakan di
rumah sakit;
c. bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah menekan/
menurunkan insiden keselamatan pasien berupa KPC, Sentinel, KTD,
KNC, dan KTC;
d. bahwa terlaksananya program
proaktif berupa identifikasi ini dan meminimalkan insiden diperlukan tata
kelola insiden keselamatan pasien di rumah sakit;
e. bahwa untuk kepentingan tersebut,
maka perlu ditetapkan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Kesel
amatan Pasien di RS Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien RS.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden

diRumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Kedua : Semua insiden dirumah saki twajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan
Ketiga : Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada formulir internal
insiden dalam waktu maksimal 2x24 jam dengan diketahui oleh atasan langsung,
dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re-grading
oleh Komite Keselamatan Pasien
Keempat : Hasil tindak lanjut dari insiden ditentukan berdasarkan

grading risiko insiden yaitu berupa investigasi sederhana yang dilakukan oleh unit
dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan pasien.
Investigasi komprehensif dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasiendan unit terkait
Kelima : Hasil analisa dan rekomendasi dari insiden yang

terjadi dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien Eksternal
Keenam : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan di
lakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pontianak.
Pada tanggal : Desember 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO PONTIANAK
drg. SUGIYATOAKBP NRP 66050671

Lampiran
Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Nomor : /SK..../..../.../2016
Tanggal : .. Desember 2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA) Board of Trustees
mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien (patient safety) merupakan sebuah
prioritas strategik. Mereka juga menetapkan capaian-capaian peningkatanan yang terukur untuk medication
safety sebagai target utamanya. Tahun 2000, Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan: “TO
ERR IS HUMAN, Building a Safer Health System” yang mengemukakan bahwa dalam pelayanan pasien
rawat inap di rumah sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/ Adverse Event).
Di Indonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaranya Undang Undang No. 44 Tahun 2009 tentang
rumah Sakit, Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes No. 1691
/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, dan Permenkes No. 251/Menkes/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk tercapainya pelayanan medis
prima di rumah sakit yang jauh dari medical error dan memberikan keselamatan bagi pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah menekan/ menurunkan insiden
keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Maka disusunlah buku ini sebagai panduan dalam rangka
menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC), meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, serta menuntun rumah sakit dalam upaya menyusun Sistem Pelaporan IKP dengan
elemen-elemen alur pelaporan, analisis Matrix Grading Resiko, Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta
format Formulir Laporan IKP baik internal maupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).
B. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum :
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC & Kejadian Sentinel) untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Nirmala.
2. Tujuan Khusus :
a. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/ Internal
1) Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC, kejadian
2) Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu oleh unit
insiden terkait.
3) Insiden keselamatan pasien dengan Band warna Kuning dan Band warna
merah di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause Analysis (RCA)
4) Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau di hapus supaya tidak
b. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/ Eksternal
1) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial

cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KKP-
RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB II
DEFINISI
A. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Pencatatan dan Pelaporan Insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden
yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit Mata Mencirim 77
Insiden keselamatan pasien di rumah sakit Mata Mencirim 77 adalah setiap kejadian yang tidak sengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada pasien, terdiri
dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
5. Sentinel Event
Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu
insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cidera sampai meninggal.
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
4. Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
D. Investigasi
Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu mengidentifikasi akar
masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau.
Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis adalah suatu proses untuk mengidentifikasi faktor
penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden
(KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden(KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan
pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
BAB III
RUANG LINGKUP
a. Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite keselamatan pasien
dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi
Potensial Cidera (KPC).
1) SDM
contoh: ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf kurang.
2) Alat Medis
Contoh: Penempatan defibrilator stanbay di IGD ternyata di ketahui bahwa alat tersebut rusak,
ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai pasien.
3) Alat non medis
Contoh: tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain-lain.
4) Obat
Contoh: obat high alert di ruangan tanpa label, obat elektrolit concentrate tanpa label dan tidak sesuai
dengan penepatannya.
5) Bangunan
Contoh: kamar mandi licin, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien.
a. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera (KNC) harus di laporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.
b. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Tidak Cidera (KTD), antara lain: pengobatan, identifikasi,
tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium
c. Kejadian Near Miss (Close Call) / Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil grading matrix/grading resiko
dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera/ KNC yang hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
a. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden
.b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident, antara lain: pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet,
transfusi, radiologi, laboratorium.
c. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands
biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands
kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analysis).

