L A WA N G S E W U Gedung Tifa, Jl. Kuningan Barat No.

26
Suite 105, Mampang Prapatan www.lawangsewu.com
Jakarta Selatan - 12710
T E K N O L O G I

Jenis Pelanggan diisi oleh petugas

LST CLOUD SYSTEM Pelanggan Baru

Perpanjangan Berlangganan Pelanggan Trial Cloud

FORMULIR BERLANGGANAN Periode Trial
Mulai Tanggal

Hingga Tanggal
DATA PELANGGAN
Nama Lengkap Jenis Kelamin
Pria Wanita

Tanggal Lahir Alamat (sesuai dengan KTP/Paspor)

(Tgl / Bln / Thn)

Jabatan

Kota
No. KTP / No. Paspor
Propinsi

Nama Perusahaan / Ins tusi Kode Pos

Alamat Perusahaan Jenis Usaha

Pemerintahan Manufaktur Perdagangan

Kota
Perbankan & Keuangan Transportasi Telekomunikasi
Propinsi Kode Pos
Selular Lainnya
Perminyakan & Pertambangan
Telepon / Selular
Faksimili Group Perusahaan

Alamat Web (bila tersedia)

Tingkat Organisasi
NPWP Perusahaan
Kantor Pusat Kantor Cabang

Jenis Layanan Nama Sub Domain

Hos ng VPS CLoud Apps

.simdacloud.id

DATA ADMIN APLIKASI * wajib diisi

Nama Administrator
Selular *

Bagian Telepon
ALamat Faksimili

Alamat Email *

Direktur/Pimpinan Administrator Aplikasi

Dengan ini kami menyatakan bahwa informasi
yang kami berikan adalah benar adanya dan
bersedia mematuhi ketentuan dan syarat
berlangganan (Penuh/Trial) LST Cloud System,
dan kami setuju untuk mengiku syarat dan
kondisi yang berlaku.
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan