PETUNIUK PENILAIAN

INSTRUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT
SAYANG IBU DAN BAYI

DINAS KESEHATAN PROPINSI YAMBI

 PETUNJ UK PENGISIAN PENIL4IAN
,T,.ISTR UMEN AKR FDITAS
I
RUMAH sAKrr SAyANG reu DAN.J;yr

I. PETUNJUK UMUM

1' Penilaian dimulai dengan Rumah

sakit mengisi sendiri formutir penilaian
Dengan cara : Kepara RSSIB.
Ferawatan r"ug.i pe*i*ancar. oiurni, ,.,u atau dua orang
stafnya. Har ifiiharus ditetapkan orehbirektur
2' Hasil penirarin RS diserahkan ke
Rumah sakit,
rim Fenirai tingkat propinsi
3. Tim Penirai tingkat propinsi menirai
formurir yang teiah diisi oreh RS
mengunakan lembar penilaian, dengan
4' selanjutnya tim penilai tingkat Propinsi
menentukan RS yang siap
5' Tim Penilai tingkat Propinsi m.nunlut dikunjungi untuk dinilai.
oeberapa RSSIB pi.opinsi untuk dinitai
tingkat Nasional. RSSIB
6' Seterusnya tim penilai tingkat Nasional
mengunjungi FSSIB tingkat propinsi
Petunjuk pengisian formurir isian tercakup untuk dinitai
!
B Khusus untuk wawancara dengan penderita.
daram petunjuk khusus.
,,'tan iiamurimasing-ma:iing tiga
orang reponden secara acak dari Poliklinik,
Ka;nar Bersalin / Gawat Darurat dan
Ruang Perawatan' Penilaian akan diambil
dengan cara rnembuat nilai rata-rata
tiga jawaban. dari

II PETUNJUK KHUSUS

+ D,{TA RUMAH SAKIT

Cara pengisian jawaban pertanyaan No. _ g

1 : Jelas
Untuk pertanyaan No. g - 14, beritan nitai
:1 : bilaYa
0 : bita Tldak\

L Total persalinan dalam satu tahun terakhir.

a. partus normal : ) 400 persalinan
b. Partus patologik : > Z0 .h
c. Partus tindakan : < 40 "/.

10. Case Fatatity Rate (Jumlah kasus kematian

dibagi ddngan jumlah kasus dalam
tahun) 1

a. Eklampsia : s iS%
b. Sepsis : < 30%
c. perdarahan
: < 107"
 11 . Proporsi kematian

a.- Kematian lbu Asuhan Antenatal di RS s1 %0

- kematian lbu Rujukan <4 %0
b.- Kematian PerinatalAsuh'an Antenatal di RS <5 %0
- Kcmatian Perinatal ruiukan <30%0
( persentase kematian perinatal adalah jumlah bayi lahir mati ditambah jumlah
kematian neonatal dini (0 - 7 hari) dibagijumlah lahir hidup dan mati dalam setahun)

12. Pnrporsi kasus rujukan >20 %

Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain <5%

13. a. Proporsi kasus rujukan bayisakit >20%

b. ProporsiYang dirujuk ke RS lain <10%

Jumlah Persentase nonnal rawat gabung 80 % dari seluruh

persalinan

15. Jumlah persentase bayiyang mendapatAsi eksklusif 80 % dari selurt:h

bayi rawat gabung

t^t^^
Cara pengisian iawaban pertanyaan rJUlclD

+ INSTRUMEN PENILAIAN RSSIB

l. Poliklinik

A. Sarana

'1.1. Jelas
1.2. Jelas
1.3. Jelas
1.4. Jelas
1.5. Jelas
1.6. Dilihatdokumentasipenyuluhan
1
t. Jelas

Rata-rata ibu mendapat Asuhan Antenatal (Min 4 kali)

'-"1.
 AAN :i{jllrili9lr.i.'r
Nilai
_

>70 o/o
2
50-70% I
I i,i rl

<50% 0
.l l '
.i
';'; ' 5ij.,' 1r.-,',;,
3. Jelas '::', ir'.,;{,;; :..r,)i
4.1. ielas :'r r I C I .t i: :'i ai . i: : :'l
, )
: .