a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi formulir laporan insiden .
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain: reaksi transfusi, efek samping obat yang serius,
significant medical error, perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi, adverse event atau
kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi, kejadian khusus yaitu outbreak infeksi, kesalahan
obat, kasus infeksi nosokomial (plebitis, decubitus, ILO, dll)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands
biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko dengan bands
kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
5. Sentinel Event
a. Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan
insiden .
2) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses penyakit.

5)Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan kasus bunuh
diri di rumah sakit.
c. Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-
RS) dan unit terkait.
1. Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan Insiden Internal
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cidera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
D. Investigasi
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hijau. Sedangkan waktu
investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hijau maksimal 2 (dua)
minggu.
dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari
E. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari investigasi, yang ditujukan kepada orang
dan atau badan yang berwenang untuk melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk peningkatan mutu.
F. Tindak Lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah dalam mencapai perbaikan
dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.
G. Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok dengan informasi tentang
hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan, informasi secara tertulis dengan bukti notulen,
daftar hadir atau form/ buku yang telah ditanda tangani.
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan Insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
I. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang sama, serta memilih strategi
yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada, meningkatkan efisiensi secara general, dan melihat apakah
tujuan kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan.

BAB IV
TATA LAKSANA
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan rutin
terutama untuk pelayanan kepada pasien dengan formulir insiden yang telah disediakan di rumah sakit Mata
Mencirim 77
1. KPC
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kejadian potensial cidera harus di laporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).
b. Jenis
2) Alat medis
3) Alat non medis
4) Obat
5) Bangunan.
c. Formulir
d. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan/ pembaruan yang

berhubungan dengan hasil Kondisi Potensial Cidera (KPC)
2. INSIDEN ( KNC,KTC.KTD,Sentinel)
a. Jenis
1) Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
2) Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No harm incident adalah Insiden yang terpapar ke pasien, tetapi tidak
menimbulkan cidera.
3) Kejadian Tidak Diharpakan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien
4) Kejadan Tak Terduga (KTD)/ Sentinel Event adalah yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius.
b. Formulir insiden
Matrix Grading/ Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru,
Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cedera sampai meninggal.
a. Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity

2) Skor Resiko

b) Warna Band
Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurutkan ke bawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut:

Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu mengidentifikasi akar masalah
suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau dengan mengisi flow chart dan formulir dari unit.
Solusi, tindak lanjut, sosialisasi dari unit sampai dilaporkan ke KKP-RS.

E. Root Cause Analysis (RCA)
Yang dilakukan RCA meliputi:
1. Pelaporan Inseden sebagai berikut :
a. Kejadian Sentinel.
1) Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tak Terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera
yang serius/ kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang tidak terkait dengan proses alami
penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir
Laporan Insiden.
a) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit.
b) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit.
e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan
kasus bunuh diri di rumah sakit.
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien.
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit
ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/ KKPRS dalam waktu 2x24 jam, setelah terjadinya
insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .

