KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

RSU PRIMA HUSADA

INSTRUKSI

Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error dan
pelaporan insiden di rumah sakit anda.

Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit

Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/ suasana kerja di unit dan rs anda

“kejadian”” (Event) : semua jenis “error” , kesalahan,insiden, kecelakaan, atau penyimpangan

baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.

“keselamatan pasien “ (patient safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberian
pelayanan kesehatan

(Sumber : AHRQ. 2004.Hospital Survey on Patient Safety Culture.

Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
 BAGIAN A.
Unit Kerja Anda

Dalam survei ini pikirkan tentang “Unit” sebagai tempat bekerja, departemen atau area klinis di
rumah sakit di mana anda menghabiskan banyak waktu atau memberi pelayanan klinis.
Apa unit utama kerja anda di rumah sakit ini? Pilihlah satu jawaban dibawah ini.

a. Instalasi Bedah f. Instalasi Farmasi

b. Instalasi gawat darurat g. Instalasi gizi
c. Instalasi Rawat Inap h. Instalasi Laborat
d. Instalasi Kamar Bersalin i. Instalasi IPSRS
e. Instalasi Rawat Jalan

Sangat
Tidak Sangat
No Aspek Yang Ditanyakan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Karyawan di instalasi kami saling 1 2 3 4 5
mendukung
2 Instalasi kami memiliki cukup staf untuk 1 2 3 4 5
menangani beban kerja yangberlebih
3 Bila instalasi kami ada pekerjaan yang 1 2 3 4 5
harus dilakukan dalam waktu cepat, maka
karyawan di instalasi kami bekerja
bersama-sama sebagai tim untuk
menyelesaikan pekerjaan tersebut
4 Petugas di instalasi kami saling menghargai 1 2 3 4 5
5 Karyawan diinstalasi kami bekerja dengan 1 2 3 4 5
waktu yang ebih lama dari normal untuk
perawatan pasien
6 Instalasi kami secara aktif melakukan 1 2 3 4 5
kegiatan untuk meningkatkan keselamatan
pasien
7 Instalasi kami banyak menggunakan tenaga 1 2 3 4 5
melebihi normal/tambahan untuk kegiatan
pelayanan pasien
8 Karyawan instalasi kami sering merasa 1 2 3 4 5
bahwa kesalahan yang mereka lakukan
digunakan untuk menyalahkan mereka
9 Di instalasi kami , kesalahan yang terjadi 1 2 3 4 5
dgunakan untuk membuat perubahan
kearah yang positif
10 Hanya karena kebetulan saja bila insiden 1 2 3 4 5
yang lebih sering tidak terjadi di instalasi
kami
11 Bila salah satu area di instalasi kami sangat 1 2 3 4 5
sibuk, maka area lain dari unit kami akan
membantu
12 Bila instalsi kami melaporkan suatu 1 2 3 4 5
 insiden, yang dibicarakan adalah pelakunya
bukan masalahnya
13 Sesudah membuat perubahan-perubahan 1 2 3 4 5
untuk meningkatkan keselamatan pasien,
kita lakukan evaluasi tentang efektivitasnya
14 Kami bekerja seolah-olah dalamkeadaan 1 2 3 4 5
“krisis” berusaha bertindak berlebihan dan
terlalu cepat
15 Instalasi kami tidak pernah mengorbankan 1 2 3 4 5
keselamatan pasien untuk menyelesaikan
pekerjaan yang lebih banyak
16 Karyawan merasa khawatir kesalahan yang 1 2 3 4 5
mereka buat akan dicatat di berkas pribadi
mereka
17 Di instalasi kami banyak masalah 1 2 3 4 5
keselamatan pasien
18 Prosedur dan system di instalasi kami 1 2 3 4 5
sudah baik dalam mencegah terjadinya
error

BAGIAN B
Kepala Instalasi

Silahkan tandai, anda setuju atau tidak setuju pada pernyataan di bawah ini mengenai kepala
instalasi anda saat ini atau seseorang yang harus secara langsung anda berikan

Sangat
Tidak Sangat
No Aspek Yang Ditanyakan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Kepala instalasi di instalasi kami 1 2 3 4 5
memberikan pujian jika melihat pekerjaan
diselesaikan sesuai prosedur keselamatan
pasien yang berlaku
2 Kepala instalasi dengan serius 1 2 3 4 5
mempertimbangkan masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan pasien
3 Bila beban kerja tinggi , Kepala instalasi 1 2 3 4 5
kami meminta kami bekerja cepat meski
dengan mengambil jalan pintas
4 Kepala instalasikami selalu mengabaikan 1 2 3 4 5
masalah keselamatan pasien yang terjadi
berulang kali di instalasi kami
 BAGIAN C
Komunikasi
Seberapa Sering Kejadian Ini Timbul Di Unit Anda