4.2. Jelas : t-.)'.:i' . i,r

B. Unlt Gawat Darurat / Kamar Bersatin

)ai1(-i( ':
a. Kamar operasi
,.ra,t],.., :

1. JglaS ,:.1 li:;l:ll,-ii:i

2. 2.1. Mempunyai kamar operasi minimal 2r
,

2.2. Mempunyai instrumen set min:mal 2

,r :.
j, _

2.9. Jelas
3. Jelas
4. Jetas (tihat protap)

b. Kamar Bersalin

. 1. Catatan laporan kegiatan

2. 2.1. Jelas
Z.Z. Jetas
2.9. Jelas
2.4. Jelas
g. Dilihat dokumen protqp

C. Ruang Nifas

1. ' Lihat catatan rekam medis

2. 2.1. Jetas
2.2. Jelas
3. Jelas .: i,: i

i:tl
Dengan Direktur

1. Pelayanan obstetrik EsensiarKomprehensif (poNErg

adarah meliputiperayanan
obstetrik Esensiar Neonatus Dasar (poNED, y.itu ,;;;; memberikan
 antibiotika, uterotonika cjan sedativa parenteral' mampu melakukan kur€tase
atau tindakan digital untuk pertolongan pada aborsi dan mampu memberikan
pertotongan persalinan per vagina dengan ekstraksi vakum atau forseps;
tjitambah rnelakukan tindakan laparatomi.
2. Pelayanan pemeriksaan ibu hamil meliputi pelayanan pemeriksaan Tensi.
Timbangan Berat Badan, Tinggi Fundus Uteri, Tetanus Toxoid, Tablet Besi (5 T)
dan pelayanan Kehamilan Risiko Tinggi (KRT)
3 Persalinan sehat memperhatikan prinsip 38. (Bersih Tangan, Bersih Tempat.
Bersrh Alat)
4. Perawatan nifas meliputi pengelolaan tentang rnenyusui, infeksi, perdarahrn
sisa plasenta dan difisiensi episiotomi.
5. Jelas
o. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
t. Jelas
10 Jelas
11. Jr?laS
12. Kebijakan lainnya yang mendukung RSSIB
Jelas
14. Apabila tidak ada dukungan berupa surat edaran dari Pemda tentang
keselamatan ibu (nilainYa - 4)
Terdapat media informasitentang upaya-upaya RS dalam kesehatan ibu.
16. Terdapat upaya RS untuk memonitor tingkat kepuasan pasien terhadao
pelayanan Rsrseperti : kotak saran, ada surat masuk dan ada notulen rapat
untuk membahas surat paslen.

Dengan Sp.OG.

infeksi.
1. Berisi tentang penanganan perdarahan, preeklamsi / eklamsi dan
2. Berisitentang pengelolaan KRT : anemia, diabetes'
3. Protao : persalinan normal, rawat gabung dan persalinan sungsang'
4. Protap : nifas normal, perawatan luka episiotonri, ruka seksio sesaria.
gabung
5. Berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalarn pelaksanaan rawat
6. Berisi tentang tahapan perawatan kebersihan perineum'
T.Berisitentangpersyaratandantahapandalampe|aksanaanoperasicaesar'
B. Berisi persyaratan dan tahapan pe|ayanan darah, obat dan cairan
g. Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan laboratorium dan radiologi
10. Bersitata cara penyusunan iadwal dokter, perawat dan bidan dalam 24 Ja'n
 11. Protap : Pil, AKDB, Suntikan, Tubektomi,
trnptant,;$M.
12' Berisijenis-jenis imunisasi, tanapan p.i"nrrnrun
dan persyaratan imunisasi.
]9 Menunjukkan taporan kegiatan tanun tnil ralu
14' Ada formulir izin operasiyang rerrut r.i.r"r"n prosedur dan indikasi tindakan
dengan bahasa awam.
15.
Jelas
16.
Jelas
<a
It. Program surveiren : ada,tim khusus,
formurir pemantauan
kesaikitan ibu / perinatal. r kasus tcematian dan
18. Ada formulir baku untuk
dan mengirim
r kembati pasien kepada perujuk
T.nj3y1g
19. Ada laporan kegiatan tahun
20. Dapat menunjukkan SK struktur
ini / lalu
organisasi
1t. Ada laporan pertemuan rutin
11. Dapat menunjukkan dokumen pertemuan.

