LAPORAN PENDAHULUAN

”ULKUS DIABETIK”
DI RSI KUDUS

Disusun Oleh :
Nama : Mustofa Kamal, S.Kep

NIP : 19770212 199603 1 002

UNEVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

Jl. Ganesha I Purwosari Kudus Telp (0291) 442993 Kudus

Tahun Ajaran 2018/2019

i
 LEMBAR PENGESAHAN

ULKUS DIABETIK
DI RSI KUDUS

Telah disahkan pada :

Hari : .............................................

Tanggal : .............................................

Pembimbing Lahan, Penyusun,

Mustofa Kamal, S.Kep

NIP : 19770212 199603 1 002

ii
 DAFTAR ISI

COVER .................................................................................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................................................... ii
DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iii
A. Pengertian .................................................................................................................................. 1
B. Etiologi ........................................................................................................................................ 2
C. Manifestasi Klinis ...................................................................................................................... 3
D. Patofisiologi ................................................................................................................................ 4
F. Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................................... 7
G. Penatalaksanaan ........................................................................................................................ 7
H. Pengkajian .................................................................................................................................. 7
I. Diagnosa Keperawatan ........................................................................................................... 10
J. Intervensi Keperawatan .......................................................................................................... 10
References ............................................................................................................................................. 12

iii
iv
 ULKUS DIABETIK
A. Pengertian

Diabetes mellitus adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik, ditandai

oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja
insulin atau keduanya (Waspadji dalam Setiati, 2014). Hiperglikemi kronik
dikaitkan dengan komplikasi mikrovaskuler jangka panjang yang relatif spesifik
yang mempengaruhi mata, ginjal, dan syaraf maupun peningkatan kardiovaskuler.
Komplikasi mikrovaskuler yang sering terjadi pada penderita diabetes salah
satunya adalah ulkus diabetik, tak jarang persepsi mereka mengatakan bahwa
ulkus diabetik akan berakhir dengan amputasi (Cristia, 2015).

Penyakit DM dibagi atas 2 tipe, yakni tipe dapat menyebabkan perubahan

patofisiologi pada berbagai sistem organ seperti mata, ginjal, ekstermitas bawah.
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang penyakit DM adalah
ulkus diabetik. Ulkus diabetik itu sendiri merupakan komplikasi kronik dari
diabetes mellitus (Asep, 2012 dalam Arwani, 2014). Ada tiga faktor yang
menunjang timbulnya ulkus diabetik yaitu gangguan persyarafan (neuropati),
infeksi, dan gangguan aliran darah.

Ulkus diabetik merupakan salah satu bentuk dari komplikasi kronik penyakit
diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai
adanya kematian jaringan setempat (Frykberb, 2002). Ulkus diabetik merupakan
luka terbuka pada permukaan kulit akibat adanya penyumbatan pada pembuluh
darah di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar gula darah yang tinggi sehingga
klien sering tidak merasakan adanya luka, luka terbuka dapat berkembang menjadi
infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob (Waspadji, 2009). Ulkus
kaki pada klien diabetes mellitus yang telah berlanjut menjadi pembusukan
memiliki kemungkinan besar untuk diamputasi (situmorang, 2009).

Ulkus diabetik adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus
berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat. Ulkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan
kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi vaskuler
insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering

1
 tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob
maupun anaerob (Windharto, 2007).

Ulkus pada ekstremitas bawah, terutama kaki merupakan komplikasi umum

pada pasien-pasien dengan diabetes mellitus. Kaki penderita / pasien dengan
diabetes sangat rentan terhadap kelainan pembuluh darah dan syaraf. Tanda dan
gejalanya biasanya berupa kombinasi kelainan dan / atau pembuluh darah,
kemudian diikuti dengan oleh infeksi. Keterlambatan penyembuhan luka bisa
menimbulkan kerentanan terjadinya infeksi. Infeksi inilah yang dapat memperburuk
keadaan dan menimbulkan ganggren, seringkali bisa mengakibatkan kematian
ataupun resiko tinggi untuk dilakukan amputasi (Maryunani, 2013). Hal-hal
tersebut inilah yang menyebabkan masalah keperawatan, antara lain kerusakan
pada integritas kulit, resiko infeksi, dan gangguan konsep diri.