a) Reaksi transfusi
g) Kesalahan obat.
1) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar
kepasien.
2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite
keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir
laporan insiden.
a) Pengobatan
b) Identifikasi
c) Tindakan invasif
d) Diet
e) Transfusi
f) Radiologi
g) Laboratorium
a. Skor risiko
b. Band risiko
c. Analisis matrik grading risiko sentinel event, KTD dan KNC dengan warna
d. Proses pelaksanaan RCA (Root Couse Analysisi) dilakukan dalam waktu 45 hari.
e. Rekomendasi dan tindak lanjut
f. Lapor Direksi
g. Sosialisasi
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi.
Potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada
pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya tindak lanjut
sebagai pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama.
2. Adanya form pelaporan insiden yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan diketahui oleh kepala
unit yang disertai dengan tanda tangan dan nama terang.
4. Bila grading insiden biru atau hijau harus dilampirkan investigasi sederhana dan flow chart.
5. Bila grading kuning dan merah harus di lakukan RCA, dan dilaporkan ke Direktur Rumah sakit Mata Mencirim
77
PENUTUP
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan awal proses adannya perubahan dalam
pelayanan di rumah sakit, khususnya sebagian dari peningkatan mutu pelayanan.
Diharapakan panduan pencatatan dan pelaporan ini dapat menjadi acuan pencatatan dan pelaporan insiden di
rumah sakit dalam melaksanakan sistem pelaporan dan analisis insiden pada khususnya.
Hasil analisis dan tindak lanjut ini akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
DAFTAR PUSTAKA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah Sakit-Edisi 2.
Depkes, Jakarta.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)-
Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
Institut Manajemen Risiko Klinis, 2010, Workshop Analisa Akar Masalah, IMRK, Jakarta.
Lampiran 2
Tipe insiden
Lampiran 3
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
4. FAKTOR KONSTRIBUSI : TIM
5. FAKTOR KONSTRIBUTOR : PETUGAS

6. FAKTOR KONSTRIBUTOR : TUGAS
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

9.2.2 BUKTI TENTANG LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN
 DPJP/PPJA
 PETUGAS BANK DARAH/LABORATORIUM
 KOMITE/TIM PMKP/TIM KPRS
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB LABEL PASIEN
PELAYANAN (DPJP)
Pengertian dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter dalam bidang disiplin
sesuai penyakit pasien, dan yang bertanggung jawab atas rangkaian pengelolaan (paket) asuhan medis
seorang pasien meliputi : (Anamnase Pemeriksaan Fisik, Terapi, Rehabilitasi, Evaluasi, Konsultasi)
DPJP Untuk Pasien:……………………………………………………

Nama DPJP:………………………………………
(Ditulis lengkap
dengan gelar)
Bidang Spesialis:………………………………………………………….
Tugas DPJP Sebagai Berikut:
 Membuat Rencana Pelayanan, Pelaksanaannya, Pengobatan dan Tindakan, Hasil dan

Melaporkan Insiden Keselamatan Pasien,
 Komunikasi kondisi kepada pasien dan kewajiban pasien yang meliputi :
Memberi Informasi Dengan Benar, Jelas, dan Jujur

Mengetahui Kewajiban dan Tanggung Jawab Pasien dan Keluarga
Mengajukan Pertanyaan Untuk Hal yang Tidak Dimengerti
Memahami dan Menerima Konsekuensi Pelayanan
Memamatuhi Instruksi dan Menghormati Peraturan Rumah Sakit
Memperlihatkan Sikap Menghormati dan Tenggang Rasa
Memenuhi Kewajiban Finansial yang Disepakati
 Membuat Resume Medis pasien secara Intensif, Lengkap dan Benar ( Seseuai Undang –
Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Pasal 46 dan Pasal 79).
 Pengaturan Koordinai Pelayanan dalam Program Keselamatan Pasien dengan Profesi
Lain, Komunikasi pada saat perpindahan Shift atau perpindahan unit Pelayanan
(Patient Safety).
 Transfer Informasi Agar Terjaga Kesinambungan Pelayanan
Pasien / Keluarga Medan, Disetujui DPJ
(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)
 KOMITE /TIM PMKP/TIM KPRS

 DPJP/PPJA
 FARMASI
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
Rumah sakit Mata Mencirim 77
Jl. Sei Mencirim No.77 Medan Baru
LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
DI RUANG FARMASI
BULAN : .....................................
NO. TGL NAMA PASIEN ALAMAT NO. RM KESALAHAN KNC ANALISA

PEMBERIAN OBAT
1 2 3 4 5 6 8
1.
2.
4.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan kolom
6. Jika di RUANG IGD adalah waktu awal pasien MENYERAHKAN BLANGKO PERMINTAAN
di tempat resep Jika di pendaftaran adalah waktu pemanggilan nomor urut. Jika di RUANG IGD
adalah waktu mulai petugas membaca resep.
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
Rumah sakit Mata Mencirim 77
Jl. Sei Mencirim No.77 Medan Baru
7. Jika di Ruang pemeriksaan umum, kesehatan gigi dan mulut, KIA/MTBS, pemeriksaan hamil, KB
adalah waktu pemeriksa menyerahkan resep pada pasien.
Jika di pendaftaran adalah waktu membawa rekam medis ke ruang pelayanan yang dituju.
Jika di RUANG IGD adalah waktu saat pasien menerima obat.
Jika di laboratorium adalah waktu saat pemberi hasil laboratorium pada pasien
8. Keterangan diisi dengan apakah pasien dilakukan pemeriksaan laboratorium atau tidak.
9.2.4 BBUKTI TENTANG LAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN

 DPJP/PPJA
 FARMASI

 DPJP/PPJA/KEPALA INSTALASI BEDAH
 KOMITE MEDIS
 KSM BEDAH

 DPPJ/PPJA
 KSM ANESTESI
9.2.7 BUKTI TENTANG LAPORAN DAN ANALISIS KEJADIAN
LAINNYA

 DPPJ/PPJA
9.3.1 REGULASI TENTANG DEFENISI DAN JENIS KNC DAN KTC
DALAM SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INTERNAL DAN EXTERNAL
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT
No. .................................................
tentang
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT MATA MENCIRIM 77 MEDAN
KEPALA RUMAH SAKIT MATA MENCIRIM 77 MEDAN
Menimbang : f. bahwa keselamatan pasien merupakan suatu sistem yang bertujuan

untuk mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil sehingga asuhan pasien di rumah sakit menjadi
aman;
g. bahwa pelaksanaan program keselamatan pasien wajib dilaksanakan di
rumah sakit;
h. bahwa salah satu program dasar keselamatan pasien adalah menekan/
menurunkan insiden keselamatan pasien berupa KPC, Sentinel, KTD,
KNC, dan KTC;
i. bahwa terlaksananya program
proaktif berupa identifikasi ini dan meminimalkan insiden diperlukan tata
kelola insiden keselamatan pasien di rumah sakit;
j. bahwa untuk kepentingan tersebut,
maka perlu ditetapkan Panduan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Kesel
amatan Pasien di RS Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Mengingat : 7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan.
8. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien RS.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
12.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden

diRumah Sakit Bhayangkara Tk.III Anton Soedjarwo Pontianak
Kedua : Semua insiden dirumah saki twajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak atau akibat yang tidak diharapkan
Ketiga : Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada formulir internal
insiden dalam waktu maksimal 2x24 jam dengan diketahui oleh atasan langsung,
dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien serta dilakukan re-grading
oleh Komite Keselamatan Pasien
Keempat : Hasil tindak lanjut dari insiden ditentukan berdasarkan

grading risiko insiden yaitu berupa investigasi sederhana yang dilakukan oleh unit
dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan pasien.
Investigasi komprehensif dilakukan oleh Komite Keselamatan Pasiendan unit terkait
Kelima : Hasil analisa dan rekomendasi dari insiden yang