|V. Dengan Sp.A.

t. Berisi tentanE tahapan perawatan bayi

baru rahir baik yang normar maupun
yang lahir dengan kelainan (a.r : asfiksia,
tetanus neonatorum, sepsis, rrauma
lahir, diare, bayi berai badan rahir rendah,
kJainan kongenitar, pernafasan).
z. Berisi tentang har-har yang perru dipenuhi
daram rangk"a jencJjanan inrer<si
nosokomial. Antara lain : isolasipasien,
teknik aseptify.ng.d;il;i.
Berisi tentang cara-cara menuju 1 0 tangxan
ter,erhasiran menyusui,
4. Jelas
Dokter spesiaris anak dapat menyebut
3 kebijaksanaan dari sepuruh rangkah
keberhasiran menyusui (misarnya r.nyrrri
iini, rawat g.brng-Asi rkskrusif
dil).
0. Jelas
Apabila dijawab: a. Bila dalam waktu 30 menit
= Nilai2
' b. Bila diberikan antara 30 menit - 2 Jam = Nilai 1
c. Bila diberiltan setetah 2 jam = Nilai0
8. Dapat dilihat diarsip bagian anak.
Jelas
10. Resusirasi bayi : arat penghisap
rendir, raringoskop, pompa resusitasi dan
maskernya, slang endotrakealdan tabung
02
11. Program surveirans : ada Tim Khusus, ro'rrrrir pemantauan
kasus kematian
dan kesakitan ibu / bavi.
12. Ada laporan kegiatan iahun ini
| \t. Bisa menunjukkan SK Struktur - Organisasi
14. Ada laporan pertemuan rutin
Dapat menunjukkan dokumen pertemuan
dan notulen
a
v. Dengan Bidan

A. Poliklinik

Jelas
Bidandapatmemberikancontohbahwase|ainpe|ayanan5Tjugamemberikan
informasi mengenai KRT
lerdapatcaraterlentuuntukpenge|o|aanKRl.,misalnyatandakhususpaca
tinggi'
catatan medis, kartu KMS, Kartu penilaian risiko
4. Jelas

B. Unit Gawat Darurat Kebidanan / Kamar Bersalin'

obat-obat esensial bagi gawal

1. Terclapat lemari di kamar bersalin yang berisi
darurat kebidanan.
ini / lalu.
Dapat menunjukkan laporan kegiatan tahun
Jelas
Jelas
sakit tersebut'
Llnat Protap dan lihat kondisi fisik rumah
Yangdimaksuddengantidakse|aluialahbahwabaikk|ismamaupunpencukuran
pula episiotomi pacla primi dan multi'-
rambut bukan rutin. Demikian
ialah bayi dapat langsung menetek
'7
Yang dimaksuO oengan stgtit ttnttek
setelair lahir'
seteiah lahir atau kurang dari 30 menit
laporan kematian'
R Daoat memperlihatkan buku

C. Ruang Perawatan Nifas'

gabung ialah baYi dengan ibunYa dita''vat

1. Yang dimaksud dengan rau'at
berdamPingan selama 24iam Penun'
Terdapat
ltiluqyq( waktu
rvqr\\e berkunjung
evrrre l
yang lebih longgar'
tel'rtik
RJa *egiatan penvuluhan oleh dokter-dokte: 9i ?::T":::lt"::3
bersizi'
;il":,j'ffi#;;;.rawat oavidan contoh makanan vang
A terseOia tu"n["n dan ada aktivitas senam nifas'
Jelas
Jelas
.?
lol :c
yang cliberikan kepada pasien tentatrq
o. Jelas dan lihat apakah aoa selebaran
cara menYUsui Yang bena:
mengenai hal tersebut'
Y. Jelas dan lrhai aPakah ada selebaran
 .1C. Jelas
11 . Jelas

-
Dengan Penderita

Polikfinik

1. Jelas
2. Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntah-
muntah, sakit kepala, kejang.
3. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.
4. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl.
5. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

B. Gawat Darurat Kebidanan dan Kamar Bersatin

1. Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang
dibutuhkan.
2. Jelas
3. Jelas
4. yang dimaksud dengan persafinan normal berlangsung kurang dari 1g jam.
Proses persalinan normalialah persalinan spontan, presentasi belakang kepala
pada hamilalerm.
5. Jelas
6. yang dimaksud bagi ibu hamilyang mempunyai potensi lahir abnormal perlu
dilakukan senam hamil. dl.

