DOK. UTAMA IGD RM 1 Rev.

2
NO RM :
:
NAMA
:
JENIS KELAMIN :
:
FORMULIR TRIASE TANGGAL LAHIR/ UMUR :
SENDIRI
LAIN - LAIN :
AGAMA
CARA DATANG : LAIN - LAIN
AMBULANCE :
PEKERJAAN :
DIANTAR POLISI :
JAM REGISTRASI :
ASAL RUJUKAN : :
CARA BAYAR :
DEATH ON ARRIVAL ( DOA ) : :
ALAMAT
TIDAK ADA NAFAS SPONTAN/BUNYI NAFAS REFLEKS KORNEA :
TIDAK ADA
DOLL'S EYES TIDAK
TIDAK ADA NADI/BUNYI JANTUNG
BERGERAK
REFLEKS CAHAYA TIDAK ADA EKG DATAR JAM DATANG :

PEMERIKSAAN SKALA TRIASE 1 SKALA TRIASE 2 SKALA TRIASE 3 SKALA TRIASE 4 SKALA TRIASE 5 TANDA VITAL
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT 60 MENIT 120 MENIT

JALAN NAFAS Sumbatan / Bebas / Bebas Bebas Bebas TEKANAN

DARAH : ......
Risiko sumbatan Ancaman
/...... mmHg
PERNAFASAN Henti / Ancaman Takipnea Mengi/sesak RR normal SUHU : ...…..
henti nafas Mengi nafas sedang Aspirasi tanpa
Bradipnea (<10) distress nafas berat Saturasi O2 90- distres nafas NADI :
distres ekstrim 95% Cedera dada …….X/Menit
Normal
Sianosis / tanpa distres NAFAS
hipoventilasi nafas
Sulit menelan
tanpa distres Sa O2 : …...
nafas
SIRKULASI Henti jantung Nadi lemah Nadi kuat Nadi kuat IMUNISASI
Nadi tidak teraba Bradikardi/<50 Takikardia Frekuensi nadi Ada
Akral dingin, Takikardi/ >150 Sistol > 160 normal Normal Tidak Ada
CRT > 2 dtk Pucat/lembab Diastol > 100 Sistol normal Tidak tahu
Perdarahan Diastol normal
DISABILITAS GCS ≤ 8 GCS 9-12 GCS > 12 (13/14) GCS 15 GCS 15 RESIKO
(3/4/5/6/7/8) (9/10/11/12) Kejang GCS 15 Cedera kepala INFEKSI

Tidak ada respons Gelisah Cedera Kepala tanpa pernah Batuk lebih
Nyeri dada khas tidak sadar dari 2
hanya atas nyeri Hemi-paresis Akut pernah Tidak Nyeri sedang minggu
Sadar (4/5/6) dengan
Kejang Disfasia berat Nyeri Berat (7/8) dengan risiko demam dan
Amuk/ Gangguan Nyeri hebat Nyeri Dada Nyeri perut Rujukan
tingkah laku (9/10) Non kardiak tidak khas dengan
suspek
sedang /konfirmasi
berat Nyeri mengarah Nyeri Abdomen airborne
Psikiatrik ringan /
PE/AAA/KET sedang tanpa disease
dalam observasi Perjalanan dari
risiko
Agresif / ancaman Nyeri usia >65 luar negeri
Perlu bebat thn
Sensasi berubah
Agitasi berat
LAIN-LAIN GD <36mg/dl / GD > 288mg/dl Muntah mencret Kronis PSIKOLOGI
< 2mmol/l atau >16mmol/l tanpa dehidrasi Marah
Demam dengan Immunodepresan Inflamasi/ Minor Takut
letargi + demam
Muntah persisten benda asing mata Cemas

Asam / basa Dehidrasi dengan visus normal Depresi

pada mata Cedera Sprain/fraktur/ Administratif Gelisah
Trauma laserasi laserasi tanpa Tdk Masalah
multipel major berat/crush
Trauma sedang komplikasi,
nyeri ringan- Lain - lain
Trauma lokal dengan
riwayat risiko sedang,
TTV dbn
major/amputasi tinggi
Neonatus stabil Cast ketat,
Riwayat resiko tinggi setelah Anak dengan neurovaskuler
sedatif
risiko
Sengatan/gigitan binatang Psikiatri sedang normal
berbahaya
INTERVENSI dan RESPONSNYA ( tindakan /medikamentosa)
JALAN NAFAS
PERNAFASAN
SIRKULASI
DISABILITAS
LAIN - LAIN
DITERUSKAN KE RESUSITASI MEDIKAL ANAK SURGIKAL OBGIN FORENSIK

SERAH TERIMA TRIASE - DPJP: JAM:_____________

(______________________) (________________________________) (_____________________________)
DOKTER TRIASE PERAWAT TRIASE DPJP
FORENSIK