terjadi dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien Eksternal
Keenam : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan di
lakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pontianak.
Pada tanggal :
Desember 2016
KARUMKIT BHAYANGKARA
TK. III ANTON SOEDJARWO
PONTIANAK
drg. SUGIYATOAKBP
NRP 66050671
Lampiran
Keputusan Kepala RUMAH SAKIT
Nomor : /SK..../..../.../2016
Tanggal : .. Desember 2016
BAB I
PENDAHULUAN
C. Latar Belakang
Pada bulan November 1999, the American Hospital Association (AHA) Board of Trustees
mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien (patient safety)
merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkan capaian-capaian
peningkatanan yang terukur untuk medication safety sebagai target utamanya. Tahun 2000,
Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan: “TO ERR IS HUMAN, Building a Safer
Health System” yang mengemukakan bahwa dalam pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit ada sekitar 3-16% Kejadian Tidak Diharapkan (KTD/ Adverse Event).
Di Indonesia telah diterbitkan beberapa peraturan, diantaranya Undang Undang No. 44 Tahun
2009 tentang rumah Sakit, Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Permenkes
No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, dan Permenkes No.
251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah
untuk tercapainya pelayanan medis prima di rumah sakit yang jauh dari medical error dan
memberikan keselamatan bagi pasien.
Salah satu program yang menjadi dasar keselamatan pasien adalah menekan/ menurunkan
insiden keselamatan pasien beserta KTD/KNC. Maka disusunlah buku ini sebagai panduan
dalam rangka menurunkan Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC), meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien, serta menuntun rumah sakit dalam upaya menyusun
Sistem Pelaporan IKP dengan elemen-elemen alur pelaporan, analisis Matrix Grading Resiko,
Petunjuk Pengisian Laporan IKP, serta format Formulir Laporan IKP baik internal maupun
eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).
D. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum :
Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC & Kejadian Sentinel) untuk
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Nirmala.
2. Tujuan Khusus :
a. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/ Internal
1) Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC, kejadian
2) Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi
sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu oleh unit
insiden terkait.
3) Insiden keselamatan pasien dengan Band warna Kuning dan Band warna
merah di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause Analysis (RCA)
4) Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau di hapus supaya tidak

b. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/ Eksternal
1) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial
cedera dan insiden keselamatan pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
2) Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang
terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KKP-
RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

BAB II
DEFINISI
A. Pencatatan dan Pelaporan Insiden
Pencatatan dan Pelaporan Insiden adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera
dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit. Insiden keselamatan pasien di rumah sakit adalah setiap kejadian yang tidak sengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera yang dapat di cegah pada
pasien, terdiri dari KPC, KNC, KTC, KTD dan Sentinel Event.
Adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
5. Sentinel Event
Adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius.
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
4. Band Resiko
Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau,
Kuning dan Merah “Bands“ akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
D. Investigasi
mengidentifikasi akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau.
Investigasi Komprensif/ RCA /Root Cause Analysis adalah suatu proses untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Laporan Insiden RS (Internal) adalah pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera
dan insiden (KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) yang menimpa pasien, keluarga
pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden(KNC,KTC,KTD, Kejadian
Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.

BAB III
RUANG LINGKUP
a. Kejadian potensial cidera harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke komite
keselamatan pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam, setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).
1) SDM
contoh: ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf kurang.
2) Alat Medis
Contoh: Penempatan defibrilator stanbay di IGD ternyata di ketahui bahwa alat tersebut
rusak, ventilator di ICU rusak tetapi belum dipakai pasien.
3) Alat non medis
Contoh: tempat tidur tanpa pengaman, oksigen tanpa rantai pengaman dan lain-lain.
4) Obat
Contoh: obat high alert di ruangan tanpa label, obat elektrolit concentrate tanpa label dan
tidak sesuai dengan penepatannya.
5) Bangunan
Contoh: kamar mandi licin, kamar mandi tidak ada tempat pegangan pasien.
a. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera (KNC) harus di laporkan dari unit
pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal
2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden.
b. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Tidak Cidera (KTD), antara lain: pengobatan,
identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium
c. Kejadian Near Miss (Close Call) / Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dengan hasil grading
matrix/grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Near Miss (Close Call)/ Kejadian Nyaris Cidera/ KNC yang hasil grading matrix/
grading resiko dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
a. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident harus di laporkan dari unit pelayanan rumah
sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden
.b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident, antara lain: pengobatan, identifikasi,
tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium.
c. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian tidak cidera (KTC)/ No Harm Incident yang hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analysis).
a. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah
sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event antara lain: reaksi transfusi, efek samping
obat yang serius, significant medical error, perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi,
adverse event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/ anasthesi, kejadian khusus yaitu
outbreak infeksi, kesalahan obat, kasus infeksi nosokomial (plebitis, decubitus, ILO, dll)
c. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands biru dan hijau di lakukan investigasi sederhana.
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event dengan hasil grading matrix/ grading resiko
dengan bands kuning dan merah, dilakukan RCA (Root Cause Analisis).
5. Sentinel Event
a. Kejadian sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden, dengan
melengkapi formulir laporan insiden .
2) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit.

