TB.

01
PENANGGULANGAN TB NASIONAL KARTU PENGOBATAN PASIEN TB INDONESIA/2015
Nama Pasien TB : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :
Nomor Induk Alamat PMO :
Kependudukan (NIK) :
Nama Faskes :
Alamat Lengkap : Kab/Kota :
Jenis Kelamin : L P No. Reg TB.03 Faskes :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Tahun :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan Provinsi :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm No. Reg TB.03 Kab/Kota :

Parut BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TB
Jumlah Skoring TB Anak: ………………………… Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
……………………………………………………………………………………………………….. Terkonfirmasi bakteriologis TB Paru
Terdiagnosis klinis TB Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TB.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab BTA*) Biakan Tes Cepat Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (lost to follow up)
2 ### Lain-lain Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk oleh: Inisiatif Pasien/Keluarga Anggota Masyarakat/Kader………………
8 Faskes…………………………. Dokter Praktek Mandiri……………………..
*) Tulislah 1+, 2+, 3+, scanty, atau Neg sesuai hasil pemeriksaan dahak Poli Lain………………………. Lain-lain…………………………………………….
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama Faskes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat Faskes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ………………………………………………………………………………………. Pemeriksaan Kontak Kontak erat dengan anak, sebutka ……………………………..
Hasil pemeriksaan
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. No. Nama L/P Umur kontak*) Tindak Lanjut
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB 1
Sebutkan……………………………………….. 2
Kegiatan TB DM 3
Riwayat DM : Ya Tidak 4
5
Hasil Tes DM : Positif Negatif *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
 *) Hasil diisi: Untuk Dewasa: Sehat/Sakit TB
Untuk Anak: Sehat/Infeksi Laten TB/Sakit TB
Terapi DM : OHO Inj. Insulin
Paduan OAT : Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sumber Obat : Program TB Bayar sendiri
Bentuk OAT: KDT Kombipak/Obat lepas Asuransi Lain-lain
………………… …………………
I. TAHAP AWAL : *)
KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT : __________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian): Rujukan/ Pindah Pasien TB Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
*Pindah Pengobatan Pengobatan TB
Nama Faskes Tujuan ……………………………..
Tanggal dianjurkan Hasil Tes*
Kab/ Kota ……………………………………………… Tgl. Tes
Tes (R/I/NR)
Provinsi ………………………………………………
*Pindah Register Pasien TB RO
Hasil Akhir Pengobatan No. Register TB RO …………………………………
(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

Pengobatan *Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I=

Sembuh Lengkap Gagal Indeterminate, NR= Non Reaktif
 Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Putus Berobat (Lost to Tidak
Meninggal Nama Faskes PDP No. Reg. Nasional PPK (Ya/Tidak) ART (Ya/Tidak)
follow up) dievaluasi