Ruang Nifas

1. Jelas
2. Jelas
3. Jelas
4. Jelas
5 Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas
 1C'. - Jelas
11. Jelas

vt. Dengan Penderita-

A. Poliklinik

1. Jelas
2. Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntah-
muntah, sakit kepala, kejang.
3. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.
4. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl.
5. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

B. Gawat Darurat Kebidanarr dan Kamar Bersalin

tt.
Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang
dibutuhkan.
2. Jelas
3. Jelas
4. yang dimaksud dengan persalinan normal berlangsung kurang dari 1g jam.
Proses persalinan normalialah persalinan sponlan, presentasibelakang kepala
pada hamilaterm.
5. Jelas
A yang dimaksud bagi ibu hamil yang mempunyai potensi lahir abnormal perlu
dilakukan senam hamil. dl.

Ruang Nifas

1. Jelas
2. Jelas
3. Jelas
4. Jelas
5 Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas
 DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit

2. Alamat
Pemerintah / Swasta
3. Status Rumah Sakit
F/B-Pendidikan / B-NonPendidikan /C/D
Kelas
4. Tenaga SP' OG E orancl

sp.A ta oranE

SP. An E orang
tl
Dokter Umum
Bidan n
n
orang
orang
Perawat Bagian Anak
Perawat Bagian Kebidanan: n orang
orang

Kapasitas TemPat Tidur

a. Ruang Perawatan Gabung n
E
tempat tidur

b. Ruang Perawatan Khusus/intensif

c. Ruang Perawatan Antenatal n tempat tidur
tempat tidur
d.

e.
Ruang Perawatan PostPartum
untuk lbu Risiko Tinggi
Ruang lbu untuk Bayi Risiko Tinggi:
n
E
tempat tidur
tempat tidur

o. Efisiensi Ruang Perawatan

a. Angka hunian
b. Rata'rata lama dirawat
n
n %
had

c. Rata-rata satu temPat tidur

digunakan'/ tahun n kali

Biaya jasa Persalinan (ribu RP')

tl n
7. vlP Sub-VlP
Kelas3 Kelas2 Kelasl

a. Persalinan Normal
b. Persalinan Tindakan
llllll
I Il rt t En
(ForsePs / Vakum)
En rl E
c.
d.
Seksio Sesaria
Kuretase / Abortus nE tl E
LI n
NICU

e. BaYi Sakit IDt] ll

 \

a. Jurirlah Penduduk Kabupaten / Kota

tl
b. Jumlah Puskesmas
rl
9. Tcrtal Persalinan dalam satu tahun terakhir Jumlah Bobot Hasil

a. Partus Normal
b. Partus Patologik ETE
c. tlt-1] tl
Panus tindakan
[]tIE
10. Case Fatality rate
a. Eklampsia
[]tIN
b.
c.
Sepsis
[]EN
Perdarahan
[]EttI
11. a. Kematian
b. (ematian
lbu per Jumlah lbu Melahirkan
perinatal per Jumlah Bayi
Lahir
EtI[]
[]trtfl
12. a.
b.
Proporsi Kasus Rujukan lbu dengan komplikasi
Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain
ttrr[]
[]frtl
13. a. Proporsi Kasus Rujukan Bayisakit
b. Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain t:]trt[]
ttE r:t
f 4. Jumlah % Bayi Normal
Rawat Gabung
15. Jumlah %Bayiyang MendapatASt Eksktusif
rlErl
Irrf_l
Catatan:
Beritanda E bita tidak ada data
tn diisijumlah dengan anqka / nominai
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian

Berilah Nilai Z lengkap/rutin/baik

1 tidak lengkap / tidak rutin ./ tidak baik
0 Tidak Ada

t. POLIKLINIK
Nilai Bobot Hasrl
A. Sarana

1 .1. Kamar Periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi,

Tempat cuci tangan dengan air mengalir
mLllt:
1.2. Penunjang diagnostik : terdapat Dopler, USG dan CTG
1.3. Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah lengkap
trltcf-
urine rutin. kimia darah f:trrf:
1.4. Ruang Penyuluhan : terdapat ruang penyuluhan ASI
dengan alat-alat peraga tltg]i-,
1.5. KegiatanPenyuluhan ff tIl-
1.6. Materi Penyuluhan (mencakup lbu dan Bayi) t:]tilt---r
Protap : lerdapat protap tentang pelayanan pemeriksaan lbu
hamil termasuk kasus Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dan KB []iI[r
Cakupan :

lRt I

3.1. Asuhan Ante Natal : melakukan AAN> 4 kali fl t3]r_:l

3.2. Tetanus Toksoid : mendapat TT lengkap [] tcrl
BAYI
3.3. Hepatitis mendapat lmunisasi
: t:] Et_l
3.4. BCG [f
4.
3.5. Polio |
Keluarga Berencana
mendapat lmunisasi
:

mendapat lmunisasi
:
n tsltgj t_: L--r

4.1. Pilihan Kontrasepsi : tersedia semua metode

kontrasepsi/termasuk LAM
t:] Ell
t0
q.z. Kegiatan pelayanan : dilakukan setiap hari t:] trll:-l
 UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN

Nilai Bobot Hasil

€i. Kamar Operasi
1. Tenaga : terdiri dari Sp. OG, Sp.An, Sp. A dan perawat

2.
khusus/Akademi Anaestesi
Sarana : 2.1. Jumlah Kamar Ooerasi t-:tEr
t_]tr.l[
_t
2.2. Instrumen Operasi
2.3. Obat : terdapat depot paket obaV nE[]
alat habis pakai
[]Et]
4'
3.
4.
Translusi darah : terdapat unit transfusi darah
Kecepatan persiapan operasi: dapat dilaksanakan []rrn
dalam waktu 30 menit setelah diputuskan
[]t-1ln
b. Kamar Bersalin
1. Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga
[]E[]
2. Sarana : 2.1 Kamar: minimal terdapat 4 buah tempat
tI t_lltl
[]rt[]
tidur untuk partus nomal dan patologis

l 3 iii,iflLli'::.+::J:fr orseos flEtl

t] E][]
f

b. Tersedia Vakum
c. Tersediaperlengkapan
resusitasi bayi
EE]t]
2.4. Obat : terdapat depo obat-obat

3.
darurat kebidanan
[]Et]
Terdapat protap pONEK dan persalinan aman
[]EE
;. RUANG NIFAS
1. Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasie 1 : < 6
2. Sarana : 2.1 [-_] tf []
Ruangan : mempunyai ruangan terpisah untuk-
. tawat gabung, perawatan bermasalah dan

2.2.
ruang isolasi
lnstrumen : terdapat gyn set, breast care
[] [lt]
3.
set, baby set
Pengendalian infeksi nosokomil : terdapat protap pengendalian
tt tltl
infesks! nosokomial
fl tr-lE
l1
 LEMBAR PENTLAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian
Nama yang bersangkutan

Berilah Nilai z lengkap/rutin/baik

1 tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 Tidak Ada
Dengan Direktur Bobot Hae

'1. Apakah ada kebijakan

tentang pelayanan Obstetri & Neonatus
Esensial Komprehensif (pONEK) t]E][
z Apakah ada kebijakan tentang perayanan pemeriksaan rbu
Hamir[--l k] [-
3. aman
Apakah ada kebijakan tentang persatinan
t] L_{ L_.
4. Apakah ada kebijakan tentang perawatan nifas t] t! [
5. Apakah ada kebijakan tentang petayanan ketuarga Berencana [f
6. Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah Sakit
tI -
7.
f] t3=][_
Apakah ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam

8.
melaksanakan protap-prolap diatas
Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 1 0 langkah
tlrt-,
menuju keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari berbagai
macam kebijakan antara lain :