5)Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat permanen, dan
kasus bunuh diri di rumah sakit.
c. Hasil laporan dilakukan RCA (Root Cause Analisis) oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) dan unit terkait.
1. Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien,
keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.
a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan Insiden Internal
terjadi.
D. Investigasi
Investigasi sederhana dilakukan bila ditemukan band grading resiko biru dan hijau. Sedangkan
waktu investigasi sederhana bila dengan band warna biru maksimal 1 (satu) minggu dan hijau
maksimal 2 (dua) minggu.
dan merah dengan waktu maksimal 45 (empat puluh lima) hari
E. Rekomendasi
Kesimpulan, pendapat, dan sarana yang disusun berdasarkan hasil dari investigasi, yang ditujukan
kepada orang dan atau badan yang berwenang untuk melakukan tindakan dan atau perbaikan untuk
peningkatan mutu.
F. Tindak Lanjut
Dimana suatu aksi atau tindakan koreksi (corrective action) sebagai lanjutan langkah dalam
mencapai perbaikan dan atau mengembalikan segala kegiatan pada tujuan yang seharusnya.
G. Sosialisasi
Interaksi sosial langsung maupun tidak langsung yang berlangsung melalui kelompok dengan
informasi tentang hasil kegiatan keseluruh unit rumah sakit melalui pertemuan, informasi secara
tertulis dengan bukti notulen, daftar hadir atau form/ buku yang telah ditanda tangani.

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial Cedera dan Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi
dan solusinya.
I. Evaluasi
Evaluasi adalah kegiatan yang perlu dilakukan untuk menghindari kesalahan yang sama, serta
memilih strategi yang baik dari berbagai alternatif strategis yang ada, meningkatkan efisiensi
secara general, dan melihat apakah tujuan kegiatan sudah tercapai atau sudah dilaksanakan.
BAB IV
TATA LAKSANA
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN
Penemuan insiden dari unit dilaporkan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien dengan formulir insiden yang telah
disediakan di Rumah Sakit Mata Mencirim 77
1. KPC
a. Kondisi Potensial Cidera (KPC) adalah kejadian potensial cidera harus di laporkan dari unit
pelayanan rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam
setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera
(KPC).
b. Jenis
2) Alat medis
3) Alat non medis
4) Obat
5) Bangunan.
c. Formulir
d. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas surat, ataupun bukti perbaikan/ pembaruan yang

berhubungan dengan hasil Kondisi Potensial Cidera (KPC)
2. INSIDEN ( KNC,KTC.KTD,Sentinel)
a. Jenis
1) Kondisi Nyaris Cidera (KNC)/ Near miss, Close call adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
2) Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No harm incident adalah Insiden yang terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cidera.
3) Kejadian Tidak Diharpakan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan
cidera pada pasien
4) Kejadan Tak Terduga (KTD)/ Sentinel Event adalah yang mengakibatkan kematian atau
cidera yang serius.

b. Formulir insiden
Matrix Grading/ Band Risiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah “Bands” akan menentukan investigasi yang akan
dilakukan.
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.
b. Penilaian dampak klinis/ Konsekuensi/ Severity

2) Skor Resiko

b) Warna Band
Warna band adalah hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurutkan ke bawah dan
nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akan dilakukan sebagai berikut:

Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu mengidentifikasi
akar masalah suatu kejadian dengan matrix grading biru dan hijau dengan mengisi flow chart dan
formulir dari unit.
Solusi, tindak lanjut, sosialisasi dari unit sampai dilaporkan ke KKP-RS.