Sangat
Tidak Sangat
No Aspek Yang Ditanyakan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Karyawan di instalasi kami mendapat 1 2 3 4 5
umpan balik mengenai perubahan yang
dilaksanakan atas dasar hasil laporan
kejadian
2 Karyawan di instalasi kami bebas berbicara 1 2 3 4 5
jika melihat sesuatu yang dapat berdampak
negatif pada asuhan pasien
3 Karyawan di instalasi kami mendapat 1 2 3 4 5
informasi mengenai insiden yang terjadi di
instalasi ini
4 Karyawan di instalasi kami meraa bebas 1 2 3 4 5
untuk mempertanyakan keputusan atau
tindakan yang diambil oleh atasan
5 Di instalasi kami, diskusikan cara untuk 1 2 3 4 5
mencegah agar insiden tidak terulang
kembali
6 Karyawan di instalasi takut bertanya jika 1 2 3 4 5
terjadi hal yang kelihatannya tidak benar

BAGIAN D
Frekuensi Pelaporan Insiden

Di instalasi anda, apabila kesalahan-kesalahan ini terjadi, seberapa sering dilaporkan? Lingkari
jawaban diatas
Sangat
Tidak Sangat
No Aspek Yang Ditanyakan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi sempat 1 2 3 4 5
diketahui dan dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien, seberapa sering
hal ini dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi tidak 1 2 3 4 5
berpotensi mencederai pasie, seberapa
sering hal ini dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan, yang dapat 1 2 3 4 5
mencederai pasien tetapi ternyata tidak
terjadi cedera, seberapa sering hal ini
dilaporkan?
 BAGIAN E
Tingkat Keselamatan Pasien

Pilih tingkat keselamatan pasien pada instalasi anda :

A. Sempurna B. Sangat Baik C. Bisa Diterima
B. D. Jelek/Buruk E. Gagal

BAGIAN F
Rumah Sakit Anda

Pikirkan tentang rumah sakit anda

Lingkari jawaban anda
Sangat
Tidak Sangat
No Aspek Yang Ditanyakan Tidak Netral Setuju
Setuju Setuju
Setuju
1 Manajemen rumah sakit membuat suasana 1 2 3 4 5
kerja yang mendukung keselamatan pasien
2 Antar instalasi di RS kami tidak saling 1 2 3 4 5
berkoordinasi dengan baik
3 Bila terjadi pemindahan pasien dari instalasi 1 2 3 4 5
satu ke instalasi yang lain , pasti
menimbulkan masalah terkait dengan
informasi pasien
4 Informasi penting mengenai pelayanan 1 2 3 4 5
pasien sering hilang saat pergantian jaga
(shift)
5 Sering kali tidak menyenangkan bekerja 1 2 3 4 5
dengan staf dari instalasi lain di RS ini
6 Terdapat kerjasama yang baik antara 1 2 3 4 5
instalasi di rs yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan pekerjaan bersama
7 Masalah sering timbul dalam pertukaran 1 2 3 4 5
informasi antar instalasi di RS
8 Tindakan manajemen RS menunjukkan 1 2 3 4 5
bahwa keselamatan pasien merupakan
prioritas utama
9 Manajemen RS kelihatan tertarik pada 1 2 3 4 5
keselamatan pasien hanya sesudahterjadi
KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
10 Instalai-instalasi di RS bekerjasama dengan 1 2 3 4 5
baik untuk memberikan pelayanan yang
terbaik untuk pasien
11 Pergantian shift merupakan masalah bagi 1 2 3 4 5
pasien-pasien di RS ini.
 BAGIAN G
Jumlah Kejadian Yang Dilaporkan
Dalam 12 bulan terakhir jumlah laporan kejadian yang telah anda isi dan kirimkan:

a. Tidak ada laporan Kejadian d. 6-10 laporan kejadian

b. 1-2 laporan kejadian e. 11-20 laporan kejadian
c. 3-5 laporan kejadian f. 21 atau lebih laporan kejadian

BAGIAN H
LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di RS ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun e. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun f. 21 tahun atau lebih
3. Tepatnya, berapa jam dalam jam dalam seminggu anda bekerja di RS ini?
a. Kurang dari 20 jam seminggu d. 60-79 jam seminggu
b. 20-39 jam seminggu e. 80-99 jam seminggu
c. 40-59 jam seminggu f. 100 jam atau lebih seminggu
4. Apa posisi/jabatan anda di RS ini?
a. Dokter g. Administrasi/ maajemen
b. Perawat h. Analis laboratorium
c. Bidan i. Sanitarian
d. Apoteker j. Satpam
e. Asisten apoteker k. Sopir ambulan
f. Ahli gizi l. Lain-lain:…..

5. Dalam posisi/jabatan anda, apakah anda berhubungan langsung dengan pasien?

a. Ya
b. Tidak

6. Berapa lama anda bekerja sesuai profesi saat ini?

 a. Kurang dari 1 tahun d. 11-15 tahun
b. 1-5 tahun g. 16-20 tahun
c. 6-10 tahun h. 21 tahun lebih

Bagian I

Komentar Anda

Tulis komentar anda mengenai keselamatan pasien, insiden, atau pelaporan insiden di RS anda :

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....