- Kebijakan tentang rawat gabung

[]tl-ll--
-
-
Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusuidi RS
Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan
Efdi__
-
dan keinginan bayi(sesering & semau bayi)
Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi
Et-t[-
-
yang masih menyusui
Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI
t:]tr[:
-
dil,ngkungan Rumah Sakit
lf tIr-
Kebijakan tentang pemberian PASI Et-1-li--
9.
'10.
Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial
Apakah ada kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan
Itl-l[-]
nrafan
Pr
nvaf^^
vroP-PrurdP t_lE][_
12
 NrlAr 8O0Ot Nrlar
11 . Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan At,4p
[]t.-[]
12. Sebutkan jenis kebijakan lainnya
1. ................
tt Et [f
2. ................
13. Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan
PONEK
[:] trl E
Bila ada, darimana, sebutkan :

Jumlah Dana
14. Apakah kebijakan Pemda yang b,ersifat lintas sektoral yang
mendukung keselamatan lbu (apabila tidak ada, lihat petunjuk
EtIN
hal 3)
15. Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam
rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat
[]ttr[]
khususnya dalam lingkungan rumah sakit
't6. Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang
harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah
ttEn
sakit.

1?
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Nama yang bersangkutan
Tanggal Penilaian

2 lengkap /rutin/baik
1 tidak lengkap / tidak rurtin / tidak baik
0 Tidak Ada
lll. Dengan Sp.OG
Bobot Nrlai

1.
2.
Apakah ada protap tenang pONEK
Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu Hamil
E tr,
tll
L__
3.
4.
Apakah ada protap persalinan aman
ul f-
[-'-' L_.

r It_-'
Apakah ada protap persalinan Nifas r--Fl
l<l
5. Apakah ada protap tenlang rawat gabung
6.
7.
Apakah ada protap tentang Hygiene perineum
Apakah ada protap tentang tindakan medis operasicaesar
E
tI [:
8. Apakah ada protap tenlang pelayanan kebutuhan darah, obat
dan cairan untuk pasien
[] El [--
9.
10.
Apakah ada protap tentang perayanan penunjang laboratorium & radiologi
Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter, perawat, bidan
tl l-l
-
sehingga pelayanan 24 jam fl tT [--
1

12.
1. Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana
Apakah ada protap tentang lmunisasi
[]
[] l.l
tI L-
I
13.
14.
Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan protap
Apakah ada pemberian informasidan penjelasan tentang
[] f-2
t-l |

I
tlE E t_:
prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya
15.
1 6.
Apakah angka seksio sesaria kurang dari 20 %
Apakah pelayanarr transfusi dan tindakan operasi dapat
tl r_:
17.
dilaksanakan setiap saat
Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan
fl Etl
evaluasi kasus maternal / perinatal tI Elr--
18. Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara limbal balik
'19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka
koordinasi
[] tIr_
20.
pelaksana kegiatan di RS dan unit lain di luar RS (Dinkes,
Puskesmas, dll)
Apakah ada kelompokAMP
n tI L-
tl trr
21 Apakah kelompok AMP mengadakan pertemrran secara rutin
f_l tzl i---
aA
It
22 Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan
tl tI[_
 I-;:
I r\d ma Pentl
lN. ma
Penil
nilai
rmah
Rumr h Sakiif S
LEMBAR PENILAIAN
-t
lN,anggi
ma yang
ng bersar
ber ngkutan

lt'
l.-
I rggal Penilai
Per rilaian l

'ilah Nilai
Berilah z lengkap /rulin/baix I

1 tidak lengkap / ticJak rulin / tidak baik

t_
tv. Dengan Sp.A
0 Tidak Ada
_l
Nilai Bobot Ha sil
I. Apakah ada protap tentang perawalan
r_l [I tl
[:] tr rl
bayi baru tahir
2. ApaKan ada protap tentang pencegahan
inieksi nosokomial
ada protap tentang rO tangkan m;nulu keberhasitan
!{an
menyusui yang isinya tercjiridari berSagai rr.am prorap seperti
dibawah ini:
- l9u protap tentang kegiatan menyusui di RS
- l9,..prgtlp.larangan memberikan makanan/minuman apapun t-l tI tl
selain ASI
- ldr protapkepada bayi baru lahir kecuati inOitasi meOii t-t E []
kempeng kepada
sudah diliksanakan larangan memOerit<an
yang masln me"nvulu
- 19. protap tentangbayipembeiian
doV
EEt]
Ketngtnan bayi (0n demand)
ASt sesuiai kebutuhan dan
t-ttrttl
L] t-;--l n
- Ada kelompok pendukuno ASI
4. Apakah anda mendapat kurius manajeman
laktasi
tl t2t