E. Root Cause Analysis (RCA)
Yang dilakukan RCA meliputi:
1. Pelaporan Inseden sebagai berikut :
a. Kejadian Sentinel.
1) Kejadian Sentinel adalah Kejadian Tak Terduga (KTD) yang mengakibatkan kematian
atau cidera yang serius/ kehilangan fungsi utama fisik secara permanen yang tidak
terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang mendasarinya.
2) Kejadian sentinel harus di laporkan dari unit pelayanan rumah sakit ke Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden.
a) Kematian yang tidak terantisipasi yang tidak berhubungan dengan proses penyakit.
b) Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan dengan
proses penyakit.
e) Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat
1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
2) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event harus di laporkan dari unit pelayanan
rumah sakit ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit/ KKPRS dalam waktu 2x24
jam, setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .

a) Reaksi transfusi
g) Kesalahan obat.
1) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar kepasien.
2) Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss harus dilaporkan dari unit pelayanan rumah
sakit ke komite keselamatan pasien dalam waktu 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi formulir laporan insiden.
a) Pengobatan
b) Identifikasi
c) Tindakan invasif
d) Diet
e) Transfusi
f) Radiologi
g) Laboratorium
b. Skor risiko
b. Band risiko
c. Analisis matrik grading risiko sentinel event, KTD dan KNC dengan warna
d. Proses pelaksanaan RCA (Root Couse Analysisi) dilakukan dalam waktu 45 hari.
e. Rekomendasi dan tindak lanjut
f. Lapor Direksi
g. Sosialisasi
Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara anonim dan
tertulis ke KKP-RS setiap kondisi.
Potensial cedera dan insiden (KNC, KTC, KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang
terjadi pada pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan insiden adalah sebagai bukti adanya
tindak lanjut sebagai pencegahan insiden supaya tidak terulang lagi dengan kasus yang sama.
2. Adanya form pelaporan insiden yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan
diketahui oleh kepala unit yang disertai dengan tanda tangan dan nama terang.
4. Bila grading insiden biru atau hijau harus dilampirkan investigasi sederhana dan flow chart.
5. Bila grading kuning dan merah harus di lakukan RCA, dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit.
PENUTUP
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien merupakan awal proses adannya perubahan
dalam pelayanan di rumah sakit, khususnya sebagian dari peningkatan mutu pelayanan.
Diharapakan panduan pencatatan dan pelaporan ini dapat menjadi acuan pencatatan dan pelaporan
insiden di rumah sakit dalam melaksanakan sistem pelaporan dan analisis insiden pada khususnya.
Hasil analisis dan tindak lanjut ini akan menjadi pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
DAFTAR PUSTAKA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2012. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, IMR, Jakarta.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008. Panduan Nasional Keselamatan pasien Rumah
Sakit-Edisi 2. Depkes, Jakarta.
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS), 2008. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)-Edisi 2. KKP-RS, Jakarta.
Institut Manajemen Risiko Klinis, 2010, Workshop Analisa Akar Masalah, IMRK, Jakarta.
9.3.2 BUKTI TENTANG ANALISIS DATA KNC DAN KTC
 DPJP/PPJA
 KEPALA UNIT TERKAIT
 FARMASI
FORMULIR LAPORAN LAPORAN KTD, KTC, KPC, dan KNC
di Rumah Sakit Mata Mencirim 77
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : …………………………………………………………………..
No RM : ……………………………………………………………………
Ruangan : …………………………………………………………………..
Umur * : � 0-1 bulan � 1 bulan – 1 tahun
� 1 tahun – 5 tahun � 5 tahun – 15 tahun
� 15 tahun – 30 tahun � 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk : . Jam :
II. RINCIAN KEJADIAN

Tanggal : ……………………………………………
Jam : …………………………………………….
2. Insiden : ………………………………………………………………………
3. Kronologis Insiden…………………………………………………………………..
4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD
� Kejadian Tidak cedera / KTC
� Kejadian Potensi Cedera / KPC
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* :
� Staf : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain : (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :

� Pasien
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien
7. Insiden menyangkut pasien* :
� Pasien rawat jalan
� Pasien rawat inap
� Pasien UGD
� Pasien VK
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : (sebutkan)
9. Insiden terjadi pada pasien* : (sesuai kasus penyakit)
� Pendaftaran
� Pelayanan tindakan
� Poli umum
� Poli gigi
� Pelayanan anak
� Pelayanan ibu hamil dan KB

� Laboratorium
� Pelayanan obat
� Persalinan
� Lain-lain (sebutkan)
10. Unit / Departemen yang terkait insiden
Unit kerja :
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
� Dokter
� Perawat
� Bidan
� Petugas lainnya :
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi sebelumnya di Unit Kerja
yang sama atau di unit kerja yang lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Pembuat Penerima : ................................................