B. Etiologi

Menurut Suriadi (2007) dalam Purbianto (2007); Robert (2000) penyebab dari
luka diabetes antara lain:

a. Diabetik neuropati
Diabetik neuropati merupakan salah satu manifestasi dari diabetes mellitus
yang dapat menyebabkan terjadinya luka diabetes. Pada kondisi ini sistem
saraf yang terlibat adalah saraf sensori, motorik dan otonom. Neuropati perifer
pada penyakit diabetes meliitus dapat menimbulkan kerusakan pada serabut
motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat menimbulkan
kelemahan otot, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motorik dapat
menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes,
kontraktur tendon achilles) dan bersama dengan adanya neuropati
memudahkan terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi
akibat rusakanya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri
sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang
terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan
terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris
dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot (Cahyono, 2007).

2
 b. Pheripheral vascular diseases
Pada pheripheral vascular disease ini terjadi karena adanya arteriosklerosis
dan ateoklerosis. Pada arteriosklerosis terjadi penurunan elastisitas dinding
arteri sedangkan pada aterosklerosis terjadi akumulasi “plaques” pada dinding
arteri berupa; kolesterol, lemak, sel-sel otot halus, monosit, pagosit dan
kalsium. Faktor yang mengkontribusi antara lain perokok, diabetes,
hyperlipidemia dan hipertensi.
c. Trauma
Penurunan sensasi nyeri pada kaki dapat menyebabkan tidak disadarinya
trauma akibat pemakaian alas kaki. Trauma yang kecil atau trauma yang
berulang, seperti pemakaian sepatu yang sempit menyebabkan tekanan yang
berkepanjangan dapat menyebabkan ulserasi pada kaki
d. Infeksi
Infeksi adalah keluhan yang sering terjadi pada pasien diabetes mellitus,
infeksi biasanya terdiri dari polimikroba. Hiperglikemia merusak respon
immunologi, hal ini menyebabkan leukosit gagal melawan patogen yang
masuk, selain itu iskemia menyebabkan penurunan suplai darah yang
menyebabkan antibiotik juga efektif sampai pada luka.

C. Manifestasi Klinis

Ulkus diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun

nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati
menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli membrikan
gejala klinis 5 P yaitu :

a. Pain (nyeri)
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan)
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh)

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine
:

3
 a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan)
b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat
d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus) (Brunner &
Suddart, 2002).

D. Patofisiologi

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes

mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang
sering disebut trias yaitu : Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. Pada penderita DM
apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu
neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan
sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan
kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat
berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat
terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena

kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini
disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga
sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi
pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku
menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang
biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai (Price, 2007).

Aterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan

menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah.
Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena
berkurangnya suplai darah, sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman,
dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan
berkembang menjadi ulkus diabetika.

Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan

penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama
kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi berkurang kemudian

4
timbul ulkus diabetika. Pada penderita DM yang tidak terkendali akan menyebabkan
penebalan tunika intima (hiperplasia membram basalis arteri) pada pembuluh darah
besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran albumin keluar kapiler
sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang
mengakibatkan ulkus diabetika.

Eritrosit pada penderita DM yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C

yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh
eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi jaringan
dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul
ulkus diabetika (Windharto, 2007).

Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit

menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi
lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh
darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL,

trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan
akanmenyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang
akan merangsang terjadinya aterosklerosis (Barbara, 2001).

Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi

penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (high-density-
lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain
yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis.
Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga
kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis
jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.
aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium
perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum Patogenesis ulkus diabetika
pada penderita (Soeparman, 2000).

5
 E. Pathflow

Proses menu/kemunduran Life style yang jelek (junk

food,minim olahraga, konsumsi alkohol, dll)

Fungsi pengecap ↓ Fungsi pankreas ↓

Konsumsi gula >> ↓ kualitas dan kuantitas insulin

HIPERGLIKEMIA (DM)

Glukosa intra sel ↓ Komplikasi vaskuler Glycosuria

Glukoneogenesis ↑ Proses pembentukan osmotik

ATP/energi terganggu diuresis

Cadangan lemak Basa keton ↑ Mikrovaskuler Makrovaskuler

& protein <<

BB ↓ PK: KAD Retinopati Neuropati

Ketidakseimbangan Nefropati Kekuarangan

Nutrisi: kurang dari volume cairan
Kebutuhan tubuh Kelelahan/
Keletihan Risiko parestesia (kesemutan)
cedera semibilitas nyeri
suhu menurun
PK: GGK