f: Sebutxan kebiiaksa"o2n vanq mend'rkung peningkatan

a.
h
..
..... . . .
ASI :
t-l I-;-l [][]
t"l

C. ................,.:,.... ......
Adakah temi;i';il;;; ;i;;;ii il;;i ilil; Lltzl fl
7.
8. AoaKan l1T?
blyiseretah tahir diberikan kepada ibunya
::lip3 catatan bayiwahu pulang tentang caia pemberiin minum
ttEl n
[]
rl
o Apakah anda sudih ditatiri menleili,;r;il; neonarus
| \,t. Apakah peralatan resusitasi Oin perawitan oayi

11.
tersedia lengkap
Apakah.ada program surveilans untuk pemantauan
baru lahir
ntrl
=E tl
f_tE rl
oan
evaluasi kasus maternal / perinatal
12. Apakah ada pertemuan berkala dalam
rangka koordinasi
pela.ksana kegiatan didalam RS dan unit
(Dinkes Puskesmas, dll)
lain dituar RS
f-lrr tl
qi,. Apakah ada kelompok AMp
[] tzl []
14. Apakah kelompok AMp mengadakan pertemuan
t_l E
15. Apakah hasil pertemuan keldmpok
secara rutin
nUf p Oitufis atau diarsipkan
[t T-;-]
r[-J
| 4l
tc
 LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Nama yang bersangkutan
Tangg al Penilaian

Berilah Nilai ? lengkap/rutin /baik

1 tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
U Tidak Ada

vt. Dengan Penderita

Rala-rata x Bobol = Hasil
A. POLIKLINIK

Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di

RS ini ? Apabila tidak teruskan ke 8.1

1.
2.
Apakah mendapat pelaYanan 5T
Apakah mendapat penjelasan tentang
rln
tl[]nn'El=T-l
faktor-faktor risiko kehamilan
Apakah mendapat penjelasan tentang
gizi pada waktu kehamilan
f_lEnn'Ttl=T-l
A
Apakah mendapat penjelasan tentangl
manfaat ASI
Llnfln'['-l=fl
5. Apakah mendapat penjelasan tentang
rawat gabung
nfltltl'T3-l"n
B. UNITGAWAT DARURAT KEBIDANAN /
KAMAR BERSALIN
1. Apakah ibu dilayani dengan cepat
2. Apakah ibu diminta uang muka
Dt]EE'ITI=T_]
3.
perawatan
Apakah ibu mendapat perhatian dari
EEEt-l'[r]=T-]
4.
petugas secara ramah dan baik
Apakah ibu mendaPat Penjelasan
tlt-ltln"El=l--l
mengenai lama dan proses persalinan t-] t] n E -Ttl=[-l
Apakah suami ibu boleh mendampingi
5.

6.
selama ibu melahirkan
Apakah lbu selama masa kehamilan
n[.]nE'[-tl=T]
melakukan senam hamil dengan
bimbingan petugas rumah sakit nflEn'f'_l=Ll
to
RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan []Ll[][:],Ttt=Tt
menengok ibu dan bayi
2. Apakah ada bimbingan mengenai
menyusui y'ang benar, merawat bayi,

3.
tentang kesehatan ibu dan anak
Apakah bayi dirawat bersama ibu
t:][][_]r-t,Trt=[]
4.
selama 24 jam
Apakah ibu mendapat penyutuhan KB
t_lflI:]flxT;t=Tt
dan pemilihan kontrasepsi sebelum

5.
meninggalkan rumah sakit
Apakah ibu mendapat penjelasan
r ||r---rn
I--l r r'ftl=l--_l

6.
tentang ASI Eksklusif
Apakah ibu sesudah melahirkan
[]flflnxr.lj_-l
7.
memberikan ASI dalam waktu 30 menrt
Apakah ibu diberi makanan tambahan
fln[]Exl-.t=T-l
L
untuk bayi pada saat di RS
Apakah bayi ibu diberi dot / kempeng
t:]ntff:],Ft=n
9.
pada saat di RS
Apakah ibu tidak diben contoh susu for-
tl[][]tl,f rt=[]
mula t:]tl[]tlxTr=T_l,

17