SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURATIKA
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta 21 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rawa Lele RT. 04/07 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres
Jakarta Barat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama : AHMAD FADILLAH

Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 20 Januari 1970
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Batu Ceper RT. 001/04 Kel. Batu Ceper Kec. Batu Ceper
Kota Tangerang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Kami Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami kepada Bpk. Ahmad
Fadilah (Pihak Kedua), tanpa ada paksaan, dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Dan
saya ikhlas menyerahkan anak saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jakarta, ………………………2014
Pihak Pertama Pihak Kedua

( NURATIKA ) ( AHMAD FADILLAH )

SAKSI I SAKSI II
KAKAK KANDUNG

( …………………………..) ( …………………………..)