Risiko infeksi

Nyeri Ulkus Ekstremitas

Tidak dirawat/kurang perawatan

Kurang vaskularisasi

Gangren

Kerusakan integritas kulit

6
F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laborat GDS

G. Penatalaksanaan
a. Strategi Pencegahan
Fokus pada penanganan ulkus diabetikum adalah pencegahan terjadinya
luka. Strategi yang dapat dilakukan meliputi edukasi kepada pasien, perawtan
kulit, kuku dan kaki serta pengunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada
penderita dengan resiko rendah boleh menggunakan sepatu hanya saja sepatu yang
digunakan jangan sampai sempit atau sesak. Perawatan kuku yang dianjurkan
pada penderita Resiko tinggi adalah kuku harus dipotong secara tranversal untuk
mencegah kuku yang tumbuh kedalam dan merusak jaringan sekitar.
b. Penanganan Ulkus Diabetikum
Penangan ulkus diabetikum dapat dilakukan dalam berbagai tingkatan:
1) Tingkat 0
Penanganan pada tingkat ini meliputi edukasi kepada pasien tentang
bahaya dari ulkus dan cara pencegahan.
2) Tingkat I
Memerlukan debrimen jaringan nekrotik atau jaringan yang
infeksius.
3) Tingkat II
Memerlukan debrimen antibiotic yang sesuai dengan hasil kultur,
perawatan luka dan pengurangan beban yang lebih berarti.
4) Tingkat III
Memerlukan debrimen yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian,
imobilisasi yang lebih ketat dan pemberian antibiotik parenteral yang
sesuai dengan kultur.
5) Tingkat IV
Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagaian atau
seluruh kaki (Windhart, 2007)

H. Pengkajian
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan
status kesehatan dan pola pertahanan penderita, mengidentifikasikan,

7
 kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
b. Anamnese
1) Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit
dan diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun,
adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
4) Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.
Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
5) Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota
keluarga yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
6) Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan
dan tanda – tanda vital.
2) Kepala dan leher

8
 Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata
keruh.
3) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4) Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
5) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
8) Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl
dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
2) Urine

9
 Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

I. Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA (2012) diagnosa keperawatan yang muncul untuk penderita

ulkus diabetes adalah:
a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
e. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme
pengaturan.
f. Risiko cidera berhubungan dengan retinopati.
g. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit.

J. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan a. Laksanakan perawatan luka
integritas kulit keperawatan selama 3×24 sesuai dengan perskripsi medik.
berhubungan jam, integritas jaringan
dengan adanya klien membaik, dengan b. Oleskan preparat antibiotik
gangren pada kriteria hasil: topikal dan memasng balutan sesuai
ekstrimitas. ketentuan medik.
a. Jaringan secara
umum tampak utuh dan c. Berikan dukungan nutrisi
bebas dari tanda-tanda yang memadai.
infeksi dan, tekanan dan
trauma. d. Kaji luka/ulkus dan laporkan
tanda kesembuhan yang buruk.
b. Luka yang terbuka
berwarna merah muda

10
 memperlihatkan
repitelisasi dan bebas dari
infeksi.
c. Luka yang baru
sembuh teraba lunak dan
licin.- Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan
dengan agen selama 3x24jam nyeri
cidera biologi. klien berkurang, dengan
kriteria hasil:
a. Mengontrol nyeri.
b. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang skala 1-3.
c. Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri).
d. Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
e. Mengkaji
karakteristik nyeri : lokasi,
durasi, intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala nyeri (0-10).
f. Mempertahankan im-
mobilisasi (back slab).
11
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan ontro
presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Kontrol ontro lingkungan
yang mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
5. Kurangi ontro presipitasi
nyeri.
6. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis).
7. Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter
 bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.

11. Monitor penerimaan klien

tentang manajemen nyeri.

References

Chang, Esther. 2010. Patofisiologi Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta : EGC

McMurray, J.J.V Aamopoulus, S., Anker, S.D., Auricchio, A., Bohm, M. And Dickstein, K.
et al. 2012. ESC Guidlines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.
Europian Heart Journal

Saferi, W. Andra., Mariza P, Yessie. 2013. KMB 2 : Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha Medika

Darliana, D. (2017). Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Mellitus.

Jurnal PSIK-FK Unsyiah, II, 132-136.

Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) : Sixth Edition.

Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International Nursing

Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Measurement of Health

Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

12