: …………………………………..
Laporan Laporan
: ................................................ : ................................................
Paraf Paraf
: ................................................ : ................................................
Unit Kerja Unit Kerja
: ................................................ : ................................................
Tgl Lapor Tgl terima
NB. * = pilih satu jawaban dengan tanda rumput
Mengetahui
Ketua Tim PMKP

OPTIMALKAN_KESELAMATAN_PASIEN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

OPTIMALKAN_KESELAMATAN_PASIEN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

mengidentifikasikan bahwa keselamatan pasien dan keamanan pasien (patient safety)

merupakan sebuah prioritas strategik. Mereka juga menetapkancapaian-capaian

Institute of Medicine di Amerika Serikat melaporkan: “TOERR IS HUMAN, Building a Safer

Permenkes No. 1691 /Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien, dan Permenkes

No. 251/Menkes/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya

dan memberikan keselamatan bagi pasien.

maupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS).

1. Rumah sakit melaksanakan pelaporan insiden (KTD, KNC, KTC, kejadian

sentinel) dan KPC dalam waktu makasimal 2 X 24 Jam.

2. Insiden keselamatan pasien dengan band warna biru dilakukan investigasi

sederhana maksimal 1 minggu, dan band warna hijau di lakukan investigasi

di lakukan tindak lanjut komprehensif/ Root Cause Analysis (RCA)

4. Mencari faktor penyebab yang dikoreksi atau di hapus supaya tidak

terulang insiden yang sama terulang lagi

b. Melaporkan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKP-RS)/

1. Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial

telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

2. Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang

terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi

B. Insiden Keselamatan Pasien

4. KTD/ Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)

Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien

C. Analisis Matrik Resiko

risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.

Penilaian Probabilitas/ Frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut

Investigasi sederhana adalah proses yang terstruktur bertujuan untuk membantu

mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang bepengaruh terhadap terjadinya

penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

E. Fomulir Pelaporan Insiden

cedera dan insiden (KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) yang menimpa pasien,

keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) adalah pelaporan secara

anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan

insiden(KNC,KTC,KTD, Kejadian Sentinel) keselamatan pasien yang terjadi pada

pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusiny

A. Jenis Insiden yang di laporkan adalah:

insiden, dengan melengkapi formulir laporan Kondisi Potensial Cidera (KPC).

2. Kejadian Near Miss (Close Call )/Kejadian Nyaris Cidera/ KNC

formulir laporan insiden.

pengobatan, identifikasi, tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laborator

gradingmatrix/grading resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi

(Root Cause Analisis).

setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden

b. Kejadian Tidak Cidera (KTC)/ No Harm Incident, antara lain: pengobatan,

identifikasi,tindakan invasif, diet, transfusi, radiologi, laboratorium.

resiko dengan bands biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana.

4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ Adverse event

jam setelah terjadinya insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .

nosokomial (plebitis, decubitus, ILO, dll)

insiden, dengan melengkapi formulir laporan insiden .

5)Kekerasan/ perkosaan di tempat kerja yang mengakibatkan kematian, cacat

permanen, dan kasus bunuh diri di rumah sakit.

Rumah Sakit (KKP-RS) dan unit terkait.

B. Pelaporan Insiden Internal

pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel menggunakan Formulir Pelaporan

derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

mulai dari tidak ada cidera sampai meninggal.

minggu dan hijau maksimal 2 (dua) minggu.

Investigasi komprehensif dilakukan bila ditemukan band grading resiko kuning